婦產(chǎn)科

有個病人總要問我，3幾個月前做了宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除，結(jié)果陰超提示仍有子宮內(nèi)膜息肉。她苦惱地問我：為什么這么快就復(fù)發(fā)了？是沒切干凈嗎？接下來怎么治療？ 子宮內(nèi)膜息肉患病率7.8%～34.9%。常見于35歲以上女性，且發(fā)病率隨年齡增長而增高。35歲以下的女性子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率約3％，35歲以上的女性約為23％，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率最高，約為31％，發(fā)病高峰年齡為50歲，70歲以后很少發(fā)生。研究顯示，子宮內(nèi)膜息肉惡變率隨年齡升高呈上升趨勢，絕經(jīng)后惡變率可高達(dá)10％。 術(shù)后復(fù)發(fā)率為6.2%～29%。術(shù)后復(fù)發(fā)時間幾天至幾年不等。幾天至1個月為短期復(fù)發(fā)，術(shù)后幾個月至幾年為晚期復(fù)發(fā)。 研究表明，不孕患者行息肉切除能提高生育能力，妊娠率提高43%～80%，行人工受精者妊娠率從28%提高到63%。 子宮內(nèi)膜息肉的治療 1.藥物治療：LNG-IUS，孕激素，COC。作用有限，可作為宮腔鏡術(shù)后的預(yù)防復(fù)發(fā)的治療手段。 2.手術(shù)方式：刮宮；宮腔鏡下剪除或摘除；宮腔鏡下切除。 宮腔鏡下息肉切除術(shù)因直視下操作避免了正常內(nèi)膜的損傷被認(rèn)為是息肉治療的首選或金標(biāo)準(zhǔn)。 息肉復(fù)發(fā)的原因 有兩種情況。子宮內(nèi)膜息肉切除未達(dá)基底層，息肉切除未「除根」，術(shù)后原位生長，叫息肉復(fù)發(fā)；手術(shù)時該部位尚無息肉，術(shù)后發(fā)現(xiàn)息肉叫息肉新發(fā)。 1.激素替代治療、未生育或少產(chǎn)、絕經(jīng)晚、長期不排卵和伴發(fā)子宮內(nèi)膜增殖癥者息肉復(fù)發(fā)增加。多發(fā)性息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率比單發(fā)性息肉高。 2.息肉切除不徹底。子宮內(nèi)膜包括功能層（致密層、海綿層）、基底層。功能層在每個月經(jīng)周期自然脫落，故僅為一過性存在，決定功能層去留和生長的是基底層。如果息肉的「根」在基底層，就很難切除干凈。 子宮內(nèi)膜息肉的病理學(xué)特征 子宮內(nèi)膜息肉是基底層的局限性增生。 子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜腺體、管壁較厚的血管以及少量致密的纖維結(jié)締組織組成的間質(zhì)構(gòu)成。 病理類型：功能性息肉（源于成熟的子宮內(nèi)膜）、非功能性息肉（源于未成熟的子宮內(nèi)膜）、腺肌瘤型息肉、絕經(jīng)后息肉（又稱萎縮性息肉）。 治療原則 1.對于無生育要求者可徹底切除。 2.對于要求妊娠者適當(dāng)切除，目的是恢復(fù)宮腔形態(tài)。 3.子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率高，要重視后續(xù)治療，口服、陰道用孕激素和曼月樂宮腔放置均可抑制息肉生長。 4.口服孕激素或?qū)m腔放置曼月樂應(yīng)盡早進(jìn)行?？诜屑に?zé)o效者并非曼月樂無效。 5.急于妊娠者放環(huán)后3個月復(fù)查宮腔鏡，無復(fù)發(fā)跡象且輸卵管通暢者，可取環(huán)試孕。 6.有復(fù)發(fā)或/和其他不孕因素者繼續(xù)保留曼月樂。

