肛腸外科

大腸癌肝轉移是導致患者治療失敗和死亡的重要因素。21%的大腸癌同時性轉移的患者中，有87%為肝轉移，經手術切除后的大腸癌約有50%會發(fā)生肝轉移。肝轉移是大腸癌發(fā)病機制和診療中的一個主要挑戰(zhàn)。本月相繼推出大腸癌肝轉移專題，以期幫助大家更好認識肝轉移。1.與化療和中草藥引起的肝損傷的鑒別由于中國大腸癌大部分發(fā)現(xiàn)時候是中晚期，因此化療是一個主要的治療方式。但是化療也可以引起肝損傷，這樣的肝損傷有時候會被誤診為肝轉移。因此，應注意加以區(qū)分。 2.大腸癌肝轉移與肝膿腫的鑒別診斷（A為33歲的女性，肝膿腫；B為62歲男性肝轉移；C為肝膿腫，D為肝轉移）3. 肝轉移瘤中藏著膽管細胞癌1例56歲男性治療后S4-8腫瘤縮小，S3腫瘤增大，CA19-9持續(xù)升高，切除后證實為肝轉移瘤（S4-8）和膽管細胞癌

許多健康意識強的人無需看他們的醫(yī)療記錄就可以背誦其膽固醇含量，血壓讀數和PSA水平。盡管如此，但這些健康信息達人很少能了解他們是否患有結腸憩室病。這是可以理解的，因為這個普遍存在的憩室病幾乎很少產生癥狀。然而，當出現(xiàn)并發(fā)癥時，這種對憩室病的盲然無知就讓路于關于憩室炎的痛苦或憩室病出血的不受歡迎的教訓。這其實是一種非常不幸的學習經歷，因為憩室病在很大程度上是可以預防的。下面來了解一下人體內結腸是什么樣的器官結腸是一個4 1/2英尺長的管，構成了腸道的最后部分。您所吃的食物大部分是在胃和小腸中消化的。殘留物質進入盲腸、結腸或大腸，盲腸位于腹部的右下部（見圖1）。從那里開始，消化后的物質沿上升結腸行進，穿過橫向結腸，然后通過降結腸到達最后部分，即乙狀結腸，位于腹部的左下部分。腸內容物大約需要18到36個小時才能穿過結腸。在此過程中，剩余的少量養(yǎng)分被捕獲到血液中，大量的水被吸收，形成了固體糞便。健康狀態(tài)下，結腸是一個光滑的圓柱體，內襯一層上皮細胞。結腸壁包含兩組肌肉，即環(huán)繞結腸的環(huán)形肌肉和貫穿管整個長度的三長肌。像所有組織一樣，結腸也需要血液。部分是由穿過結腸肌肉壁的許多小穿透動脈提供的，這些血液將血液運送到其上皮細胞的內層。圖1：結腸憩室病大多數考慮結腸的人都擔心息肉和上皮細胞可能發(fā)展出來的癌癥。但是在其他器官也會出現(xiàn)類似問題。憩室是從結腸通常平滑的肌層伸出的囊狀小袋（見圖2）。它們傾向于在肌肉最弱的地方，穿透血管穿過肌肉的地方發(fā)展。在西方社會，大多數憩室在乙狀結腸最狹窄的地方發(fā)展。圖2：憩室病哪些人易于罹患憩室??？為什么？年齡是憩室病的主要危險因素。憩室病在40歲之前并不常見，但是約有三分之一的美國人到60歲時會發(fā)展成這種病，三分之二的人到85歲時會患上這種病。這使得憩室病成為現(xiàn)在美國最常見的疾病之一。然而，憩室病的歷史和現(xiàn)狀并非如美國現(xiàn)狀一樣。憩室病在100年前在美國并不常見，目前在發(fā)展中國家仍然很罕見。是什么造成了差異？主要因素是飲食，尤其是碳水化合物的提煉剝奪了美國典型飲食中許多纖維含量。因而憩室病是西方的文明病。膳食纖維是在全谷物的麩皮，堅果，種子，水果，豆類和蔬菜中發(fā)現(xiàn)的復雜碳水化合物的混合物，但在任何動物性食物中都沒有。由于人類無法消化這些復雜的碳水化合物，因此膳食纖維的熱量值很小，但具有很大的健康價值。除其他事項外，麥麩，全谷物產品和大多數蔬菜（見表）中發(fā)現(xiàn)的不溶性纖維將水吸入糞便，使糞便體積更大，更柔軟且更容易通過。膳食纖維加快了消除過程，大大減少了便秘的可能性。膳食纖維的某些來源低纖維飲食則有相反的作用。但便秘是與憩室密切相關。