煙臺市奇山醫(yī)院

糖尿病為慢性的終身性疾病,隨著人民生活水平的提高和飲食習慣的改變，糖尿病的發(fā)病率越來越高。根據(jù)2017年的糖尿病指南，我國成人糖尿病的患病率是10.4%，意思是10個人之中就有1個多的人患有糖尿病。目前中國仍然是肝病大國，肝硬化是大部分肝病的最終結(jié)局。近年來肝硬化的基礎上合并2型糖尿病病例愈來愈多，有報道顯示，我國肝硬化合并2型糖尿病發(fā)生率為 20-40%。肝硬化合并 2 型糖尿病的治療是一個較為棘手的問題。肝病與糖尿病患者，其在營養(yǎng)需求上是有所沖突的，糖尿病并發(fā)肝硬化后，患者的肝功能有所減退, 大部分會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，肝硬化患者在飲食方面，通常適合進食高熱量以及高蛋白質(zhì)的食物，但為了控制血糖，對總熱量也要進行嚴格的控制，這樣一來，會加重營養(yǎng)不良現(xiàn)象，同時很有可能造成蛋白質(zhì)分解過多出現(xiàn)的肝性腦病。部分肝硬化合并糖尿病患者還出現(xiàn)某些嚴重并發(fā)癥，如：大量腹水、消化道出血、肝腎綜合征、感染等，嚴重威脅患者的生命健康，使治療和護理難度增加。臨床上對此類患者在藥物治療基礎上，配合正確、有效、 恰當?shù)闹委煷胧?可使患者病情得到有效控制,減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和降低病死率。建議肝硬化合并糖尿病的患者應注意做到三大紀律，八項注意。煙臺市奇山醫(yī)院綜合內(nèi)科丁坤煙臺市奇山醫(yī)院綜合內(nèi)科丁坤三大紀律一、控制飲食,少食多餐。飲食治療個體化，體現(xiàn)多樣化和均衡性特點。既保證肝臟獲得足夠的營養(yǎng)利于修復，又能使血糖維持在相對穩(wěn)定水平 。研究認為，肝硬化合并糖尿病患者飲食原則是優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂、低糖、易消化的清淡飲食,合理的飲食能提高治療效果,促進病情的恢復。嚴格控制食油、鹽(每天少于6克)和糖的攝入，對合并腹水的患者，應嚴格限制水鈉攝入量，每天飲水量 限制在 1 000 ml 以內(nèi),鈉鹽不超過 2.0 g。胖人飲食控制要嚴格,堅持2/4/8的原則，2兩肉，4兩主食，8兩蔬菜，有利于減重;瘦的人飲食控 制不宜過嚴,最好3/6/9的原則，3兩肉，6兩主食，9兩蔬菜，否則易引起營養(yǎng)不良。二、運動治療,每日進行。每日運動是主要治療手段。運動必須在餐后半小時后進行，必須每天堅持運動半小時。運動要達到中等強度,即運動時的脈率等于170減去年齡。例如70歲的糖尿病人,運動時的脈率就要達到每分鐘100次,才算達到最佳效果。運動方式可選擇慢跑、快走、游泳、打乒乓球等，因人而異。但對于有腹水、浮腫的病人，盡量減少運動。三、戒煙戒酒,對吸煙的糖尿病患者，必須把戒煙作為糖尿病并發(fā)癥防治的組成部分。吸咽能顯著加重胰島素抵抗,升高血糖,使血管內(nèi)皮功能失調(diào)，加速冠心病和 糖尿病腎病的發(fā)展。因此,對糖尿病患者而言,戒煙必須只爭朝夕。對于肝硬化的病人，應該嚴格戒酒。另外，還要注意以下八項。一、胰島素治療,該出手時就出手，胰島素是人體 胰島B細胞分泌的一種激素，注射胰島素不會對胰島B細胞產(chǎn)生抑制作用。相反，還會使細胞得到休息，從而改善B細胞分泌功能。因此,在需要胰島素治療時千萬不能遲疑,要及時。否則高血糖引發(fā)的長期危害無法彌補。二、口服藥治療盡量少用，對肝硬化合并糖尿病的患者,盡可能地不用糖皮質(zhì)激素與 含糖藥物，由于此類藥物如磺脲類、雙胍類等有一定的肝臟毒 性，故肝臟疾病患者不宜服用。如果肝硬化合并糖尿病患者，無法避免服用降糖類藥物時,一定要密切監(jiān)測肝功能,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。三、隨意停藥風險大，糖尿病是終身性疾病,血糖控制好如果立即停藥,常使血糖又升高很多。糖尿病需終身治療,持之以恒。血糖正常了,可以適量減藥,然后根據(jù)血糖情況,不斷調(diào)整治療方案。但決不能隨意停藥, 否則會引起無可挽回的后果。四、不要緊跟廣告走，有些患者迷信廣告,也不聽醫(yī)囑。廣告上宣傳 什么藥,就服什么藥,這是非常危險的,常勞民傷 財,毫無結(jié)果。因為廣告宣傳的內(nèi)容可能摻假,也 可能不適應你個人。建議從醫(yī)生那里獲得合理的治 療方案,并長期堅持治療。五、中醫(yī)藥治療,客觀對待要理智，有些人認為中藥副作用小,降糖作用明顯, 可完全替代西藥。我們不否定中藥有調(diào)理作用,且在糖尿病的并發(fā)癥防治中有一定的地位。