胃腸外科

盲腸化膿性炎并穿孔、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、盲腸脂肪垂化膿性炎臨床少見，均可表現(xiàn)為右下腹固定壓痛和不同程度程度的反跳痛，白細(xì)胞及中性白細(xì)胞分類升高，臨床上很容易誤診為急性闌尾炎。我院2005年1月至2012年2月共收治經(jīng)病理證實(shí)（卵巢靜脈自發(fā)性出血無標(biāo)本除外）的上述病理10例，現(xiàn)回顧性總結(jié)分析如下。1 臨床資料1. 1 一般資料 本組10例，其中男性3例，女性7例，年齡23-67歲，平均36. 3歲；盲腸化膿性炎并穿孔4例、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)3例、盲腸脂肪垂化膿性炎3例。所有病例都有不同程度右下腹固定壓痛和反跳痛，白細(xì)胞及中性白細(xì)胞分類升高。全部患者均誤診為急性闌尾炎而急診手術(shù)。1. 2 治療方法 1例盲腸化膿性炎并穿孔、3例大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、1例盲腸脂肪垂化膿性炎均為腹腔鏡闌尾切除術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，闌尾正常，分別在腹腔鏡下行回盲部切除術(shù)、壞死脂肪垂切除術(shù)和壞死大網(wǎng)膜切除術(shù)。其余5例均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾正?；蛏僭S充血，延長切口探查發(fā)現(xiàn)并行回盲部切除、壞死脂肪垂切除術(shù)。2 結(jié) 果10例患者中，術(shù)后發(fā)生切口感染1例，無死亡病例。所有病例隨訪了1年，右下腹炎性肉芽腫1例，其余患者飲食、大便、生活工作情況良好。3 討 論急性闌尾炎是普外科常見的急腹癥，其診斷相對(duì)簡單，術(shù)前檢查一般僅限于血常規(guī)、腹部B超等，患者一經(jīng)門診或急診醫(yī)生診斷為“急性闌尾炎”收入院， 住院醫(yī)生則先入為主， 只做簡單的病史詢問和體格檢查（1），再加以轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹固定壓痛及不同程度的反跳痛和白細(xì)胞升高是診斷急性闌尾炎的金標(biāo)準(zhǔn)的慣性思維，臨床上還是有一定比例的誤診率（2）。但大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道均為右下腹其他常見病如：盆腔炎及附件炎，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，回盲部腫瘤，胃十二指腸潰瘍穿孔，輸尿管結(jié)石等（2,3）。少見有盲腸化膿性炎并穿孔、盲腸脂肪垂化膿性炎、大網(wǎng)膜梗死的文獻(xiàn)報(bào)道。盲腸炎最早被發(fā)現(xiàn)在白血病患者化療期間白細(xì)胞低下的病例中，后在惡性腫瘤和免疫功能低下及風(fēng)濕病等患者中也發(fā)現(xiàn)本?。?,5）。確切病因機(jī)理未明，一般認(rèn)為男女發(fā)病率無明顯差別。典型臨床表現(xiàn)為：右下腹痛和發(fā)熱，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉(可呈血樣便) 。體檢多有明顯的右下腹壓痛、反跳痛等。因癥狀體征酷似急性闌尾炎,常被誤診為急性闌尾炎而手術(shù)。術(shù)中所見多為盲腸水腫或腫塊，重者可有壞死穿孔、膿腫形成等，病變廣還可累及回腸，闌尾多無異常，術(shù)中也易誤診為腫瘤、克羅恩病和憩室炎等。本病曾有粒細(xì)胞減少性腸炎、壞死性腸炎和回盲腸綜合征等多種命名。由于本病大多數(shù)是在闌尾炎手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中多誤診為腫瘤、克羅恩病等，所以治療都是外科手術(shù)。目前文獻(xiàn)報(bào)道外科治療方法為手術(shù)治療主要方法為：右半結(jié)腸切除術(shù)、末端回腸造口術(shù)（4,6）。本文4例患者病變均局限于盲腸，術(shù)中均診斷為盲腸憩室炎并穿孔，無一例考慮為盲腸炎，所以全部行回盲部切除術(shù)，術(shù)后除一例患者（瘢痕體質(zhì)）出現(xiàn)右下腹炎性肉芽腫外無其他并發(fā)癥，提示回盲部切除也是方法之一。