神經(jīng)內(nèi)科

原中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科、VIP主任，主任醫(yī)師，教授。北京天壇普華醫(yī)院重癥促醒組組長焦輝。2024年12月16日濰坊中醫(yī)院會診了楊某某，男性，年齡80歲。患者因“頭暈伴雙下肢無力8天”入院于2024-11-29入住東院區(qū)腦病一科病房。入院情況:患者頭暈，伴有雙下肢行走無力，言語清晰，無意識喪失及二便失禁。入院體格查:T:37.9℃BP:140/66mmHg，神志清，言語清晰，高擬會診患者情況級皮質(zhì)功能粗測正常，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙眼各方向運動自如，無眼震。四肢肌力5-，四肢肌張力正常，腱反射(++)，雙側(cè)Babinski征(-)。雙側(cè)軀干、肢體痛溫覺對稱，深淺感覺正常對稱。雙側(cè)指鼻實驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)。治療上給予調(diào)脂、改善循環(huán)、控制血壓、穩(wěn)定心補液及對癥處理;中醫(yī)給予放血療法以泄熱，給予穴位貼敷治療以引血下行，埋針治療健脾化痰，中藥給予方用天麻鉤藤飲加減?；颊甙丛\療計劃于2024-12-12出院。當(dāng)天晚上出現(xiàn)發(fā)熱(38.3℃)、肢體不自主震顫及言語表達能力減退，在家自服布洛芬1片后，體溫?zé)o明顯降低，為求再次診治召回入院。請多學(xué)科會診，協(xié)助診治。給予留置導(dǎo)尿、心電監(jiān)測、持續(xù)低流量吸氧、抗感染、補液營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜等對癥治療?；颊叱霈F(xiàn)持續(xù)昏睡，逐漸呈昏迷狀態(tài)，意識不清，不能言語，肢體活動不利?；颊呷杂蟹磸?fù)高熱，最高體溫38.9℃，熱退難?；颊呷猿手卸然杳裕壳吧w征較平穩(wěn):心率60-70次/分，血壓:140/60mmHg左右，血氧飽和度維持在97-99%。癲癇持續(xù)狀態(tài)，給予鎮(zhèn)靜藥物。12月17日中午趕到濰坊中醫(yī)院，開始看病人，匯報病情，討論病歷。因“頭暈伴最高體溫38.9℃，熱退難?；颊呷猿手卸然杳裕壳吧w征較平穩(wěn):心率60-70次/分，血壓:140/60mmHg左右，血氧飽和度維持在97-99%。癲癇持續(xù)狀態(tài)，給予鎮(zhèn)靜藥物。給予腰穿后患者三天脫離呼吸機。五天轉(zhuǎn)普通病房。但是始終夜間譫語，痰多。臥床不起。病情反反復(fù)復(fù)，時好時壞，咳嗽嚴(yán)重，咳血痰，哮喘，痰鳴，家屬害怕了，怎么治療總是反復(fù)，同意轉(zhuǎn)北京天壇普華。2025年1月2日，我?guī)еo士長李瑛，前往濰坊醫(yī)院，見到患者，哮喘持續(xù)狀態(tài)，痰鳴，語言含糊。回答問題還可以。經(jīng)過檢查，發(fā)現(xiàn)在治療上導(dǎo)致患者譫語的原因。就是繼續(xù)口服利尿劑螺內(nèi)酯片和降脂藥他丁藥片，出現(xiàn)腦供血不足，精神癥狀，夜間譫語，先后我們讓用的氯氮平和卡馬西平片，都無效。這是患者癲癇持續(xù)狀態(tài)。用腰穿治療后意識在第三天內(nèi)清醒。但是還帶著呼吸機。會診時，我們把這兩個利尿劑和氯化鉀藥停用。幫助老人患者獨立坐立床旁排除很多肺底部粘痰六口?；颊叩难醴謮旱?5，心率107次/每分，血壓高160/100毫米水柱。這個年齡用藥需謹(jǐn)慎，用錯?，反復(fù)出現(xiàn)癥狀，好好壞壞。