沒有足夠的纖維，糞便則又小又硬，結腸必須用額外的力量收縮才能排出。這在結腸壁上施加了額外的壓力-正如您可能從物理101定律中記得的那樣，LaPlace定律解釋說，直徑最小的試管中的壓力最高。在結腸中，最狹窄的是乙狀結腸。哈佛大學對47,888名男性的研究證明了膳食纖維的作用。與攝入最少纖維的同齡人相比，攝入最多纖維的男性患癥狀性憩室疾病的可能性低42％。在科學家考慮了年齡，身體活動和飲食脂肪之后，纖維的保護作用仍然很強。隨著年齡的增加，低纖維飲食會增加憩室病及其并發(fā)癥的風險。同時結締組織也會隨年齡增加而趨于減弱，因此年齡本身可能會進一步加重飲食的影響。憩室疾病的其他可能危險因素包括大量食用脂肪和紅肉，肥胖，吸煙以及使用非甾體抗炎藥。另一方面，哈佛大學的一項研究發(fā)現(xiàn)，有規(guī)律的體育鍛煉似乎可以將男性患憩室病的風險降低多達37％。為什么要擔心？憩室病在美國人中如此普遍，以至于看起來幾乎不是一種疾病。確實，大多數人中約有75％患有這種疾病的人從未因憩室病而出現(xiàn)嚴重問題，盡管其中一些人偶爾會出現(xiàn)腹部痙攣，可能不是憩室病。但是，約有15％至20％的憩室病患者繼續(xù)發(fā)展為炎癥，稱為憩室炎（三分之二為輕度至中度，三分之一為嚴重），而5％至10％的人則出血（三分之二為輕度至中度，其余則威脅生命）?？偟膩碚f，結腸憩室疾病在美國每年造成3,400人死亡，同時每年消耗我們的經濟超過24億美元。這對您可能從未聽說過的疾病造成了如此巨大損失。憩室炎：癥狀炎癥使“炎”變成憩室炎，這是憩室病最常見的并發(fā)癥。數以億計的糞便中的細菌負責憩室炎的炎癥，但醫(yī)生還不完全理解為什么有些憩室被感染并發(fā)炎，而許多憩室卻沒有。當前的理論認為，壓力、截留的糞便物質或兩者兼而有之，侵蝕了憩室囊壁。如果損傷足夠嚴重，則囊壁會形成微小的穿孔，使細菌感染周圍的組織。在大多數情況下，人體的免疫系統(tǒng)能夠控制感染，將其限制在結腸外部的一小部分。不過，在其他情況下，感染會擴大為更大的膿腫，疼痛是憩室炎的主要癥狀。由于憩室病通常發(fā)生在乙狀結腸，因此疼痛通常在腹部的左下部分最為明顯，但可能涉及其他部位。發(fā)燒在憩室炎中也很常見，有時伴有畏寒。如果發(fā)炎的乙狀結腸靠在膀胱上，則男人可能會出現(xiàn)足夠的尿急，尿頻和不適感，類似前列腺炎或膀胱感染的癥狀。其他癥狀可能包括惡心，食欲不振和疲勞。有些病人有便秘，有些則腹瀉。憩室炎：診斷醫(yī)師檢查可能會發(fā)現(xiàn)發(fā)炎的部位有壓痛，通常在左下腹部；醫(yī)生也可能會觸及腫塊，這種情況相對比較少。與其他感染一樣，白細胞計數通常會升高。但是由于這些發(fā)現(xiàn)是非特異性的，因此需要進一步測試以建立憩室炎診斷。最好的檢查方法是對腹部進行CT掃描，最好是在患者通過口和靜脈注射造影劑后進行。一兩個月后，在治療使癥狀緩解之后，患者應進行結腸鏡檢查，以評估憩室病并確保沒有其他異常情況潛伏。憩室炎治療由于細菌是引起炎癥的原因，因此抗生素是憩室炎治療的基石。而且由于結腸中含有如此多的細菌，醫(yī)生必須開具針對廣泛細菌的治療方法，其中包括無氧細菌和最佳生長無細菌的擬桿菌和其他厭氧細菌以及大腸桿菌。和其他有氧（需要氧氣）的微生物。阿莫西林克拉維酸（Augmentin）對兩種細菌均有效。另一種方法是為厭氧菌規(guī)定甲硝唑（Flagyl，通用），與需氧菌一起使用環(huán)丙沙星（Cipro，通用）或甲氧芐啶-磺胺甲基惡唑（Bactrim，通用）。不用說，應用抗生素需要考慮的情況較多，醫(yī)生在開抗生素時必須始終考慮患者的過敏和總體健康狀況。