但到目前 為止,還未發(fā)現(xiàn)哪一種中藥降糖作用比西藥降糖更強。目前市場上有的標明純中藥制劑,確有一定的 降糖作用,實際上其中大多含有西藥降糖藥。所以不能盲目相信所謂中醫(yī)的降糖療效。六、保健品不能唱主角，—部分糖尿病病人迷戀市場上的保健品，認為服用保健品可以不吃降糖藥，結(jié)果越服保健品血糖越高。這些人應該認真就醫(yī),堅持治療。保健品不能代替藥品，因為保健品是食品,至多只能是輔助治療。七、預防糖尿病足，重視足部護理，每日自查雙足一次，選用寬松舒適的鞋襪,，避免足部受壓致血液循環(huán)不良，保持鞋內(nèi)清潔干燥，避免潮濕等各種原因所致的足部潰瘍。八、進行回訪，穩(wěn)定病情，指導患者出院后遵醫(yī)囑堅持服藥治療，注意勞逸結(jié)合，規(guī)律作息時間。教會患者及家屬出院后自測血糖、胰島素注射方法、部位及注意事項，告知患 者和家屬低血糖的表現(xiàn)及處理方法。定期門診復查肝腎功及血糖,如有不適隨診。綜上，肝硬化合并糖尿病患者只有牢牢記住“三大紀 律,八項注意”，并認真賦之于行動,才能在戰(zhàn)勝肝硬化合并糖尿病，預防并發(fā)癥的戰(zhàn)役中取得最終的勝利。專家提醒，積極保肝，合理控糖，你我同行。

一位姓劉的大叔做B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)出現(xiàn)了2cm大小的結(jié)節(jié)，心里很是惶恐、緊張，不斷的跑遍煙臺的各大醫(yī)院，咨詢內(nèi)科、詢問外科，托關系、找朋友，做了B超、拍CT，還要做磁共振，甚至還要做PET-CT，最后在傳染病醫(yī)院咨詢我。經(jīng)我詳細了解，他擔心的是這個結(jié)節(jié)會不會是肝癌，會不是惡化，還能存活多長時間。隨后，我便將有關肝內(nèi)結(jié)節(jié)的“內(nèi)幕”向他做了詳細的解釋。其實，在現(xiàn)有的醫(yī)療技術水平下，發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)以后，我們不必緊張和擔心。因為有多種辦法來鑒別它，還有多種辦法來“消滅”它。我們在醫(yī)院內(nèi)做個統(tǒng)計，良性結(jié)節(jié)和普通結(jié)節(jié)占有相當大的比例。常見的有肝硬化的結(jié)節(jié)、肝囊腫、肝膿腫、肝包蟲病、肝囊蟲病等，還有不均勻脂肪肝。惡性的結(jié)節(jié)包括原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝肉瘤、膽管癌、肝血管瘤、肝纖維瘤等。因此，肝內(nèi)結(jié)節(jié)（占位）不都是腫瘤，更不全是惡性腫瘤！所以不用一看到肝臟結(jié)節(jié)或者占位就“談虎色變”。下面咱就一起了解肝內(nèi)結(jié)節(jié)的常見疾病和彼此差別。肝血管瘤由充滿血液、擴張的血竇組成，是一種常見的肝臟良性腫瘤。病人無癥狀或癥狀輕微，病程長、生長緩慢，預后良好。B超、CT檢查可以明確診斷。對表現(xiàn)不典型的肝血管瘤，可考慮采用肝臟超聲造影檢查，診斷準確性達94%。一旦發(fā)現(xiàn)肝血管瘤不必恐慌害怕，＜５cm不用治療，每3～6個月檢查監(jiān)測；＞５cm伴有癥狀，需要治療，一個針眼、一根導管即可解決問題。肝硬化結(jié)節(jié)更常見，大小與其病因和病理分型相關。我國大多數(shù)為乙肝肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。小結(jié)節(jié)型肝硬化結(jié)節(jié)大小比較一致，而大結(jié)節(jié)型肝硬化結(jié)節(jié)大小不等，大的可達3cm。肝硬化結(jié)節(jié)沒有肝癌的血管改變，CT平掃、強化影像與肝癌有較大差別，不均質(zhì)脂肪肝也可表現(xiàn)低密度占位或結(jié)節(jié)，B超、CT檢查可以明確診斷，如果仍然對檢查結(jié)果有疑問，可使用肝穿活檢“一錘定音”。肝腺瘤常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的肝癌不易鑒別，對鑒別較有意義的檢查是99鍀核素掃描。肝包蟲一般表現(xiàn)為肝臟進行性腫大，質(zhì)地堅硬和結(jié)節(jié)感、晚期表現(xiàn)可極似肝癌。但本病一般病程較長，進展緩慢，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲皮內(nèi)試驗為特異性試驗，B超、CT檢查可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊，有時可見囊壁鈣化的頭結(jié)。