高位肛瘺
【摘要】 本文就高位肛瘺手術(shù)治療過(guò)程中的有關(guān)問(wèn)題,如內(nèi)口、肛管直腸環(huán)的認(rèn)識(shí),切口的位置及多少,掛線和非掛線操作及手術(shù)治愈和失敗復(fù)發(fā)等,結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了初步探討,為本病的手術(shù)診治提供了一些思路及經(jīng)驗(yàn)借鑒。高位肛瘺是肛腸疾病中須要進(jìn)行手術(shù)治療的疾病,尤其是復(fù)雜性的肛瘺,手術(shù)時(shí)的切口設(shè)計(jì)選擇與疾病的愈合之間有著至關(guān)重要的關(guān)系。為此,產(chǎn)生了多種手術(shù)方式,總體來(lái)說(shuō)有掛線術(shù)和非掛線術(shù)兩大類(lèi)。下面筆者就臨床當(dāng)中診治高位肛瘺時(shí)的有關(guān)問(wèn)題認(rèn)識(shí)做一探討。1 高位肛瘺的分類(lèi)1975 年全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定了肛瘺的統(tǒng)一分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),以外括約肌深部劃線為標(biāo)志,高位肛瘺是指瘺管管道或創(chuàng)腔超過(guò)肛門(mén)外括約肌深層(即肛管直腸環(huán)平面)的肛瘺,原發(fā)內(nèi)口大多在齒狀線區(qū)后中位,或者是后中位偏左或偏右附近,即截石位6點(diǎn)或其附近區(qū)域。就復(fù)雜程度來(lái)說(shuō),有單純性高位肛瘺和復(fù)雜性高位肛瘺之分。解剖上分類(lèi)有:坐骨直腸窩瘺管、骨盆直腸間隙瘺管、直腸后間隙瘺管、直腸黏膜下瘺管等?？梢灾蹦c一側(cè)單一間隙發(fā)病,也可以?xún)蓚?cè)或多間隙同時(shí)發(fā)病。如果按肛管與括約肌的關(guān)系可將肛瘺分為4類(lèi),即括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺、括約肌外肛瘺。括約肌間肛瘺多為低位肛瘺,其它多為高位肛瘺。經(jīng)括約肌肛瘺為坐骨直腸窩膿腫的后果,少數(shù)瘺管向上穿過(guò)肛提肌到直腸旁結(jié)締組織內(nèi),形成骨盆直腸瘺。括約肌上肛瘺瘺管向上穿過(guò)肛提肌,然后向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。括約肌外肛瘺,最少見(jiàn),為骨盆直腸膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果,瘺管穿過(guò)肛提肌直接與直腸相通。2 掛線術(shù)選擇依據(jù)肛瘺一旦形成,自愈的機(jī)會(huì)極少,瘺管復(fù)雜化后,為患者帶來(lái)許多麻煩。多次反復(fù)發(fā)作之后的復(fù)雜性肛瘺,不但給治療帶來(lái)了困難,而且也影響到肛門(mén)的正常生理功能,甚至可并發(fā)形成直腸陰道瘺、直腸尿道瘺和直腸膀胱瘺等,危及周?chē)K器,且有惡變傾向。所以,及時(shí)的手術(shù)治療是十分必要的,為此選擇合理的手術(shù)方式,設(shè)計(jì)合理的外科手術(shù)切口是值得臨床醫(yī)師探討深思的問(wèn)題。高位肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)是傳統(tǒng)的經(jīng)典術(shù)式,但是,隨著時(shí)代的發(fā)展,逐漸產(chǎn)生了一些非掛線術(shù)式。怎樣判定掛線和非掛線標(biāo)準(zhǔn),各家認(rèn)識(shí)不一。筆者認(rèn)為,骨盆直腸間隙瘺管,盲端距離肛緣6～7cm 以上,或者直腸黏膜上有繼發(fā)性潰口,選擇非掛線術(shù),手術(shù)失敗或瘺管復(fù)發(fā)的幾率非常之高。