總有病人問我：“醫(yī)生醫(yī)生，我現(xiàn)在月經(jīng)越來越少了，每次來個2、3天，一次連一包衛(wèi)生巾都用不完，是不是快要絕經(jīng)了啊？” 為了回答她的問題，我經(jīng)常要讓她化驗血化驗B超，然后告訴她這個是子宮性月經(jīng)減少還是卵巢性月經(jīng)減少，當(dāng)然更多的是正?，F(xiàn)象！ 其實，感覺身邊被月經(jīng)變少困擾的女性還是挺多的，很多人認(rèn)為月經(jīng)是女性青春的晴雨表，月經(jīng)變少，就預(yù)示著衰老了。英雄遲暮，美人白頭，似乎是每個人內(nèi)心最大的悲涼。即使從來都不曾是過美人（當(dāng)然，沒有一個女人在內(nèi)心會真的承認(rèn)這一點的，魔鏡魔鏡，誰是這個世界上最漂亮的女人？哈哈，永遠(yuǎn)都是我自己！），可沒有一個女人是不怕變老的！ 什么樣才算月經(jīng)過少？ 關(guān)于正常月經(jīng)的量，我們的教科書上寫的5-80 ml都屬于正常范圍，當(dāng)每次來月經(jīng)時的月經(jīng)總量超過80 ml，可以診斷為月經(jīng)過多。月經(jīng)過少定義為經(jīng)量少于5 ml。月經(jīng)過少屬于一種癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但是月經(jīng)量明顯減少或者只有點滴出血，其在月經(jīng)異常疾病中的發(fā)生率約為8.8%。 說到毫升數(shù)，很多女生可能沒有直觀概念。作為一名有科學(xué)精神的醫(yī)生，我在實習(xí)的時候就對這個問題做了科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒?。我拿一片日用衛(wèi)生巾，往上面倒液體，發(fā)現(xiàn)完全濕透大概是25-30 ml的量。那也就是說如果你每次月經(jīng)能都濕透一片衛(wèi)生巾，就已經(jīng)算正常的。 而一片夜用衛(wèi)生巾可以吸納大概50 ml的量，有些月經(jīng)過多的人會用到媽媽紙尿褲，那一片紙尿褲濕透，就直接可以診斷月經(jīng)過多了。 買化妝品經(jīng)常有贈品為一瓶5 ml的香水小樣，如果你每次來月經(jīng)的總量少于這些，那才能診斷為月經(jīng)過少?？吹竭@里，可能很多女生就放心了！ 這個月經(jīng)量小于5 ml，是指整個月經(jīng)期，也就是3-8天時間的總量是5 ml。雖然我們很多人覺得隨著年齡的增長，月經(jīng)沒有以前多，但是根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)，大部分人還是達(dá)不到月經(jīng)過少的。 為什么月經(jīng)會變少呢？ 其實正常情況下，女性隨著年齡的增大，卵泡儲備數(shù)量減少，卵子質(zhì)量下降，這種情況下，即使還能夠排卵，但卵泡發(fā)育分泌的雌激素水平會有所下降。這將會導(dǎo)致月經(jīng)減少。所以有些敏感的人會覺得好像月經(jīng)來的越來越勤，可量卻越來越少了。這是屬于正常生理性的改變，就好像我們的皮膚會松弛，頭發(fā)會變少，身材會發(fā)胖一樣，都是自然規(guī)律。 雖然還沒脫單，就已經(jīng)脫發(fā)；還沒發(fā)財，卻已經(jīng)發(fā)福，可這就是規(guī)律！天道有輪回，試問蒼天饒過誰？哈哈哈~ 不過，除了生理性的改變，還有一部分人確實是存在病理性的變化。引起月經(jīng)過少的原因，最常見的是子宮內(nèi)膜因素和內(nèi)分泌因素。 子宮內(nèi)膜因素是引起月經(jīng)過少最常見的因素。多發(fā)生于人工流產(chǎn)后，因人工流產(chǎn)會通過手術(shù)器械對宮腔的子宮內(nèi)膜進(jìn)行搔刮，如果在這個過程中損傷到子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜變薄或者纖維化，會導(dǎo)致月經(jīng)過少。假如損傷到子宮內(nèi)膜的基底層，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜無法再生，甚至可能會出現(xiàn)閉經(jīng)或?qū)m腔粘連。 而除了子宮內(nèi)膜損傷，像卵巢儲備功能減退、甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等這些內(nèi)分泌因素，也可能會造成月經(jīng)過少。 另外，腫瘤、結(jié)核、精神壓力大、運動過度、減肥不當(dāng)、肥胖、飲食障礙等引起中樞下丘腦受到抑制，也可導(dǎo)致月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)。 