出不了院。還能繼續(xù)下去出現(xiàn)心衰，肺衰，下肢靜脈血栓形成。還有的患者最后進重癥。經(jīng)過我們及時的糾正癥狀用藥。坐立排痰很重要。老人當(dāng)時好轉(zhuǎn)，立竿見影。哮喘沒有了。我們第一次會診后就強調(diào)老年人不能持續(xù)用利尿劑和降脂藥。可以事后又加上了，直到出現(xiàn)肺部感染加重，反復(fù)發(fā)燒不止，譫語，心率加快，氧分壓下降，持續(xù)高流量吸氧狀態(tài)，還是哮喘。血色素下降找不到原因。反復(fù)惡化的疾病始終在折磨的老人。其實就是兩～三味藥，將人體打敗，造成慢性衰竭狀態(tài)，持續(xù)不恢復(fù)。多數(shù)人在當(dāng)?shù)刂尾缓?。今天進京的路上，患者一切正常，血壓正常，心率86～90次/分，氧分壓98，血壓140/90毫米汞柱。這就是我們看得見摸得著的效果。進京很快解決就是停后轉(zhuǎn)危為安。我們走遍天下，就是不聽，繼續(xù)用藥，出現(xiàn)無數(shù)的患者反復(fù)在醫(yī)院的罪魁禍，慢病的持續(xù)不愈，和亂用藥有很大關(guān)系。過去我們五六十年代時候，都是服一種藥物，治療五種病癥，現(xiàn)在我們幾種藥物治療一種病癥，造成久治不愈的局面。讓我們經(jīng)驗型醫(yī)生不寒而栗。怎么說和提醒都無濟于事。只能反復(fù)強調(diào)。看誰能得到我們的幫助和提醒吧。我相信這個80歲老年人，在我們的幫助下，能盡快回家。今天1月4號，拔了鼻飼管，自己吃飯。坐輪椅，可以自己走幾步上核磁共振床檢查。這是我和患者在病房的合影。停了降壓藥，和家。降脂藥，保持血壓低壓在80毫米汞柱以內(nèi)。間斷心電監(jiān)護監(jiān)護。我的護士長微信和我說：“焦輝就是牛啊啊”，我說不牛就不是焦輝。哈哈。真逗。來北京3天后可以看電視了。1月6號夜間譫語基本上沒有了。治療調(diào)整了。夜間睡眠可以三小時2月9日可以在走廊里溜達10分鐘。總共來北京六天時間。快速讓患者康復(fù)。完成坐立站立主動運動。肺部濕化治療。

原中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科、VIP主任，主任醫(yī)師，教授。北京天壇普華醫(yī)院重癥促醒組組長焦輝。2024年12月16日濰坊某醫(yī)院提交給我的會診邀請函，內(nèi)容如下：濰坊市某醫(yī)院院外專家會診邀請函解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院:為使患者得到及時、準(zhǔn)確的診斷及治療，特邀請貴院專家到我院為患者會診，請協(xié)助安排，謝謝。腦昏迷促醒康復(fù)中邀請科室姓名焦輝心、腦科VIP病區(qū)，專業(yè)腦昏迷促醒康復(fù)職稱主任醫(yī)師姓名楊某某性別男年齡80歲患者因“頭暈伴雙下肢無力8天”入院于2024-11-29入住東院區(qū)腦病一科病房。入院情況:患者頭暈，伴有雙下肢行走無力，言語清晰，無意識喪失及二便失禁。入院體格檢查:T:37.9℃BP:140/66mmHg，神志清，言語清晰，高擬會診患者情況級皮質(zhì)功能粗測正常，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙眼各方向運動自如，無眼震。四肢肌力5-，四肢肌張力正常，腱反射(++)，雙側(cè)Babinski征(-)。雙側(cè)軀干、肢體痛溫覺對稱，深淺感覺正常對稱。雙側(cè)指鼻實驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)。