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是一種罕見的外科急腹癥（7） ，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是指沒有明顯的病理因素存在而發(fā)生的扭轉(zhuǎn)，可能原因?yàn)榇缶W(wǎng)膜解剖變異，如大網(wǎng)膜肥厚蒂長、舌狀突出、分叉網(wǎng)膜等，繼發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)常因大網(wǎng)膜腫瘤或囊腫、腹腔炎性病灶、腹腔黏連、疝囊黏連等所致，術(shù)中一般可找到病灶。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)發(fā)病率低，既無特異性臨床表現(xiàn)及腹部體征，又無特異性醫(yī)技檢查方法和影像學(xué)特征，術(shù)前確診率低，極易誤診。由于右側(cè)大網(wǎng)膜較長，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，發(fā)病早期大網(wǎng)膜根部受牽拉，血管絞窄，植物神經(jīng)受到刺激，表現(xiàn)為臍周或劍突下不定性疼痛，后期由于扭轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端大網(wǎng)膜淤血壞死，刺激大網(wǎng)膜所在局部腹壁引起疼痛，形成典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。故絕大多數(shù)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)誤診為急性闌尾炎（8）。我們?cè)鴪?bào)道大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)4例（9），其中3例誤診誤急性闌尾炎，行腹腔鏡下大網(wǎng)膜切除術(shù)，術(shù)后３-５d治愈出院，術(shù)后隨訪半年無特殊不適。脂肪垂化膿性炎臨床更為罕見，目前未見有其自然病程的文獻(xiàn)，但推測其機(jī)理不外乎機(jī)械性扭轉(zhuǎn)、靜脈栓塞和血行感染可能。

化療是利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞的生長繁殖的一種治療方式，它是一種全身性治療手段，對(duì)原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶和亞臨床轉(zhuǎn)移灶均有治療作用，但是化療治療腫瘤在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也將正常細(xì)胞和免疫細(xì)胞一同殺滅，引起患者各種不適，即化療副作用。常見的副作用有以下幾點(diǎn)。1.身體衰弱：患者可出現(xiàn)周身疲乏無力、精神萎靡、出虛汗、嗜睡等。2.免疫功能下降：化療藥物可損害患者的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫功能缺陷或下降。免疫功能指標(biāo)如T細(xì)胞亞群，NK細(xì)胞活性等在化療后均可不同程度地較化療前下降。大部分抗腫瘤化療藥物有免疫抑制作用3.骨髓抑制：大多數(shù)化療藥物均可引起骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板下降，甚者紅細(xì)胞、血色素下降等。4.胃腸道反應(yīng)：食欲下降、飲食量減少、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉或便秘等。大部分化療藥物通過刺激胃腸道粘膜引發(fā)上述癥狀。5.炎癥反應(yīng)：發(fā)熱、頭暈、頭痛、口干、口舌生瘡等。6.心臟毒性：部分化療藥物可產(chǎn)生心臟毒性，損害心肌細(xì)胞，患者出現(xiàn)心慌、心悸、胸悶、心前區(qū)不適、氣短等癥狀，甚至出現(xiàn)心力衰竭。心電圖檢查可出現(xiàn)T波改變或S－T段改變等。7.腎臟毒性：有些化療藥大劑量可引起腎功能損害出現(xiàn)肌酐清除率下降等。8.肺纖維化：環(huán)磷酰胺、長春新堿、博萊霉素等可引起肺纖維化，拍胸片可見肺紋理增粗或呈條索狀改變，對(duì)既往肺功能差的患者來說更為危險(xiǎn)，甚者可危及生命。9.