輕度至中度憩室炎患者可在家中口服抗生素即可，但嚴重發(fā)炎或并發(fā)癥（見下文）的患者應在醫(yī)院接受靜脈注射（IV）抗生素，然后在家中服用藥。在大多數情況下，七天的抗生素足以治療憩室炎。腸道休息對急性憩室炎也很重要。對于家庭治療，這意味著堅持幾天的清澈液體飲食，然后逐漸添加軟固體，并在一到兩周內逐漸恢復正常飲食。靜脈輸液可以維持住院患者的生命，直到他們足夠好以在進食充分的過程中轉換為澄清液體。由于憩室炎易于復發(fā)，因此預防始終是治療計劃的一部分。對于患有任何形式的結腸憩室疾病的人來說，這意味著高纖維飲食。憩室炎：并發(fā)癥普通憩室炎已經足夠嚴重，但憩室疾病引起的并發(fā)癥可能危及生命。最常見的并發(fā)癥包括：膿腫形成。膿腫是細菌和白細胞（膿）的壁壘。憩室炎通常涉及細菌和炎癥，但是如果身體不能將過程限制在緊鄰穿孔憩室的結腸壁，則會形成更大的膿腫。膿腫患者的病情往往要比單純憩室炎的患者要重，他們的體溫更高，疼痛更嚴重，白細胞計數更高。治療涉及抗生素和腸道休息，但也需要排膿。在許多情況下，經過專門培訓的介入放射科醫(yī)生可以通過使用CT圖像引導細塑料導管穿過皮膚進入膿腫，從而使膿液流失，從而實現(xiàn)這一目標。在大多數情況下，導管會留在原位數天或直到引流停止，而患者會繼續(xù)接受抗生素和液體。不過，有時還是需要進行開放手術（見下文）。腹膜炎。盡管膿腫需要積極治療，但由于感染僅限于一小部分區(qū)域，因此對于身體的感染防御而言，部分能夠治愈。然而這種治療措施失敗了，感染就會蔓延至整個腹部。重癥患者有高燒，嚴重的腹痛和經常的低血壓。需要及時手術和使用強效抗生素。瘺管形成。在憩室炎中，感染可挖入附近的組織，例如腸道的另一部分，膀胱或皮膚。這種并發(fā)癥比膿腫少見，比腹膜炎少見，但確實需要手術和抗生素。腸道狹窄。這是復發(fā)性憩室炎反復發(fā)作所引起的另一種罕見并發(fā)癥。持續(xù)反復的炎癥使得結腸的一部分變得疤痕變窄。醫(yī)生稱這種疤痕為狹窄，他們必須要求外科醫(yī)生糾正該問題，以使糞便能夠順利通過。憩室炎：什么情況下選擇手術大多數并發(fā)憩室炎的患者對抗生素和腸道休息反應良好。多數膿腫患者通過導管引流效果良好，但患有嚴重憩室炎或威脅并發(fā)癥的患者需要手術。以下是憩室炎手術的一些典型適應癥：對醫(yī)學治療無反應的嚴重憩室炎免疫系統(tǒng)受損的憩室炎高纖維飲食可復發(fā)憩室炎不能用導管引流的膿腫腹膜炎，瘺管形成或阻塞強烈懷疑癌癥。手術的時間和類型取決于患者的個人情況。一種傳統(tǒng)方法涉及兩種單獨的手術，一種是去除疾病并將腸內容物轉移到皮膚上的結腸造口術袋中，另一種是幾個月后，將結腸和直腸鉤在一起（見圖3）。在某些情況下，這可以通過侵入性較小的腹腔鏡手術來完成，而在較輕的情況下，一項手術就足夠了。盡管如此，手術的前景仍然是食用大量纖維的良好案例（見下文）。圖3：憩室炎的兩階段手術憩室出血憩室炎是結腸憩室疾病的主要并發(fā)癥之一。另一個是憩室出血。當憩室在其根部侵蝕穿透動脈時就會發(fā)生（見圖2）。由于不存在急性炎癥，因此憩室出血患者不會感到疼痛或發(fā)燒。最常見的癥狀是無痛直腸出血。由于憩室出血發(fā)生在結腸中，因此會產生鮮紅色或栗色的糞便。（相反，當胃部發(fā)生出血時，血液通過腸道時會被部分消化，因此表現(xiàn)為黑色柏油便）。在大多數患者中，出血是輕度的，通常在腸道休息時自行停止。但是快速出血是危及生命的緊急情況。它需要輸血和靜脈輸液的專業(yè)醫(yī)院護理。還需要積極嘗試以找到出血部位并加以止血?？梢允褂脦追N技術。