若病人發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變直徑≥2cm，或者單項血清AFP增高，應該進一步檢測血清腫瘤標志物，比如AFP異質(zhì)體、PIVCA、GP73，GPC3、OPN。磁共振組織分辨率高，可以提供有價值的補充信息，有助于明確診斷；B超或CT引導下對可疑結(jié)節(jié)進行精確定位穿刺，進行病理學檢查，這是肝癌診斷的金標準；選擇性肝動脈造影可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時可進行化療和碘油栓塞等治療。這項技術既可以診斷又可以治療，同步實施，可用于其他檢查后仍未能確診的患者，起到“仲裁”作用。退一步講，如果發(fā)現(xiàn)了是小肝癌或者微小肝癌，我們該怎么辦呢？臨床上，直徑小于3厘米的肝癌稱為小肝癌，其中直徑1cm的小肝癌被稱為微小肝癌。我們現(xiàn)在也有積極的辦法進行治療。如果剛發(fā)現(xiàn)的時候就穿刺活檢，進行微創(chuàng)手術，不僅患者少受罪，愈后也大不一樣。肝癌的治療強調(diào)一個“早”字，因此一旦發(fā)現(xiàn)肝臟部位有小結(jié)節(jié)，要進一步明確診斷，排除肝癌的可能性。 當然，不是說肝臟一發(fā)現(xiàn)有小結(jié)節(jié)就要手術，事實上，對于大多數(shù)人而言，肝臟發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)都是良性的，不用太過擔心。但是，高危人群要警惕。所謂高危人群，包括三類人群。首先是有肝炎、肝硬化且甲胎蛋白持續(xù)升高的人，如果肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)，發(fā)生微小肝癌的幾率非常高。第二類高危人群是甲胎蛋白持續(xù)升高，盡管CT、核磁共振等檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但患者出現(xiàn)了消瘦、轉(zhuǎn)氨酶升高等異常情況，臨床醫(yī)生高度懷疑微小肝癌的可能性，此時通過碘油CT可確診。最后一類高危人群是，肝癌術后或局部消融治療后的患者，如果甲胎蛋白不能下降到正常值或者降到正常后又上升的人，很可能微小肝癌已經(jīng)在肝臟其他區(qū)域復發(fā)了，同樣需要高度警惕。也就是說發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，同時又伴有AFP升高，你才可能需要治療，并且是早期治療。要知道，早期治療效果是好的。發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)后，首先，要保持良好的心態(tài)，懷著樂觀豁達的心態(tài)，提高身體免疫力，是預防癌癥的好辦法。其次，養(yǎng)成良好的生活方式同樣重要。有乙肝、丙肝的人群，要嚴格戒酒。最后，但也是最重要的是定期檢查。定期觀察肝功能、血清甲胎蛋白(AFP)和進行B超檢查等。對于超過40歲的男性或超過50歲女性，具有乙型和/或丙型肝炎病毒感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的人群，一般是每隔6個月進行一次以上指標的檢查。而前述三類高危人群，最好3個月檢查一次?？梢哉f，“發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)不可怕，就怕你不查”，因此隨訪是關鍵。

乙肝患者如何避免進展到肝硬化、肝癌？ 乙肝病毒慢性感染者可以根據(jù)有沒有炎癥活動分為兩類；一是沒有肝炎活動的乙肝病毒攜帶者，另一類則是慢性肝炎患者。 肝臟炎癥所引起的肝細胞損傷和損傷后修復，是導致肝臟纖維化，繼而發(fā)生肝硬化和肝癌的始動環(huán)節(jié)。因此及早發(fā)現(xiàn)肝臟炎癥，并積極治療，是延緩甚至避免肝硬化、肝癌發(fā)生的關鍵。 為了早期發(fā)現(xiàn)肝炎發(fā)作，乙肝病毒攜帶者應該定期檢查肝功能、HBV DNA。為篩查肝癌，還應檢查肝臟超聲和甲胎蛋白。 由于肝癌的發(fā)生率在中年后增高，因此以30歲為界，低齡的乙肝病毒攜帶者（＜30歲）每年檢查一次；而高齡者（≥30歲）每半年檢查一次。 即使肝功能始終正常，也會有少數(shù)患者存在輕微肝臟炎癥。為了及時發(fā)現(xiàn)這類患者，建議對30歲以上的全部HBV DNA陽性患者進行肝穿病理檢查或肝臟瞬時彈性測定（又稱肝硬度掃描，F(xiàn)ibroscan）。 一旦發(fā)現(xiàn)HBV DNA陽性患者有明確的肝炎或較嚴重的肝纖維化，就應該立即啟動抗病毒治療。只有這樣才能最大限度地避免乙肝患者進展到肝硬化、肝癌。