一些術(shù)者認(rèn)識(shí)不到這點(diǎn),很多情況下是患者更改了就診醫(yī)院及診治醫(yī)生的原因。對(duì)于非骨盆直腸間隙瘺管的單純性高位肛瘺,且直腸黏膜上沒(méi)有繼發(fā)性?xún)?nèi)口的高位瘺管,可以選擇性地應(yīng)用非掛線手術(shù)治療。對(duì)于復(fù)雜性高位肛瘺,尤其是有繼發(fā)性?xún)?nèi)口的,還是選擇掛線術(shù)為好。3 切口的位置及多少單純高位肛瘺不掛線手術(shù)時(shí),可以從齒狀線區(qū)的原發(fā)內(nèi)口向外放射狀的切開(kāi)肛管和肛旁皮膚,切除原發(fā)內(nèi)口。根據(jù)切口之間距離不要過(guò)遠(yuǎn),切口之間皮橋不要過(guò)厚,并且系掛無(wú)張力的輔助引流橡皮條或絲線, 7～14d 拆除。馬蹄鐵型肛瘺一般肛門(mén)一側(cè)掛線,另一側(cè)曠置引流,必要時(shí)兩側(cè)同時(shí)掛線, 肛管直腸環(huán)是齒線以上盆隔以下圍繞肛管直腸的一組肌肉組成肌環(huán),由恥骨直腸肌、外括約肌深部、內(nèi)括約肌和聯(lián)合縱肌纖維組成,在直腸指診時(shí)可清楚捫到,此環(huán)有重要括約功能,手術(shù)時(shí)完全切斷,可致肛門(mén)失禁。高位肛瘺時(shí),由于炎癥刺激,肛直環(huán)可以纖維硬化,故此,硬化的肛直環(huán)可以作為高位肛瘺的診斷依據(jù)一。肛直環(huán)纖維化時(shí),肌環(huán)的彈性下降,肌環(huán)與周?chē)M織粘連, 活動(dòng)度降低,理論上認(rèn)為術(shù)中可以一次性切開(kāi),但實(shí)際中切開(kāi)者甚少,害怕一次性切開(kāi)后肛門(mén)失禁,這也是掛線手術(shù)存在的最主要原因。對(duì)高位肛瘺來(lái)說(shuō),齒線上的肛直環(huán)可認(rèn)為瘺管自齒線至瘺管盲端之間區(qū)域的一個(gè)瘺管側(cè)壁,掛線則把這個(gè)壁刨開(kāi),達(dá)到創(chuàng)腔開(kāi)放徹底引流。如果瘺管位置不太高,直腸內(nèi)的管壁不太可以達(dá)到閉合;距離長(zhǎng)時(shí),不掛線手術(shù),引流很難做到充分,其結(jié)厚,纖維硬化后,根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)可以一次切開(kāi)或部分切開(kāi)。齒線至盲端這一段距離短時(shí),充分?jǐn)U創(chuàng),術(shù)后換藥到位,不掛線操作管道的深淺,決定切口的長(zhǎng)度和寬度,切口過(guò)短則不利于引流,過(guò)寬則愈合時(shí)間長(zhǎng)或遲緩愈合,可以根據(jù)情況在主切口附近再做一放射狀的輔助對(duì)口引流切口,這樣,有利于主切口的愈合。瘺管盲端清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)后也可逢合固定引流管,以備術(shù)后換藥沖洗用。高位復(fù)雜性肛瘺掛線手術(shù)時(shí),可以低位管腔切開(kāi),齒狀線以上高位管腔掛線。即探針從管腔探入至瘺管的盲端,人為插穿直腸壁系掛橡皮筋掛線。自原發(fā)內(nèi)口以下切開(kāi)瘺管管腔。切口位置一般在左后或右后位(截石位5點(diǎn)或7點(diǎn)) 。如果多間隙并存的瘺管,可以做多切口引流,亦即管道對(duì)應(yīng)的體表位置分段做相對(duì)于肛門(mén)的放射狀切口.4 肛瘺內(nèi)口的認(rèn)識(shí)肛瘺有原發(fā)性?xún)?nèi)口、瘺管、支管和繼發(fā)性外口。內(nèi)口即感染源的入口,源于隱窩腺感染學(xué)說(shuō),肛瘺的原發(fā)內(nèi)口一般在齒狀線區(qū),多在肛竇內(nèi)及其附近,后正中線的兩側(cè)多見(jiàn),但也可在直腸下部或肛管的任何部位。