神經(jīng)外科

頸動脈狹窄的治療原則是重建血管的管壁，恢復(fù)正常的血流通過率。其中包括移除血管狹窄處聚集的擁堵物——斑塊，以及給狹窄的血管放置支架，恢復(fù)血管正?？趶降?。 一般治療 主要從日常生活著手對疾病加以控制。 生活管理 （1）戒煙。 （2）經(jīng)常鍛煉：每天至少運(yùn)動30 min，一周至少運(yùn)動3~4天。 （3）達(dá)到并保持理想體重。 病因治療 控制血壓、血糖、血脂，定期體檢。 遵醫(yī)囑復(fù)用降壓藥物，血壓控制目標(biāo)值：＜140/90 mmHg。 對于合并糖尿病的頸動脈狹窄患者，必須加強(qiáng)飲食管理。控制血糖目標(biāo)值：非空腹血糖11.1 mmol/L以下，治療期間糖化血紅蛋白應(yīng)＜7%。 通常建議患者服用他汀類藥物進(jìn)行降脂治療。對于具有卒中高風(fēng)險的頸動脈狹窄患者，建議將低密度脂蛋白水平控制在100 mg/mL 以下。 營養(yǎng)支持 （1）多吃蔬菜水果、含優(yōu)質(zhì)蛋白的食品。 （2）限鹽：過量的鹽（鈉）可能會導(dǎo)致血壓升高。健康的成年人每天的鈉攝入量應(yīng)低于1500 mg。 （3）限制膽固醇的攝入：盡量避免食用含飽和脂肪酸或反式脂肪酸的食物，例如油炸食品、動物性脂肪（如豬油、牛油）等；選擇含單不飽和脂肪酸或多不飽和脂肪酸的食物，例如橄欖油、魚類、牛肉等。 病情監(jiān)測 根據(jù)醫(yī)生建議定期進(jìn)行超聲、CTA或腦血管造影復(fù)查，定期檢測血糖、血脂、血壓。 藥物治療 抗血小板聚集藥物 患者根據(jù)醫(yī)囑口服其中一種或兩種聯(lián)用均可。阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用可以增強(qiáng)抗血小板聚集，但應(yīng)根據(jù)患者耐受能力酌情選擇。 他汀類藥物 可降低血脂水平，無禁忌的頸動脈狹窄患者應(yīng)遵醫(yī)囑堅持服藥。 介入治療 頸動脈支架成形術(shù) 頸動脈支架成形術(shù)（CAS） CAS是相對來說創(chuàng)傷較少的治療方法，在局麻條件下完成治療。 目前比較CAS和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）優(yōu)劣的臨床證據(jù)未得到明顯差異。癥狀性頸動脈狹窄度≥50%或無癥狀性頸動脈狹窄≥70%時可以考慮進(jìn)行CAS治療。介入治療創(chuàng)傷小，在局麻下就可以操作，在心肌梗死、對腦神經(jīng)的損傷、傷口感染及出血等方面比CEA優(yōu)勢明顯。對于病變部位較高或較低，手術(shù)不可及的患者，合并顱內(nèi)動脈狹窄的患者、合并嚴(yán)重心肺疾病無法耐受全麻的患者，CAS也更有優(yōu)勢。 為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，CAS術(shù)后需口服雙抗1-3個月。 手術(shù)治療 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA） CEA是頸動脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療，顧名思義就是通過外科手術(shù)的方法切開頸內(nèi)動脈，然后將狹窄部位的斑塊切除掉。包括外翻式內(nèi)膜切除術(shù)和傳統(tǒng)縱切式內(nèi)膜切除術(shù)。 CEA的絕對適應(yīng)證是： 1. 六個月內(nèi)1次或多次短暫性腦缺血發(fā)作，且頸動脈狹窄率≥70%； 2. 六個月內(nèi)1次或多次輕度非致殘性卒中發(fā)作，癥狀或體征持續(xù)超過24小時且頸動脈狹窄度≥70%。 此外以下情況是相對適應(yīng)證，也可考慮手術(shù)： 1. 無癥狀頸動脈狹窄率≥70%； 2. 有癥狀狹窄度范圍是50%-69%； 3. 無癥狀性狹窄度＜70%，但狹窄病變處處于不穩(wěn)定狀態(tài)。 與內(nèi)科保守治療相比，CEA能明顯降低缺血性卒中和死亡事件的發(fā)生率。但也有不足之處，如誘發(fā)心梗、深靜脈血栓、肺栓塞、喉返神經(jīng)損傷、切口瘢痕等，手術(shù)需在全麻下進(jìn)行。費(fèi)用約為8-15萬，具體參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