如何改善月經(jīng)過少？ 針對月經(jīng)過少，首先應(yīng)該明確病因，針對病因?qū)ΠY治療。除了可以使用激素類藥物治療，還可以采取中醫(yī)中藥治療。 除此之外，建立良好的生活方式，加強身體鍛煉，保持規(guī)律的睡眠習(xí)慣及心態(tài)平衡;戒煙酒，盡量避免接觸有毒有害物質(zhì)，養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣。有研究指出，女性瑜伽鍛煉可以改善月經(jīng)過少等癥狀。 有人希望月經(jīng)多，覺得月經(jīng)越多，自己越年輕；而有的人卻希望月經(jīng)少點，覺得來月經(jīng)好麻煩，出門旅游總要帶著一個向往自由的大姨媽！ 其實，不管月經(jīng)多，還是月經(jīng)少，重要的是要正常范圍內(nèi)！假如月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量也在正常范圍內(nèi)，各項檢查都沒有異常，那就坦然的接受。

1．長了肌瘤怎么辦呢？是不是都要開刀呀？子宮肌瘤讓人寬慰的地方就是它本質(zhì)上是良性的，惡變的可能性很?。s0.47%），這就是為什么醫(yī)生對沒有癥狀的子宮肌瘤患者敢于采取觀察的主要原因。據(jù)統(tǒng)計，由于一些患者可以沒有任何癥狀，而且以前醫(yī)療水平和人們的健康意識不高，很多子宮肌瘤沒有被發(fā)現(xiàn)，至少20-30%的婦女患有子宮肌瘤。事實上，很多女性的子宮肌瘤都沒有被診斷出來，與瘤共存而不影響健康。對于沒有月經(jīng)過多、疼痛、排尿困難、貧血等癥狀、小的肌瘤（如在體檢中超聲檢查發(fā)現(xiàn)的直徑2-3厘米、或者更小的肌瘤），一般建議觀察，每3-6個月行一次B超或盆腔檢查。女性朋友大可不必為這樣小的肌瘤驚慌失措、輾轉(zhuǎn)反側(cè)，當(dāng)它就是臉上長了個瘊子罷了。2.那什么情況下要開刀？如果出現(xiàn)以下情況，就需要考慮治療了，包括：①單個肌瘤直徑超過5厘米、或子宮總體積超過懷孕子宮2-3個月大小。②盡管肌瘤不大，但由于位置特殊引起癥狀者：例如肌瘤長在子宮下段和子宮頸（宮頸肌瘤），引起尿頻、尿急或者排尿困難者；肌瘤壓迫直腸引起便秘或腹瀉者；長在子宮腔內(nèi)（粘膜下肌瘤）引起月經(jīng)過多，甚至貧血者。③多次流產(chǎn)或者不孕，懷疑為子宮肌瘤為主要原因者。④有提示子宮肌瘤惡變的征兆：絕經(jīng)后先前存在的子宮肌瘤不縮小反而增大；近期內(nèi)子宮肌瘤突然迅速增大；超聲檢查提示肌瘤血運極其豐富等。3.手術(shù)方式有些什么手術(shù)是最主要的治療手段，效果立竿見影！手術(shù)治療的方式分為有三種：完全切除子宮，只切除肌瘤而保留子宮。切除子宮保留宮頸，4、 那么，什么時候切除子宮，什么時候保留呢？早先認(rèn)為，子宮上都長“瘤子”了，當(dāng)然應(yīng)該切除它，保命要緊，還管什么繁衍后代！后來發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤是良性的，對于沒有生育的年輕婦女，切除子宮是殘酷的！英國婦科手術(shù)大師邦尼提出：“為了一打純屬良性的肌瘤而切除婦女的子宮，無疑是一次外科手術(shù)的徹底失敗”，于是開始了子宮肌瘤剔除術(shù)（即只切除肌瘤而保留子宮）。一般教科書上提出：對于35歲以下希望保留生育功能的患者，可以行子宮肌瘤剔除術(shù)。但目前大齡生育者越來越多，35歲的界限似乎太低，我們在臨床中多以40歲為界。但隨著社會的發(fā)展，二胎政策的開放，40歲也不是界限了，很多婦女即使不再考慮生育，也不愿切除子宮，認(rèn)為切除子宮后就不女人了（這種觀點不正確，可參考我的相關(guān)科普短文），經(jīng)常有50歲多了還要求行子宮肌瘤剔除的。所以，我們目前的建議：對于40歲以下的婦女，如果子宮肌瘤不能保守治療而需要手術(shù)，可行子宮肌瘤剔除術(shù)；對于45歲以上的婦女，則最好行子宮切除術(shù)。當(dāng)然，如果強烈要求保留子宮，也可進(jìn)行肌瘤剔除。5.對于行肌瘤剔除術(shù)的婦女，是不是就沒有影響了呢？