靜脈炎：絕大多數(shù)化療藥物的給藥途徑是靜脈滴注，可引起不同程度的靜脈炎，病變的血管顏色變成暗紅色或暗黃色，局部疼痛，觸之呈條索狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致栓塞性靜脈炎，發(fā)生血流受阻。10.神經(jīng)系統(tǒng)毒性：主要是指化療藥物對(duì)周圍末梢神經(jīng)產(chǎn)生損害作用，患者可出現(xiàn)肢端麻木，肢端感覺遲鈍等。11.肝臟毒性：幾乎所有的化療藥物均可引起肝功能損害，輕者可出現(xiàn)肝功能異常，患者可出現(xiàn)肝區(qū)不適。甚者可導(dǎo)致中毒性肝炎。如何減輕化療的副作用由于化療的副作用必然存在，所以化療患者化療前必須常規(guī)檢查血常規(guī)、血生化、肝腎功能、胸片等檢查，化療結(jié)束及期間也常應(yīng)檢查血常規(guī)、血生化、肝腎功能，曾經(jīng)有過上述檢查異常的患者尤其必要。治療上常規(guī)給予減輕或逆轉(zhuǎn)上述副作用的藥物如止吐藥物、增強(qiáng)免疫力藥物等，嚴(yán)重者減量、更改化療方案或停止化療。胃腸腫瘤化療常見副作用的處理方法如下。1，注意飲食，鼓勵(lì)患者多食高營養(yǎng)、易消化飲食，少量多餐，禁油膩及刺激性食物，腹瀉時(shí)注意補(bǔ)充水分。進(jìn)食少者可通過靜脈補(bǔ)營養(yǎng)。若有口腔潰瘍，應(yīng)每日雙氧水清洗去口腔潰瘍處膿液，再用生理鹽水含漱，維斯克水劑（復(fù)合維生素B溶液）外噴潰瘍處，愈合良好。化療期間囑患者用濃鹽水、朵貝氏液含漱，一日多次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。及時(shí)給予止吐、止瀉等對(duì)癥治療，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。2，患者不可用冷水漱口和進(jìn)冷食，防止誘發(fā)咽喉痙攣或加重神經(jīng)毒性，可服用維生素B1、B6和人參皂苷rh2等。3，多吃苦瓜、綠豆芽、茶、香菇、木耳、猴頭蘑等菌類食品，多吃富含維生素的水果，如獼猴桃、蜜桃、蘋果、葡萄等，多喝綠茶、烏龍茶、蜂蜜水?？梢杂行p少化療的副作用引起的肝損傷。

近來，看到網(wǎng)上很多朋友咨詢甲溝炎的治療。我先就甲溝炎的一般知識(shí)介紹如下。 一、甲溝炎（paronychia）是一種累及甲周圍皮膚皺襞的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為急性或慢性化膿性、觸痛性和疼痛性甲周組織腫脹，由甲皺襞膿腫引起。當(dāng)感染變成慢性時(shí)，甲基底部出現(xiàn)橫嵴，并隨著復(fù)發(fā)出現(xiàn)新嵴。手指受累較腳趾更常見。主要易感因素為損傷導(dǎo)致甲上皮與甲板分離，化膿性球菌或酵母菌可繼發(fā)性侵入潮濕的甲溝和甲皺襞。常見致病細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、假單胞菌、變形桿菌或厭氧菌；最常見的致病酵母菌為白念珠菌。二、治療：急性甲溝炎應(yīng)盡快采取有效治療，防止出現(xiàn)甲床損傷?？蛇x擇抗菌譜能覆蓋需氧菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物治療，如阿莫西林/克拉維酸，若48小時(shí)癥狀未見改善，應(yīng)采取外科治療。慢性甲溝炎根據(jù)需要給予抗真菌藥物（首選唑類藥物）或抗菌藥物治療，治療需持續(xù)至炎癥消退、甲小皮重建并粘附在甲板上，常需3個(gè)月以上。對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)急性加重的患者，可采取皮損內(nèi)或系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合系統(tǒng)抗菌藥物治療1周。急性甲溝炎當(dāng)感染淺表且局限時(shí)，可進(jìn)行切開引流。若感染深在，在局麻下，將甲板近端1/3掀起并在近端甲皺襞下放置引流條引流分泌物。由嵌甲繼發(fā)的慢性甲溝炎只需將甲板拔除即可。外用唑類抗真菌藥物或外用克拉霉素溶液，合并抗炎治療，如外用中效或強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素類藥膏。對(duì)于常規(guī)治療失敗者，可采取外科治療或低劑量淺表放射治療。三、預(yù)防：防止鞋過小和勤剪指趾甲是防止甲溝炎的根本方法。剪甲時(shí)尤其要注意甲溝的修剪，防止指趾甲嵌頓。當(dāng)甲溝旁有疼痛感時(shí)就更要注意病咨詢醫(yī)生。