心胸血管外科

摘要 目的:總結重癥心臟瓣膜病的外科治療結果,探討提高早期生存率的措施。方法:自2000年6月至2005年7月,對78例重癥心臟瓣膜病患者施行瓣膜替換術。其中單純二尖瓣置換12例, 二尖瓣置換+三尖瓣成形22例，單純主動脈瓣置換8例，二尖瓣+主動脈瓣置換+三尖瓣成形35例,二尖瓣置換+冠狀動脈旁路移植術1例。結果:早期死亡3例,術后并發(fā)低心排血量2例,心室顫動治療無效死亡1例。死亡率7.69%。隨訪53例,平均隨訪2.5年,死亡5例。結論:對重癥心臟瓣膜病患者,注重改善術前心功能,掌握手術時機,盡量保留瓣下組織，選擇合適瓣膜，重視圍手術期處理,可提高手術成功率。Surgical Treatment of Valular Heart DiseaseAbstract Objective:In order to improve the results of valve replacement for the patients with severe valvular been disease.Methods A retrospective study was carried out review experience.Between June 2000 and July 2005,78 patients with severe valvular disease been underwent surgical treatment of valvular replacement.In all of them, Mitral valve replacement was performed in 12 cases ； Mitral valve replacement additional tricuspid annuloplasty was performed in 22 cases ; Aorticvalve replacement was performed in 8 cases ；Both mitral and aortic valve replacement additional tricuspid annuloplasty was performed in 35 cases. Mitral valve replacement additional coron aryartery bypass grafting was performed in one case;Results In all 78 cases,72 cases cured,3 cases failed post-operativce early,2 cases failed because pump failure,one case failed because ventriclure fibrillation..Conclusion：Mitral valve replacement with preservation of valve and the subvalvular structures,correct selection of artificialvalves in both mitral and aortic valve replacement, and enhancing post-operativce treatment can significantly improve the results of valve replacement for the patients with severe valvular heart disease.keywords: surgery severe valvular disease valvular replacement.關鍵詞 外科手術 重癥心臟瓣膜病 瓣膜置換重癥心臟瓣膜病多伴有心功能嚴重衰退,手術難度大,危險性高,術后癥狀改善少,死亡率高。但隨著近年研究的廣泛開展和深入,人們對其病理生理變化有了較充分的了解,心肌保護、手術技巧和圍手術期處理技術進步,此類病人的手術療效和遠期效果有了明顯提高。我院心外科自2000年6月～2005年7月共收治重癥心臟瓣膜病78例,占同期手術病例的13.1%?