診療經(jīng)過:入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷，請相關(guān)科室會診，協(xié)助診療，顱腦CT及顱腦磁共振未見新發(fā)腦梗塞，多發(fā)大腦動脈節(jié)段性狹窄。治療上給予調(diào)脂、改善循環(huán)、控制血壓、穩(wěn)定心補液及對癥處理;中醫(yī)給予放血療法以泄熱，給予穴位貼敷治療以引血下行，埋針治療健脾化痰，中藥給予方用天麻鉤藤飲加減?；颊甙丛\療計劃于2024-12-12出院。當(dāng)天晚上出現(xiàn)發(fā)熱(38.3℃)、肢體不自主震顫及言語表達能力減退，在家自服布洛芬1片后，體溫?zé)o明顯降低，為求再次診治召回入院。入院后復(fù)查胸腹盆CT、顱腦DWI等輔助檢查及實驗室檢查，未見明確新發(fā)腦梗死灶及腸梗阻情況，請多學(xué)科會診，協(xié)助診治。給予留置導(dǎo)尿、心電監(jiān)測、持續(xù)低流量吸氧、抗感染、補液營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜等對癥治療。患者出現(xiàn)持續(xù)昏睡，逐漸呈昏迷狀態(tài)，意識不清，不能言語，肢體活動不利?；颊呷杂蟹磸?fù)高熱，最高體溫38.9℃，熱退難。患者仍呈中度昏迷。目前生命體征較平穩(wěn):心率60-70次/分，血壓:140/60mmHg左右，血氧飽和度維持在97-99%。癲癇持續(xù)狀態(tài)，給予鎮(zhèn)靜藥物。會診理由及目的明確患者的診斷及下一步治療方案。會診時間2024年12月16日某醫(yī)院醫(yī)療部意見同意。12月17日中午趕到濰坊中醫(yī)院，開始看病人，匯報病情，討論病歷。我的建議，患者年齡大，昏迷后腦水腫開始出現(xiàn)，癲癇持續(xù)狀態(tài)，用安宮牛黃丸和鎮(zhèn)靜劑、脫水藥和補鉀，補營養(yǎng)藥物效果不好，解決不了更本問題。需要做頭顱CT片，趕緊定位?？纯茨X疝和環(huán)池存在情況。當(dāng)時瞳孔已經(jīng)縮小，腦干損傷明顯。根據(jù)患者現(xiàn)狀和快速檢查的情況。決定腰穿，減壓治療。14：30麻醉科，神經(jīng)外科等醫(yī)生都到位，開始穿刺。腦壓190毫米水柱。腦脊液清亮透明。放腦脊液20毫升。送檢了各種化驗檢查。完事和和家屬交代病情和會診記錄寫好12條會診建議。.這是腰穿后第三天患者開始有意識，但是還是帶著呼吸機。吸氧。鼻飼飲食。不會講話。12月20日患者清醒。但是還上著呼吸機。12月21日脫呼吸機，27日已經(jīng)到普通病房，鼻導(dǎo)管吸氧。因“頭暈伴最高體溫38.9℃，熱退難。患者仍呈中度昏迷，目前生命體征較平穩(wěn):心率60-70次/分，血壓:140/60mmHg左右，血氧飽和度維持在97-99%。癲癇持續(xù)狀態(tài)，給予鎮(zhèn)靜藥物。給予腰穿后患者三天脫離呼吸機。五天轉(zhuǎn)普通病房。但是始終夜間譫語，痰多。臥床不起。病情反反復(fù)復(fù)，時好時壞，咳嗽嚴(yán)重，咳血痰，哮喘，痰鳴，家屬害怕了，怎么治療總是反復(fù)，同意轉(zhuǎn)北京天壇普華。2025年1月2日，我?guī)еo士長李某，前往濰坊醫(yī)院，見到患者，哮喘持續(xù)狀態(tài)，痰鳴，語言含糊?；卮饐栴}還可以。經(jīng)過檢查，發(fā)現(xiàn)在治療上導(dǎo)致患者譫語的原因。就是繼續(xù)口服利尿劑螺內(nèi)酯片和降脂藥他丁藥片，出現(xiàn)腦供血不足，精神癥狀，夜間譫語，先后我們讓用的氯氮平和卡馬西平片，都無效。來會診時，我們把這兩個藥停用。幫助老人患者獨立坐立床旁，排除很多肺底部粘痰六口。