放化療的止吐治療指南
惡性腫瘤放化療的止吐治療----------------------------2011NCCN止吐臨床實踐指南解讀化療和放療都是治療惡性腫瘤的主要手段，而惡心、嘔吐則是最常見的化、放療不良反應之一。急性劇烈的惡心、嘔吐可能導致患者脫水、電解質紊亂、營養(yǎng)不良，嚴重者可能因消化道黏膜損傷而發(fā)生出血、感染甚至死亡。因此，如何防治化、放療誘發(fā)的惡心、嘔吐已是臨床腫瘤科醫(yī)生面臨的重要課題之一?；熣T導的惡心和嘔吐CINV的分類 預期性CINV預期性化療誘導的惡心和嘔吐（CINV）是指既往化療時出現(xiàn)過難以控制的CINV患者在下1個周期化療開始前即發(fā)生的惡心、嘔吐，見于18%~57%接受過化療的患者，惡心較嘔吐更常見，年輕患者更多見。 精神心理因素是導致預期性CINV的主要原因，與既往CINV控制不良有關，一旦發(fā)生，現(xiàn)有止吐藥物治療基本無效，可采取鎮(zhèn)靜、行為調節(jié)、系統(tǒng)脫敏等手段治療。 急性CINV急性CINV通常發(fā)生在使用化療藥物后24小時（h）內，5~6h達到高峰，可能持續(xù)18h以上，之后嘔吐停止或轉為慢性嘔吐。此類CINV的程度最為嚴重，與化療藥物導致的腸嗜鉻細胞釋放5-羥色胺（5-HT）有關。5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合糖皮質激素是常用治療方案。急性癥狀若不能被及時有效控制，則會增加延遲CINV的發(fā)生風險。 延遲性CINV延遲性CINV一般發(fā)生于化療后24~48h，有時可持續(xù)1周。約40%~50%的化療患者會出現(xiàn)。此類反應發(fā)生晚、持續(xù)時間較長、癥狀相對較輕。其發(fā)生機制不明。 爆發(fā)性CINV爆發(fā)性CINV是指盡管已對患者進行了預防性處理，但其仍然發(fā)生了嚴重的惡心、嘔吐，須行挽救性止吐治療。 難治性CINV難治性CINV是指患者在既往預防性和挽救性止吐治療失敗之后再次出現(xiàn)的嘔吐。CINV的發(fā)生機制 目前認為CINV主要通過以下途徑引起：①化療藥物刺激胃腸道，嗜鉻細胞釋放神經(jīng)遞質，神經(jīng)遞質與相應受體結合，由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)傳入嘔吐中樞而導致嘔吐；②化療藥物及其代謝產物直接刺激化學感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ，位于第4腦室底部），進而傳遞至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐；③感覺、精神因素直接刺激大腦皮質通路導致嘔吐，此類多見于預期性CINV。 導致嘔吐的神經(jīng)遞質主要有多巴胺、組胺、5-HT、P物質等；其中多巴胺、5-HT和P物質是與CINV最為相關的3種神經(jīng)遞質，分別與相應的多巴胺受體2、5-HT3受體和NK-1受體結合，刺激CTZ和嘔吐中樞，誘發(fā)嘔吐反應。 CINV的影響因素 影響因素分為藥物和非藥物兩大類。 藥物因素藥物因素與化療藥物致吐作用的強弱、藥物單次劑量、用法及既往化療是否合理有效應用止吐藥物等有關非藥物因素非藥物因素包括年齡、性別、酒精攝入耐受量、妊娠期嘔吐程度和既往化療惡心嘔吐程度等。通常年齡較輕、女性、酒量差、既往妊娠嘔吐反應重、既往CINV控制不良的患者，發(fā)生惡心、嘔吐的風險增大?？刂瓢┌Y患者化療嘔吐的基本原則預防惡心、嘔吐是根本目標。 