①剔除后可能復(fù)發(fā)，若干年后可能再次手術(shù)；②如果肌瘤過多或位置特殊，術(shù)中出血很多，有時為了搶救，不得已而改行子宮切除；③對有惡變可能的肌瘤，如果剔除后的病理切片檢查證實為惡性，還需要二次手術(shù)，行子宮切除或更大范圍的切除；④子宮肌瘤剔除與妊娠的問題，比較復(fù)雜，需專文論述，有時間我整理出來后貼出來。6.聽說腹腔鏡下子宮肌瘤微創(chuàng)手術(shù)，是不是都可以做的，什么情況下選擇腹腔鏡？腹腔鏡手術(shù)是一種目前很流行的手術(shù)方法，它是通過在腹部做3~4個小切口（每個切口長約1厘米），借助特殊的攝像系統(tǒng)（相當(dāng)于能夠進(jìn)入腹腔的眼睛）和一套特殊器械（相當(dāng)于能夠通過小孔進(jìn)入腹腔的手指）來完成手術(shù)。它的優(yōu)點是術(shù)后恢復(fù)快，美觀、腹部幾乎不留疤痕，術(shù)后腹腔粘連輕微。通過腹腔鏡來剔除子宮肌瘤是婦科進(jìn)行最多的手術(shù)之一，那么，哪些子宮肌瘤適合腹腔鏡剔除，而哪些又相對不適合呢？當(dāng)然，對于絕頂?shù)母骨荤R高手來說，幾乎沒有什么肌瘤不能通過腹腔鏡來剔除，但這種人畢竟不多！大多數(shù)患者面對的仍是一些普通的（頂多相當(dāng)于專職駕駛員）婦科醫(yī)生，因此，您在和醫(yī)生討論腹腔鏡子宮肌瘤剔除的時候需要考慮以下情況。 (1).肌瘤是一個（單發(fā)肌瘤）還是多個（多發(fā)肌瘤）？相對來說，單發(fā)肌瘤比較適合用腹腔鏡來剔除，而多發(fā)肌瘤，特別是子宮肌瘤很多，而且每個都不小的時候，用腹腔鏡剔除就比較困難。不在于剔除瘤子有多困難，而在于剔除后要通過腹腔鏡縫合子宮表面的傷口比較困難（后述），會導(dǎo)致較多出血，甚至發(fā)生休克。(2)是肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤還是粘膜下肌瘤？打個比方，將子宮比作一間獨立的屋子，如果肌瘤的大部分或全部位于屋的里墻，稱為粘膜下肌瘤；如果肌瘤的大部分位于屋的外墻，則稱為漿膜下肌瘤；如果肌瘤位于墻中間，就成為肌壁間肌瘤。從腹腔鏡的角度，能夠看到的是子宮的外表面。因此，漿膜下肌瘤用腹腔鏡剔除最為容易，其次是一定大小的肌壁間肌瘤（太小了藏在墻中間看不到），小的粘膜下肌瘤通過腹腔鏡剔除就比較困難，當(dāng)然，可以用宮腔鏡來剔除。（3）肌瘤是位于子宮的頂部（但學(xué)名為宮底）、前壁、下段還是后壁？對于位于宮底和前壁（相當(dāng)于屋頂和前面）的肌瘤，腹腔鏡手術(shù)要容易一些。而對于下段和后壁的肌瘤（相當(dāng)于地基和后墻），腹腔鏡剔除沒有困難，但同樣是縫合比較困難。(4)術(shù)后患者是否需要生育？ 如果需要生育，對較大的、或者多發(fā)的子宮肌瘤行腹腔鏡剔除需要權(quán)衡。有兩個原因：首先，腹腔鏡手術(shù)對縫合的技術(shù)要求是最高 的，總體而言，它縫合的牢固性不如開腹。而子宮肌瘤剔除術(shù)后如果妊娠，隨著子宮不斷增大，縫合處就是一個薄弱部位，出現(xiàn)子 宮破裂的危險就更大（我曾遇到過三例行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂，十分危險！）。（5）惡變的可能性大不？如果肌瘤惡變，腹腔鏡粉碎機的使用會使惡性腫瘤從早期升級為晚期。（6）即便是良性子宮肌瘤，也有在其他組織播散性生長的。很多醫(yī)院也報道了腹腔鏡手術(shù)后若干年腹膜上、大網(wǎng)膜上等再長出了肌瘤，因為子宮肌瘤組織活性很好，播散的細(xì)胞可以種植在別的組織上重新生長，像蚯蚓的身體！7.開腹和腹腔鏡誰剔除肌瘤更干凈？不能一概而論，但總體來說，腹腔鏡的一個弱點就是手術(shù)中醫(yī)生缺乏直接觸覺（因為他握著的是半米長的手術(shù)器械一端！）。在開腹手術(shù)中，醫(yī)生可以通過手的觸摸來發(fā)現(xiàn)藏于子宮肌壁間的小肌瘤，而在腹腔鏡手術(shù)中要發(fā)現(xiàn)這種肌瘤就很困難。這也是為什么多發(fā)子宮肌瘤用腹腔鏡剔除相對困難的原因之一。當(dāng)然很多小肌瘤，即使留在體內(nèi)，也是不影響生活的。更何況，多發(fā)子宮肌瘤，即使可見的可觸摸到的剔除干凈了，也很容易很快復(fù)發(fā)！ 所以，只有選擇合適的方式，才能達(dá)到最好的效果。更多信息請關(guān)注：臺州交通之聲FM102.7