，F(xiàn)報道如下：1 臨床資料與方法1.1 一般資料 本組男34例,女44例。年齡為16～62歲,平均43±14歲。病程1～26年(平均8.1年)。均為風濕性心臟瓣膜病,主動脈瓣及二尖瓣雙瓣膜病變者41例;二尖瓣病變者29例,主動脈病變者8例。其中二尖瓣閉式擴張術后再換瓣者14例;合并三尖瓣關閉不全者55例。按NYHA分級心功能Ⅲ級22例,Ⅳ級56例,。伴腦梗塞后遺癥4例,中度以上肺功能損害19例,不同程度肝功能損害12例。心胸比率0.67～0.91(平均0.71)。心電圖示:心房纖顫59例,頻發(fā)室性早搏10例,右心室肥大勞損13例,左心室肥大勞損22例,雙心室肥大勞損31例。左心室舒張末徑60～95mm,平均74.5mm。1.2 手術方法 手術方法全組于中度或深度低溫體外循環(huán)下手術,心肌保護由主動脈根部或冠狀動脈口灌注高鉀停搏液加局部冰鹽水降溫。部分病例自冠狀靜脈竇作逆行灌注。阻斷主動脈后，灌注高鉀4:1溫血停搏液以心肌保護,首次劑量為20～30ml/kg,主動脈阻斷間隔30分鐘,復灌高鉀冷血停搏液一次,劑量為首次劑量的1/2,估計在開放主動脈前10分鐘，再次灌注含鉀溫血停搏液一次，劑量為首劑的1/3。術式：二尖瓣置換(MVR)12例, 主動脈瓣(MIR)置換8例，二尖瓣置換+三尖瓣成形(MVR+TVP)22例，二尖瓣+主動脈瓣置換+三尖瓣成形(BVR+TVP)35例,二尖瓣置換+冠狀動脈旁路移植術(MVR+CABG)1例。均使用機械瓣膜。二尖瓣替換術全部采用經右心房-房間隔切口的連續(xù)縫合或間斷縫合,主動脈瓣替換均褥式間斷縫合12～15針;55例合并三尖瓣關閉不全者均采用De’Vega法環(huán)縮術。所有病例體外循環(huán)時間85～280min,平均118min;主動脈阻斷時間52～280min,平均82min;心臟自動復跳59例,電擊復跳19例。復溫開始超濾,根據病人的血容量、膠體滲透壓、紅細胞壓積,選擇超濾的速度和濾出的量,停機后選擇改良超濾。本組病人的濾液為1500～5000ml,平均2500ml。2 結 果本組共死亡6例，術中脫機困難，勉強脫機后術后早期死亡3例,2例死于術后低心排綜合征,1例于術后第8天突發(fā)室顫治療無效死亡,死亡率7.69%,其余72例順利出院。術后隨訪53例，時間為4個月～3年,平均2.5年，死亡5例。心功能恢復至Ⅰ級10例、Ⅱ級24例、Ⅲ級14例。術后心胸比例有不同程度縮小。3 討 論3.1 重癥心臟瓣膜病的診斷標準 重癥心臟瓣膜病判斷標準:重癥心臟瓣膜病判斷標準各家不一,均從不同角度反映重癥的程度。我們參照龍國粹等[1]制定的標準:(1)心臟功能Ⅳ級;(2)心胸比率大于0.70;(3)超聲心動圖示左心室舒張末期內徑大于60mm;(4)中度以上肺功能損害;(5)心電圖示左心室肥厚伴勞損或雙心室肥厚;(6)急癥換瓣;(7)二次手術;(8)雙瓣膜替換術;(9)肝、腎、腦等臟器功能損害。凡符合其中二種者為重癥心臟瓣膜病。3.2 重視術前準備,把握手術時機 風濕性心臟瓣膜病患者,心功能損害的程度是影響預后的主要因素已為大家共識[2]。術前應注重改善心功能,除應用強心利尿、擴張血管藥物外,本組強調心功能Ⅳ級者術前1周給予靜脈滴注極化液(GIK),每天1000ml,可增加心肌糖原儲備,提高心肌對缺氧的耐受性。術前加強呼吸功能鍛煉和改善全身營養(yǎng)狀況,積極糾正貧血和低蛋白血癥,從而減少心原性惡液質患者術后并發(fā)癥、降低死亡率。心功能術前準備以較治療前提高Ⅰ級為最佳。部分心功能極差的重癥患者,經過積極的術前準備仍無改善,應及時手術,不要長期等待,以至喪失手術時機。可給予高壓氧治療,以增加血氧含量,改善全身的缺氧狀態(tài),提高血氧分壓和血氧彌散能力,使有氧代謝旺盛,糖、蛋白質及脂肪代謝順利,ATP產生增加。3.3 心肌保護在重癥瓣膜病中尤為重要,早年我院使用高鉀冷晶停跳液保護心肌,但術后低心排發(fā)生率高;近年我們采用高鉀冷血停跳液保護心肌, 含血高鉀停跳液溫冷溫順序灌注,可使心肌細胞內充分合成高能磷酸鹽用以貯備,并使心肌高能磷酸鹽儲備超過心臟復跳后的能量消耗,減少再灌注損傷。