接受具有中、高度致吐風險藥物化療的患者，在化療結束后，惡心、嘔吐仍可能分別持續(xù)2天和3天，止吐治療須貫穿化療嘔吐風險期始終。 多藥聯(lián)合方案化療誘發(fā)的惡心、嘔吐，其治療方案應基于致吐風險最高的藥物制定。 此外，還須注意癌癥患者的其他潛在致吐因素，包括腸梗阻、前庭功能障礙、腦轉移、電解質紊亂、尿毒癥、使用阿片類麻醉藥物、伴有胃部疾病和精神心理因素等。 預期性嘔吐的防治 在每個周期化療期間，采取最佳止吐治療方案是防止預期性嘔吐的關鍵。行為治療包括放松療法、系統(tǒng)脫敏，催眠、遐想，音樂治療，針灸、針壓等。在藥物治療方面，目前推薦從治療前1晚開始口服阿普唑侖或在治療前1晚和當天早晨口服勞拉西泮。爆發(fā)性CINV的治療 對于爆發(fā)性CINV而言，預防比治療更重要，也更容易。 一般處理原則是聯(lián)合應用不同作用機制的其他有效止吐藥物，包括抗精神病藥物、苯二氮卓類藥物、大麻酚類藥物、多巴胺受體拮抗劑、吩噻嗪類藥物、5-HT3受體拮抗劑和類固醇藥物，各類藥物間并無優(yōu)劣之分。 治療爆發(fā)性CINV強調按時給藥，而非按需給藥。若惡心、嘔吐得到控制，則繼續(xù)以原方案治療，反之則應使用高一級的止吐治療。若患者頻繁嘔吐無法口服藥物，則直腸或靜脈用藥更合適，同時須保證足夠入液量，以防電解質紊亂。 在下1個周期化療前，須重新評估本次化療止吐方案的療效，若療效不佳，則須更換止吐藥物。此外，須注意各種與爆發(fā)性CINV相關的非化療因素，如腦轉移、電解質紊亂、腸道腫瘤浸潤或胃腸道功能異常等。當止吐療效不佳時，推薦以下措施：①既往未使用阿瑞吡坦者可加用該藥；②聯(lián)合其他止吐藥物；③調整5-HT3受體拮抗劑的使用強度或頻率，或換用其他同類藥物；④若患者接受的是姑息性化療，可考慮使用其他療效相似、致吐風險小的化療方案；⑤在以止吐藥物治療同時聯(lián)合使用抗焦慮藥物。放療誘導的惡心和嘔吐防治指南 預防放療誘導的惡心和嘔吐（RINV），關鍵要參考放療部位和是否聯(lián)合化療；放化療聯(lián)合應用時可參考CINV的防治指南。對于接受上腹部或全身放療者，推薦每天口服昂丹司瓊或格拉司瓊，必要時口服地塞米松；其他部位放療不推薦預防用藥。對于出現(xiàn)爆發(fā)性嘔吐者，推薦每天口服昂丹司瓊。處理多日化療嘔吐的治療原則 接受多日化療的患者將面臨急性和延遲性嘔吐雙重風險，致吐性跟化療藥物及其使用順序有關?；熓兹者^后，急性和延遲性嘔吐將會重疊，延遲性嘔吐的治療方案須參考上周期化療嘔吐嚴重程度制定。對于接受中-高度致吐風險化療者，推薦在每天化療前最先使用5-HT3受體拮抗劑，地塞米松每天使用1次；對于接受延遲性嘔吐風險較高的化療者，在化療結束后再使用2~3天地塞米松。若化療方案中已含有糖皮質激素，則不推薦加入地塞米松。帕洛諾司瓊的使用，避免了以往在多日化療中須每日使用第一代5-HT3受體拮抗劑的煩瑣。推薦將阿瑞吡坦用于具有高度致吐或延遲性嘔吐風險的多日化療，可與5-HT3受體拮抗劑、地塞米松聯(lián)合使用。結語 2003年，第2代5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊和第1種NK-1受體拮抗劑阿瑞吡坦的上市，為防治CINV提供了強有力的武器，尤其是使延遲性嘔吐的控制有了新突破。目前，預期性和難治性CINV仍是亟待解決的難題。NCCN以循證醫(yī)學為依據(jù)，每年更新止吐臨床實踐指南，我們通過學習和借鑒，不斷更新知識和理念，結合中國臨床實際，作好CINV的規(guī)范化、個體化治療。
