肝膽外科

小兒肝母細(xì)胞瘤是由肝臟胚基組織發(fā)生的肝臟惡性腫瘤。多發(fā)生于3歲以下嬰幼兒。初發(fā)病時，一般癥狀不明顯，無黃疸或發(fā)熱。可腹部脹滿，偶被父母發(fā)現(xiàn)。有時是在體檢時被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了腹部包塊。稍大兒童可訴腹痛。腫瘤細(xì)胞有時可產(chǎn)生促性腺激素而使患兒發(fā)生性早熟。個別患兒見皮膚出現(xiàn)色素沉著。有的患兒不覺有腹痛。病程較一般惡性腫瘤進(jìn)展迅速?？捎惺秤麥p退、乏力、進(jìn)行性體重減輕。晚期可有發(fā)熱、繼發(fā)性貧血、腹水及下肢水腫。偶見上消化道出血及黃疸。觸診肝大堅硬，肝邊緣明顯硬，表面不光滑、有結(jié)節(jié)。血清甲胎蛋白的檢測對此病的診斷及預(yù)后判定極為重要。90%～100%為陽性，比成人病例更高（成人為70%～80%陽性）。超聲波檢查、核素肝掃描對本病診斷均有幫助。增強(qiáng)CT、MRI（核磁共振成像）對診斷、手術(shù)方案的規(guī)劃均有重要的參考價值。目前，兒童肝母細(xì)胞瘤的治療多以手術(shù)切除為主，化療、消融、介入、高能聚焦超聲刀、靶向治療等為輔的綜合治療模式。其中，肝切除術(shù)被認(rèn)為是治療肝母細(xì)胞瘤的首選術(shù)式。有文獻(xiàn)報道能否完整切除病變部位是影響肝母細(xì)胞瘤預(yù)后的重要因素之一,R0切除術(shù)后5年生存率可達(dá)70%，而R1/R2切除術(shù)后5年生存率僅為7%。兒童肝母細(xì)胞瘤體積巨大，常涉及多個肝段，且兒童肝臟血管細(xì)小，有效循環(huán)血容量少，從而增加了聯(lián)合肝段腫瘤切除的風(fēng)險和難度。因此，涉及多個肝段和（或）侵犯重要血管結(jié)構(gòu)的局部晚期肝母細(xì)胞瘤的手術(shù)切除一直是外科治療的難點和熱點。Glisson蒂橫斷法肝切除術(shù)又稱為經(jīng)肝門的門管鞘解剖方法，由東京女子醫(yī)科大學(xué)外科部高崎健（KenTakasaki）教授首創(chuàng)并報道，經(jīng)多年臨床反復(fù)驗證被公認(rèn)是一項成熟、安全、可靠的肝切除法。我中心近年來采用此種方法已完成百余例兒童肝母細(xì)胞瘤切除手術(shù)，均取得良好效果。

患者，女性，70歲，十二指腸巨大間質(zhì)瘤合并消化道出血，合并甲低等多種基礎(chǔ)病，外院因術(shù)中嚴(yán)重腹腔出血終止手術(shù)。轉(zhuǎn)入我院后，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備和評估，行中間入路的胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后42天順利出院，總結(jié)：要充分重視和糾正每一個可能影響手術(shù)安全的危險因素，這比手術(shù)操作本身更為重要！

胰腺是處于腹部中心基石的器官，周圍復(fù)雜的管道系統(tǒng)決定了外科手術(shù)的風(fēng)險和難度，術(shù)前需要精準(zhǔn)評估，做好手術(shù)設(shè)計和入路選擇。病例1：胰腺鉤突CA，施行RPD聯(lián)合SMV部分切除重建（2.5cm），可見變異右肝動脈病例2：胰腺體尾部CA，施行全胰腺十二指腸、脾臟、胃切除，PV—SMV切除重建（4cm），區(qū)域廓清病例3：胰腺鉤突CA，施行全胰腺十二指腸脾臟切除、PV—SMV部分切除、SMA切除（5cm），異體髂總靜脈代替重建、SMA—SA吻合術(shù)。