術后低心排發(fā)生率明顯降低,高鉀冷血停跳液保護心肌比高鉀冷晶停跳液保護心肌效果好,可采用。術前巨大心臟,心功能較差的患者,全身組織尤其是心肌組織明顯水腫;體外循環(huán)往往引起毛細血管通透性增加和全身水蓄積,導致多器官功能障礙。所以有計劃有目的地應用超濾,排除體內多余水分,濃縮血液,增加血液攜氧量,減輕臟器組織水腫,有利于術后心腎功能的恢復[2]。3.4 瓣膜的選擇和手術操作3.4.1瓣膜的選擇與匹配 通過長期的臨床應用觀察,作者認為,中國人體重輕,不宜選用過大型號瓣膜。體重在65kg左右者,選擇25～27號二尖瓣即可,以關閉不全為主,左室明顯擴大者,選用27號。主動脈與二尖瓣應相差1～2個型號,一般選擇21～23號。不宜選擇過大型號的人工主動脈瓣,以免影響傳導系統(tǒng),導致嚴重心律紊亂,或冠狀動脈開口受壓致血流障礙,造成心肌缺血、心力衰竭,甚至心搏驟停等嚴重并發(fā)癥。3.4.2 保留瓣下結構(PMVR)的二尖瓣置換術 此手術最早由Lillehei所提出[4],直到上世紀80年代才被眾多實踐證實其價值,因瓣下結構在調節(jié)舒張期左室壁的擴張和收縮期左室壁的張力方面相當重要,而且在束縛二尖瓣瓣環(huán)和乳頭肌方面附著于前瓣的腱索發(fā)揮的作用更大。Okita[5、6]等發(fā)現(xiàn)完全保留瓣下結構的二尖瓣置換術后,早期左室前基底部、前外側和左室長軸等部位顯示良好的室壁收縮運動。此術式尤其對于巨大心臟患者,能降低術后低心排綜合征的發(fā)生率及其病死率。本組病人中我們選擇瓣環(huán)增大、瓣葉腱索、乳頭肌改變尚可無明顯鈣化、融合、攣縮的大左室瓣膜病人行保留后瓣或保留全瓣的二尖瓣置換術,均收到良好的效果。我們體會, MVR二尖瓣裝置保留與否,保留多少,應根據心臟彩超檢查左室腔的大小,二尖瓣病變類型,程度輕重等情況綜合判斷,主要視術中具體情況而定。3.4.3 積極處理三尖瓣病變 對于中度以上三尖瓣關閉不全須同時處理三尖瓣,以改善右心室功能。據報道[7],多數(shù)功能性三尖瓣關閉不全在左心瓣膜病糾正后并不能自行改善,仍有53%的患者存在功能性返流,42%患者持續(xù)存在右心衰竭。采用De’Vega環(huán)縮術作三尖瓣成形,圍術期恢復較好,遠期效果滿意。本組1例二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合病變合并中度三尖瓣關閉不全,因忽視行De’Vega環(huán)縮術而致術后早期出現(xiàn)右心功能不全,應引以為戒。3.5 術后處理 巨大左室由于術前肺、腎等主要器官有不同程度的功能減退和損傷,故術后應密切監(jiān)護,有針對性地積極處理。持續(xù)應用正性肌力藥物及硝普鈉提高心肌收縮力,減輕心臟負荷,保證重要組織器官的血供。術后宜適當延長多巴胺和多巴酚丁胺使用時間,因為嚴重二尖瓣關閉不全的病人左室收縮時血返流進入左房,使左室后負荷降低,故術前超聲檢查EF可在較高的水平,但由于左室肥厚和心肌的退行性變,使左室收縮功能降低。行MVR后,左室后負荷突然增高,大多數(shù)病人EF降低,并可持續(xù)2周左右,故須延長多巴胺和多巴酚丁胺的使用時間,停藥后,繼續(xù)用地高辛。根據血壓、左房壓、中心靜脈壓及尿量來調節(jié)補液量。主要補充膠體液,同時加強利尿脫水治療,消除組織間質水腫。術后呼吸機輔助通氣期間,要加強呼吸道管理,定期吸痰以保證呼吸道通暢。如果術前充分呼吸功能鍛煉及肺呼吸功能改善,術后12～24ｈ即可早期拔除氣管插管。如果術后呼吸功能較差,應輔助呼吸支持24～72ｈ。沈家宜等[8]報道對肺間質水腫引起的低氧血癥,如將吸入氧濃度(FiO2)提高到0.6,PaO2仍未達到10.7KPa(80mmHg),除加強強心利尿外,使用呼氣末正壓通氣(PEEP)效果良好。小左室術后應防止前負荷過度而致左心衰,左心室萎縮者應用正性肌力藥至少1周,出院后強心藥治療至少半年。如因左室萎縮而致心臟破裂者,應予體外循環(huán)下用長條狀滌綸或自身心包補片修補,同時加用組織生物膠救治,已證明左心輔助循環(huán)或主動脈囊內反搏是治療術后低心排有效而可靠的方法。