大多數專家建議進行結腸鏡檢查（醫(yī)生可以通過顯示器看到出血的動脈，并燒灼或夾住它以止血）或血管造影術（醫(yī)生將導管插入向結腸供血的動脈，注入造影劑以查看x上的出血動脈）射線，然后注射藥物以收縮動脈并止血）。如果兩種方法都不能止血，則可能需要手術。預防憩室病結腸憩室病是可以預防的。高纖維飲食將顯著減少發(fā)生憩室的風險-即使在囊形成后，膳食纖維也將減少憩室炎和憩室出血的風險。醫(yī)學研究建議50歲以下的男性每天服用38克纖維，老年男性建議每天30克纖維。對于女性，建議的用量為50歲以下的人群每天30克，此后每天21克。大多數美國人得到的很多很多。該表列出了某些食品和補品的纖維含量。纖維對于腸功能和整體健康很重要，但很難適應。許多人開始高纖維飲食時會感到腹脹和發(fā)脾氣，但是如果堅持下去，這些副作用通常會在一個月左右的時間內消失。盡管如此，最好還是放寬纖維飲食。每周增加約5克的每日攝入量，直到達到目標為止，并確保也有足夠的水分。對于大多數人來說，高纖維谷物是您開始的地方，但是如果您不喜歡吃早餐，則可以在白天隨時享用。直到最近，醫(yī)生還禁止在憩室病患者的飲食中食用堅果，種子，玉米和爆米花。盡管沒有確鑿證據表明這些食物有害，但醫(yī)生擔心這些小顆?？赡芪唇浵M入結腸，然后滯留在憩室口中，阻塞了囊袋并使情況變得更糟。但是2008年哈佛大學的一項研究消除了這些恐懼。在為期18年的研究中，吃堅果和爆米花最多的男性患急性憩室炎的風險實際上比吃得少的男性低。然而對出血的風險沒有改變?？茖W家們正在嘗試其他方法來預防憩室炎的發(fā)作和出血。除其他外，長期的不可吸收口服抗生素正在研究中。憩室病患者可能明智地避免或盡量減少使用非甾體類抗炎藥，這可能會（或可能不會）增加患病的風險。即使這樣，膳食纖維仍然是預防憩室炎及其并發(fā)癥的關鍵。而且，如果這還不足以減少很多“粗飼料”，請考慮高纖維飲食的其他好處。膳食纖維對抗便秘。因為纖維減少了對腹部和靜脈施加壓力的壓力，所以纖維減少了疝氣，痔瘡甚至靜脈曲張的風險。在一些但不是全部研究中，纖維與降低結腸癌風險有關。纖維也有助于抵抗肥胖。它改善了血糖代謝，降低了患上糖尿病的機會。它降低血壓。某種形式的纖維（可溶性纖維）可以降低血液中的膽固醇水平，根據哈佛大學對43757名男性的研究，高纖維飲食似乎可以將心臟病發(fā)作的風險降低41％。原文來源于https://www.health.harvard.edu/diseases-and-conditions/diverticular-disease-of-the-colon

結腸直腸癌是相當普遍的，尤其是在老齡化人群中。飲食是結直腸癌的一個重要危險因素，飲食選擇在治療期間和之后也很重要。在這個短文中，我們給你一個關于飲食的建議，哪些飲食最好，而哪些最好應該避免。根據美國癌癥協(xié)會（ACS）的統(tǒng)計，2018年大約有97,220例新發(fā)結腸癌病例和43030例新發(fā)直腸癌病例。 這種類型的癌癥更可能出現(xiàn)在老年人身上，亦即年齡是結直腸癌的重要危險因素，但也有許多其他風險因素，如遺傳和生活方式因素。 后者中最常提及的危險因素之一是飲食 —— 特別指的是不良的飲食習慣，這往往也導致肥胖。 下面，我們看看哪些食物和營養(yǎng)素會增加結腸直腸癌的風險，哪些類型的飲食有助于預防結直腸癌。 我們還介紹了在這種癌癥治療期間和之后最有可能保持身體均衡的飲食。預防：應該避免什么許多研究表明，紅肉中含量過高的飲食與結直腸癌風險增加有關。世界衛(wèi)生組織（WHO）將“紅肉”定義為“所有哺乳動物肌肉，包括牛肉，小牛肉，豬肉，羊肉，羊肉，馬和山羊?！?已知大量攝入紅肉可顯著增加結直腸癌的風險。 支持這一鏈接的證據的回顧性研究指出，“紅肉的消費量可能直接與結直腸癌的發(fā)病率有關，或間接導致肉類中高含量的蔬菜，水果和纖維含量較低?！?