術(shù)中可用隱窩鉤內(nèi)口定位法尋找內(nèi)口,大多可以探察明確。X線碘油造影術(shù)對(duì)復(fù)雜性肛瘺, 可明確其分支管道情況,自外口注入30% ～40% 碘油,可見(jiàn)瘺管分布,有繼發(fā)性?xún)?nèi)口時(shí),可見(jiàn)造影液溢入直腸內(nèi)。根據(jù)Good2sall 規(guī)律,高位肛瘺原發(fā)內(nèi)口多在后位或附近。Cirocco (1992) 曾對(duì)一組肛瘺病例進(jìn)行回顧性分析,以檢驗(yàn)Goodsall 規(guī)律預(yù)測(cè)肛瘺走行的準(zhǔn)確性,認(rèn)為該規(guī)律對(duì)預(yù)測(cè)后方外口的肛瘺走行相當(dāng)準(zhǔn)確。肛瘺內(nèi)口的處理在瘺管的治愈中具有舉足輕重的地位。不掛線手術(shù)時(shí)切除內(nèi)口,如果從齒線區(qū)向外切開(kāi),內(nèi)口很難徹底切除,這源于內(nèi)口的解剖學(xué)認(rèn)識(shí)實(shí)質(zhì),即內(nèi)口不是一個(gè)點(diǎn),而是一個(gè)區(qū)域,術(shù)時(shí)切除多大范圍不好界定。很多病例術(shù)者認(rèn)為內(nèi)口在術(shù)中已徹底切除并已愈合,但臨床上肛診時(shí)還可在齒線區(qū)捫及微小的間隙,為此,內(nèi)口切除的徹底性受到質(zhì)疑, 這也是瘺管復(fù)發(fā)的一個(gè)不能忽視的重要因素。掛線術(shù)時(shí),由于橡皮筋對(duì)內(nèi)口或內(nèi)口邊緣一側(cè)的勒割,內(nèi)口達(dá)到相對(duì)徹底的破壞。所以,不掛線手術(shù)時(shí),內(nèi)口的切除應(yīng)擴(kuò)大范圍為好,可向上切除部分相關(guān)區(qū)域。5 肛管直腸環(huán)的認(rèn)識(shí)局是手術(shù)后以不愈合或失敗告終。對(duì)于掛線手術(shù)瘺管愈合后,雖然做到了肛門(mén)正常排便,但肛門(mén)溢液潮濕等情況時(shí)有發(fā)生,這也是臨床醫(yī)師困惑和煩惱的一大問(wèn)題,只能是期望把在手術(shù)時(shí)對(duì)組織的破壞損傷降低到最低位或零。一旦發(fā)生肛門(mén)溢液潮濕等情況,應(yīng)及時(shí)對(duì)癥治療,并及時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行肛門(mén)功能鍛煉和注意肛門(mén)護(hù)理保健。6 手術(shù)治愈及失敗復(fù)發(fā)高位肛瘺手術(shù)有很高的失敗及復(fù)發(fā)幾率,臨床中沒(méi)有一位醫(yī)師敢于對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治愈做百分之百的承諾。由于個(gè)體病人的差異、手術(shù)方式的選擇、術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn),以及手術(shù)當(dāng)中和術(shù)后治療過(guò)程中諸多不確定因素,決定了高位肛瘺治療的難度。不能認(rèn)為手術(shù)操作成功,則瘺管就可達(dá)到治愈,因?yàn)樾g(shù)后換藥和手術(shù)治療同等重要。術(shù)后愈合過(guò)程中創(chuàng)腔能自始至終做到引流通暢,避免粘連假性愈合及死腔形成,這須要醫(yī)者的精心、細(xì)心和恒心,而且,需要醫(yī)者有一洞察一切、把握時(shí)機(jī)之眼,能及時(shí)糾正治療偏差和愈合不利等問(wèn)題。至于病人的精神因素、營(yíng)養(yǎng)狀況和醫(yī)患之間溝通配合在治療中也很重要。中醫(yī)的祛腐生肌、煨膿長(zhǎng)肉換藥治則和藥物對(duì)術(shù)后創(chuàng)口的愈合能起到事半功倍的作用。因此,如果在高位肛瘺治療中認(rèn)真全面做到以上工作,可使手術(shù)治療高位瘺管成功的幾率大大增加。