自發(fā)性氣胸相當于汽車爆胎或輪胎漏氣，多見于瘦長體型的男性青壯年；自發(fā)性氣胸可在劇咳、屏氣或用力后發(fā)生，也可能在毫無征兆情況下發(fā)病。多數(shù)患者突然起病，迅速發(fā)生胸痛及呼吸困難，少數(shù)起病緩慢，自覺癥狀也輕，起病后僅感胸部隱痛，常在數(shù)小時后逐漸發(fā)生呼吸困難，癥狀的輕重和年齡及肺原來的健康狀況有關，如年輕人既往肺功能正常者，可僅表現(xiàn)為輕度呼吸困難，而原有肺氣腫的老年人在降低10%的肺容量時，就能出現(xiàn)顯著的呼吸困難。氣胸的癥狀與起病急緩、氣量多少、臨床類型、肺臟壓縮程度及肺原發(fā)疾病等情況有關，嚴重者會產生呼吸循環(huán)障礙甚至危及生命。氣胸的治療有保守治療和手術治療，保守治療包括胸腔穿刺抽氣法和胸腔閉式引流術，一般年輕人自發(fā)性氣胸經上述方法治療三日無效或者反復發(fā)作2次以上（包括2次），以及肺壓縮超過70%，建議手術治療。手術的方式以胸腔鏡微創(chuàng)治療為主，切除或修補漏氣的肺組織，手術創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復快，術后復發(fā)率低于0.5%。如患者未行手術治療，身上像裝了定時炸彈，隨時可能再次發(fā)作自發(fā)性氣胸，如果不好運，還可能發(fā)生自發(fā)性血氣胸危及生命。建議密切觀察，不宜劇烈運動，乘坐飛機及潛水。手術后半年內也要注意休息。

什么是腹主動脈瘤？腹主動脈管壁由于損傷、破壞和變性，會導致動脈壁彈性喪失。在高壓血流的沖擊下動脈管徑就逐漸向縱向或橫向伸展、擴大、膨出，形成腹主動脈瘤。腹主動脈瘤的病因有哪些？動脈硬化是引起腹主動脈瘤的最主要原因。其他原因為損傷、感染、中層囊性變及梅毒等。腹主動脈瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？大部分腹主動脈瘤患者并無癥狀，在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。體征一般是位于臍周或中上腹有搏動性腫塊。少數(shù)患者有腹脹，提示動脈瘤已壓迫鄰近臟器。突然加劇的疼痛，往往是動脈瘤破裂的先兆或已經發(fā)生破裂。腹主動脈瘤的危害有哪些？腹主動脈瘤破裂是一種極其兇險的外科急癥，可以導致大出血伴休克，死亡率高達50%~80%。腹主動脈瘤體內斑塊或血栓可以脫落造成下肢動脈堵塞，導致肢體壞死。瘤體增大可以壓迫腸管導致腸梗阻，壓迫輸尿管導致腎盂積水，壓迫膽管導致黃疸。如何診斷腹主動脈瘤？腹部無痛性腫塊，加上B超和CT檢查，就可以明確診斷腹主動脈瘤。腹主動脈瘤的破裂概率如何？沒有接受手術治療的腹主動脈瘤，5年的瘤體破裂概率大致如下：瘤體直徑<4cm：15%瘤體直徑<5cm：20%瘤體直徑<6cm：30%瘤體直徑>7cm：90%哪些腹主動脈瘤患者可以采用保守治療？嚴重腦、心、腎功能障礙，不能耐受手術或腔內治療者。嚴重腦、心、腎功能障礙，可以耐受腔內治療，但經濟上無法支付費用者。有晚期腫瘤或其他致命性疾病，預計存活時間不到1年者。除此以外，對于腹主動脈瘤均應積極治療。迄今為止，尚無治療腹主動脈瘤的有效藥物。目前保守治療的主要措施為控制血壓、血糖和降血脂等，但動脈瘤體始終存在，隨時有破裂風險。腹主動脈瘤的開放手術原理是什么？手術在全身氣管插管麻醉下進行。打開患者的腹腔或后腹膜，切除瘤體后，用人工血管替代。創(chuàng)傷大、費用較低。腹主動脈瘤腔內治療原理是什么？應用大腿的小切口（避免剖腹），通過特制的管狀輸送系統(tǒng)將覆膜支架送達腹主動脈瘤部位，釋放后支架膨脹到預訂的直徑，將動脈瘤與血流隔絕，加固已經擴張的薄弱動脈，并提供新的血流通以消除瘤壁上的壓力，防止動脈瘤破裂。創(chuàng)傷小、費用較高。開放手術vs腔內治療，孰優(yōu)孰劣？不能片面決定兩種治療方法的優(yōu)劣。一般來講，腎下腹主動脈瘤或無累及內臟動脈的患者，可以首先考慮腔內治療。累及內臟動脈的腹主動脈瘤，開放手術更適合些。但是，最重要的是需要有經驗的醫(yī)生對病情的仔細分析和判斷，選擇最適合的個體化方案。有效性和安全性是血管外科醫(yī)生需要兼顧的兩方面問題。