顱骨修補(bǔ)術(shù)是解決顱骨缺損造成的反常性腦供血、腦脊液循環(huán)不足或障礙，以及腦受壓等問題的一種腦外科常見的手術(shù)。 手術(shù)時機(jī)：額骨缺損后3個月后 目錄： 1修補(bǔ)原因 2目的 3注意事項 4材料選擇 5修補(bǔ)材料 6手術(shù)時機(jī) 7術(shù)前準(zhǔn)備 1修補(bǔ)原因 顱骨修補(bǔ)術(shù)(1)顱腦外傷和腦部手術(shù)去除骨瓣，顱骨良性腫瘤或類腫瘤切除，顱骨慢性骨髓炎等。由于顱骨缺損區(qū)形狀改變，頭皮受大氣壓的影響，使其內(nèi)陷壓迫腦組織。 2目的 修補(bǔ)缺損區(qū)，彌補(bǔ)腦組織的力學(xué)安全保護(hù)問題，解決腦供血、腦脊液循環(huán)不足或障礙等反常性問題，還需要考慮原始外形的修復(fù)整形問題。 3注意事項 病人常有較重的不安全感等思想負(fù)擔(dān)，且可引起頭痛、頭暈、怕振動等綜合征。顱骨缺損的時間愈長，顱骨缺損綜合征及繼發(fā)性腦損害的發(fā)生率愈高。為了恢復(fù)顱腔的密閉性，保持生理性顱內(nèi)壓穩(wěn)定，減輕顱骨缺損綜合征。對顱骨缺損直徑在3厘米以上，無肌肉覆蓋，無禁忌證者都應(yīng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。一般認(rèn)為開顱術(shù)后3~6個月修補(bǔ)為宜；兒童則3~5歲后即可做成形手術(shù)。 4材料選擇 因為是對顱骨組織的修補(bǔ)，選擇材料首先要求有很高的生物相容性，并且需要同時保證一定的強(qiáng)度和剛度，既提供足夠堅強(qiáng)的保護(hù)，也要滿足術(shù)中塑形的需要，達(dá)到外形修復(fù)整容滿意的效果。 5修補(bǔ)材料 自體顱骨瓣顱骨修復(fù) 任何原因需進(jìn)行開顱手術(shù)，在切取顱骨瓣后，不能立即原位回植，可經(jīng)自體皮下埋置保存留用。自體顱骨組雖并發(fā)癥少，修復(fù)外形滿意，但需再次手術(shù)而增加病人的痛苦，且存在顱骨吸收變小甚至壞死而修復(fù)后松動，固定不穩(wěn)的缺點。如能在簡化保存自體顱骨操作，降低保存自體顱骨的環(huán)境要求且自體顱骨不變形的情況下，使用自體顱骨回植將是最佳的顱骨修補(bǔ)術(shù)。好在現(xiàn)在有了顱骨冷凍保存技術(shù)，可以將患者的自體骨瓣完好地保留起來，時間可長達(dá)幾年之久，待病人術(shù)后需要修補(bǔ)時，隨時將自存骨瓣裝回到患者缺損的部位，以達(dá)到嚴(yán)絲合縫完好如初的狀態(tài)。 修復(fù) 為早先的顱骨修補(bǔ)材料，因易老化、強(qiáng)度小、不易塑形、組織相容性差、易形成皮下積液感染、外形修復(fù)不滿意等，手術(shù)操作過程復(fù)雜、失敗率高，現(xiàn)較少應(yīng)用。 金屬預(yù)制品修復(fù) 目前最常用的就是鈦網(wǎng)板作為修復(fù)材料。隨著人們生活水平的提高，人們不僅要通過顱骨修補(bǔ)能達(dá)到解剖、生理的復(fù)原，對外觀美容的要求也越來越高，為了修補(bǔ)體與患者原顱骨嵌合的更完美，既往的重建手術(shù)一般是由醫(yī)生在術(shù)前或在術(shù)中根據(jù)患者缺損部位的大小和形狀，手工敲制鈦合金網(wǎng)板，在患者頭上比較后反復(fù)修型，剪縫，直到符合患者缺損部位的要求，最后用螺釘固定，這就要求醫(yī)生必須根據(jù)患者顱骨缺損的形狀在手術(shù)臺上盡快制造出修復(fù)體，但由于每個患者顱骨缺損部位的形狀均不一樣，修復(fù)材料鈦合金不易成形，術(shù)中需要反復(fù)塑形，這就增加了手術(shù)時間，而且反復(fù)剪裁鈦合金網(wǎng)板會減弱它的強(qiáng)度，增加鈦合金螺釘?shù)氖褂昧浚M(jìn)而增加手術(shù)成本。 