患者的氧分壓低95，心率107次/每分，血壓高160/100毫米水柱。這個年齡用藥需謹(jǐn)慎，用錯了，就是好好壞壞。出不了院。繼續(xù)下去出現(xiàn)心衰，肺衰，下肢靜脈血栓形成。還有的患者最后進重癥。經(jīng)過我們及時的糾正癥狀用藥。坐立排痰很重要。坐立，給了消炎片和平喘藥物。老人當(dāng)時好轉(zhuǎn)。哮喘好轉(zhuǎn)，睡覺沒有譫語。我們第一次會診后就強調(diào)老年人不能持續(xù)用利尿劑和降脂藥。可是事后?？朴旨由狭耍钡匠霈F(xiàn)肺部感染加重，反復(fù)發(fā)燒不止，譫語，心率加快，氧分壓下降，持續(xù)高流量吸氧狀態(tài)，還是哮喘。血色素下降找不到原因。反復(fù)惡化的疾病始終在折磨的老人。其實就是兩～三味藥，將人體打敗，造成慢性衰竭狀態(tài)，持續(xù)不恢復(fù)。多數(shù)患者治療不好的原因所在。今天進京的路上，患者一切正常，血壓正常，心率86～90次/分，氧分壓98，血壓140/90毫米汞柱。這就是我們看得見摸得著的效果。進京很快解決就是停一些不該用的藥，分析病情，主要是譫語和血壓，夜間不睡覺的問題，經(jīng)過調(diào)整藥物患者轉(zhuǎn)危為安。主要是我們強調(diào)停止用藥的一些藥物當(dāng)?shù)貨]有意識到，繼續(xù)用了，出現(xiàn)慢病的持續(xù)不愈。過去我們五六十年代時候，都是服一種藥物，治療五種病癥，現(xiàn)在我們幾種藥物治療一種病癥，造成久治不愈的局面。讓我們經(jīng)驗型醫(yī)生不寒而栗。怎么說和提醒都無濟于事，形成了習(xí)慣用藥。今天1月4號，拔了鼻飼管，氧氣管，自己吃飯。坐輪椅?？梢宰?0多步，沒有精神異常，間斷譫語還有。1月3日可以自己走幾步上核磁共振床檢查。這是我和患者在病房的合影。我的護士長微信和我說：“焦輝就是牛啊啊”，我說不牛就不是焦輝。哈哈。開個玩笑。今天晚上可以看電視了，進步是突飛猛進。1月6號譫語時時間短了，可以睡覺3小時。1月9日譫語沒有了，可以在走廊里鄒10分鐘。溜達。很輕松。不用使勁的扶著了。估計再有十天可以出院了。

原中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科北京天壇普華醫(yī)院重癥促醒組組長主任醫(yī)師，教授。焦輝長沙某某醫(yī)院ICU1床李某病情介紹李某，男，65歲，因“肢體功能障礙1月余”于11月26日入住我院，患者妻子代訴患者于10月1日在青海旅游時突發(fā)肢體活動不利，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診提示腦梗塞，立即轉(zhuǎn)入長沙市第四人民醫(yī)院就診，住院期間出現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭，轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護，于10月4日行ECOM，11月6日撤離ECOM，后續(xù)予經(jīng)氣管切開接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣、纖支鏡肺泡灌洗、血液凈化腎代替治療、營養(yǎng)支持、抗感染及護腦促醒、維持水電解質(zhì)平衡等治療。長沙市第四醫(yī)院:11-11頭+肺CT:1.雙側(cè)額頂葉、左側(cè)枕葉多發(fā)腦梗死(左側(cè)為主)，密度較前減低，左側(cè)枕葉病灶內(nèi)斑片稍高密度影基本吸收:2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，腦萎縮，較前相仿;雙側(cè)中耳乳突炎、勸阻鼻竇炎較前相仿;3.