一項對意大利北部人口的研究表明，與其他脂肪食物一起吃紅肉，以及精制淀粉的人，經常發(fā)生直腸或結腸癌的風險幾乎高于同齡人基于植物的飲食。 最近的研究還顯示，“每天增加100 克所有肉類或紅肉結腸直腸癌風險相應增加12-17％?！?2015年，國際癌癥研究機構發(fā)布的一份報告指出，每天食用50克加工肉類（如培根或薩拉米香腸）會使患結直腸癌的風險增加18％ 。這一證據使世界衛(wèi)生組織將加工肉類歸類為“人類致癌因素”。 不健康飲食造成的損害再次成為2018年初的頭條新聞，當時在BMJ上發(fā)表的一項研究報告稱“超級加工食品”可能會增加發(fā)生各種癌癥的風險。預防：哪些食物有益那么，既然大量攝入紅肉和加工食品有導致結腸直腸癌的風險，應該吃什么來保護我們的身體免受這種結果？據ACS稱，水果，蔬菜和纖維含量高的飲食有助于將風險降至最低，許多現(xiàn)有研究似乎支持這一建議。 加州羅馬琳達大學的一項研究發(fā)現(xiàn)，素食飲食與結直腸癌風險降低有關。研究人員研究了四種植物性飲食:素食主義者 嚴格禁止動物產品; 乳清蛋素食者，其中包括乳制品和雞蛋，但沒有肉 魚素主義者，其中包括魚，但沒有肉和半素主義者 飲食中其中包括很少的肉和魚，結果表明這些植物性飲食中的所有四種被認為比非素食飲食更不可能導致癌癥。去年的一項研究也表明，你的膳食色彩越豐富越好，并且個人應該專注于將彩虹水果和蔬菜融入他們的飲食中。 更具體地說，他們在豬模型上的實驗 - 在代謝過程中提供了與人體最相似的結果 ：表明紫色土豆可以預防結腸癌。 這可能是因為這些根蔬菜含有降低體內某些促炎蛋白質水平的化合物，并且已知炎癥會導致結腸癌風險。最近，研究人員還分離出了許多典型的地中海式飲食元素，這些元素有助于預防結直腸癌的發(fā)病。 低風險人群吃了大量的水果，蔬菜，堅果和全谷物，以及魚和家禽，而不是紅肉，并且酒和軟飲料也很少喝。治療期間和治療后要吃什么根據馬薩諸塞州波士頓Dana-Farber癌癥研究所的指導原則，接受結腸直腸癌治療的人還應該青睞“彩虹盤”餐，并吃各種各樣的水果和蔬菜來支持他們的免疫系統(tǒng)。少量多餐是Dana-Farber研究所的專家建議接受治療的人可能會發(fā)現(xiàn)有用的另一種方法。 他們建議患者保持水分并避免飲酒和咖啡因，并解釋說某些類型的藥物可能與這些飲料發(fā)生沖突。 但該研究所的研究人員之前進行的一項研究 表明，那些正在接受結直腸癌治療的患者，如果他們喝了四杯咖啡或460毫克咖啡因，則癌癥復發(fā)的風險幾乎減半。 正如主要研究作者Charles Fuchs解釋的那樣，“我們發(fā)現(xiàn)飲用咖啡的人患癌癥的風險較低，并且存活率和治愈的機會顯著增加。(基于這一爭論以及個體差異，建議在治療后對有咖啡需求的可以飲用咖啡，治療或者服藥期間因為藥物較多不建議引用咖啡）去年在JAMA腫瘤學雜志上發(fā)表的研究表明，膳食纖維來源高的飲食可能會提高一期結直腸癌患者的存活率。研究人員指出，吃全谷物也有助于改善治療效果。 去年的另一項研究指出，食用至少2盎司（約57克）堅果 - 例如腰果，榛子，核桃和開心果 - 幾乎減半了三期癌癥治療后結腸癌復發(fā)的風險。樹堅果消費也使治療后死亡的風險降低了53％。 對于接受治療后發(fā)生第二次癌癥的風險，ACS表示可以通過建議同樣的健康飲食選擇來預防。這些措施包括保持健康體重，在日常膳食中重視“植物性食物”，避免飲酒。 事實上，來自西班牙巴塞羅那大學的Victor Moreno博士及其同事發(fā)現(xiàn)，當涉及到結直腸癌的發(fā)展時，生活方式因素比遺傳風險因素更重要。