雙肺感染較前增多，合并間質(zhì)性肺炎可能，評分1分，CPIS:8分，營養(yǎng)風(fēng)險評分6分(2024年11月26日22:49)。神志睜眼昏迷，疼痛刺激無反應(yīng)，四肢無自主活動。記憶力、計算力、定向力不可查。雙側(cè)瞳孔左側(cè)2mm,右側(cè)2.5mm，對光反射靈敏。四肢肌力不可查，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。感覺功能無法評估。改良巴氏指數(shù):0分。入院后相關(guān)檢驗、檢查結(jié)果:2024-11-26總蛋白62.39g/L↓白蛋白35.97g/L↓，間接膽紅素2.83umol/L↓,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶42.80U/L↑,尿素16.58mmol/L↑,肌酐112.90umol/L↑，乳酸脫氫酶327.44U/L↑肌酸激酶-MB同工酶33.00U/L↑，肌紅蛋白337.74ng/mL氧分壓195.00mmHg↑，白細(xì)胞計數(shù)13.8610^9/L紅細(xì)胞計數(shù)2.571012/L↓,血紅蛋白76g/L↓中性粒細(xì)胞計數(shù)10.1310^9/L↑，血漿D-二聚體4.09mg/L↑,目前診斷:1、腦梗死(左枕時、額頂、雙側(cè)基底節(jié)區(qū))2.缺血缺氧性腦病3.肺部感染4.腎功能不全5.氣管造口狀態(tài)6.尿路感染5.重度貧血目前情況:GCS評分:E4VTM1，神志睜眼昏迷，疼痛刺激無反應(yīng),四肢無自主活動。記憶力、計算力、定向力不可查。雙側(cè)瞳孔左側(cè)2mm，右側(cè)2.5mm,對光反射靈敏。四肢肌力不可查，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。感覺功能無法評估。改良巴氏指數(shù):0分。經(jīng)過二個月治療，血色素5.3，血鉀3.0，患者意識狀態(tài)無好轉(zhuǎn)。一查用藥，大量利尿劑和氯化鉀靜點，患者造成極度衰竭。最后腎功能衰竭，血透。情況更差。我們和這家醫(yī)院重癥監(jiān)護室主任對話。停用利尿劑和氯化鉀，造成極度貧血和低蛋白血癥。治療過度。再上血透，等于性造成患者離不開重癥。脫離不了血透，最后血色素低，彌漫性血管內(nèi)凝血后，患者可以死亡。強調(diào)不用在老年患者營養(yǎng)極度不良的狀態(tài)下，在導(dǎo)致死亡加快的治療手段。寧可不治療，不要恨亂治療。給予人血白蛋白慢慢補充營養(yǎng)。不要用幾種利尿劑，去摧毀身體器官。導(dǎo)致多臟器衰竭加重?，F(xiàn)在很多醫(yī)生對于一個病證要用2～3種藥物治療，這樣及其不合理，我們應(yīng)該一種藥物治療幾種病癥。患者不僅好的快。恢復(fù)功能。反對目前用摧毀性藥物治療。利尿劑和氯化鉀不停止的應(yīng)用，利尿劑到時患者血管沒有循環(huán)，水排除身體后，水腫更重。血鉀降低。我們再補鉀造成胃潰瘍，胃炎，患者不能進食。貧血和低蛋白血癥日益加重，出現(xiàn)抵抗力下降，下肢靜脈血栓和肺部感染。多臟器衰竭。但是很多醫(yī)生還找不到貧血和低蛋白，甚至死亡的原因。極度過度摧毀性治療。很多患者死因不明。其實就是持續(xù)用了兩個藥而導(dǎo)致這些反應(yīng)。實例很多。提醒注意。任何脫水劑和利尿劑，還有氯化鉀都要適可而止，量力而行的應(yīng)用。根據(jù)指標(biāo)，注意停用。高壓氧造成腦積水也應(yīng)該停用和少用。目前頭顱