三維鈦板 三維鈦板的出現(xiàn)使塑形變的比較容易，但硬度不如二維鈦板，而采用了數(shù)字化顱骨塑形技術(shù)后，這部分工作在術(shù)前即可很好的完成，極大的縮短了手術(shù)時間，創(chuàng)面暴露時間亦相應(yīng)減少，使得患者術(shù)后發(fā)生積液及感染機(jī)會大大減少，同時也減輕了手術(shù)醫(yī)師的勞動強(qiáng)度。 CT三維 CT三維重建技術(shù)的數(shù)字化顱骨塑形技術(shù)是對顱骨修補(bǔ)手術(shù)的一次革命性的進(jìn)步，CT三維重建是根據(jù)患者顱骨缺損的狀況，模擬顱骨的自然形態(tài)，經(jīng)過CT的數(shù)據(jù)處理、醫(yī)學(xué)的三維重建、顱骨自然曲面的表面繪制、計算機(jī)圖形圖像的輔助設(shè)計和鈦金屬的數(shù)字制造等5項程序，利用三維CT檢查結(jié)果，為患者精確地設(shè)計預(yù)制出個性化的修補(bǔ)缺損的鈦合金頭骨，在手術(shù)中成功地固定在患者缺損的頭上，這項技術(shù)實現(xiàn)了鈦合金頭骨與缺損部位的精確結(jié)合，實現(xiàn)對腦組織有效的力學(xué)保護(hù)，達(dá)到良好的治療效果，還減少了患者的痛苦，治療風(fēng)險也大大減少，患者術(shù)后恢復(fù)期縮短，可以較快的恢復(fù)工作，融入社會。雖然顱骨修補(bǔ)手術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)已不是難度很大的手術(shù)，危險系數(shù)也不斷降低，但具體到每一位病人來說，是否適宜進(jìn)行該類手術(shù)，還是應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來確定。如果顱骨缺損直徑不超過3厘米，部位在顳部有顳肌的保護(hù)，又是老年人，運(yùn)動量小，受再次創(chuàng)傷的可能性小，再則手術(shù)總是存在一定的風(fēng)險，且鈦網(wǎng)還存在著價格昂貴、隔熱不理想等缺點。因此不一定要再作顱骨修補(bǔ)手術(shù)。 6手術(shù)時機(jī) 額骨缺損后3個月后，額骨缺損部位壓力不高，無感染、潰瘍等不利于切口愈合的因素。 7術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均無手術(shù)禁忌證，均行頭顱CT及額骨X線拍片檢查。數(shù)字化成型組常規(guī)行薄層CT掃描，層厚2mm，并進(jìn)行額骨三維重建，然后用“鈦網(wǎng)數(shù)字化成型機(jī)”對二維鈦網(wǎng)進(jìn)行成型加工，制造出與患者額骨缺損完全一致的二維個性化鈦網(wǎng)修復(fù)體，滅菌備用；三維易塑型組選取比缺損邊緣大2cm以上的三維易塑型鈦網(wǎng)，用傳統(tǒng)模具進(jìn)行預(yù)塑，滅菌備用。

一、面肌痙攣（HFS），又稱面肌抽搐。為一種半側(cè)面部不自主抽搐的病癥。抽搐呈陣發(fā)性且不規(guī)則，程度不等，可因疲倦、精神緊張及自主運(yùn)動等而加重。起病多從眼輪匝肌開始，然后涉及整個面部。本病多在中年后發(fā)生，常見于女性。本病病因不明，現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)對此尚缺乏特效治法。目前一般采用對癥治療，但效果均欠理想。西醫(yī)治療多采用伽馬刀，中醫(yī)治療一般建議采用三位一體綜合療法。 二、病因 面肌痙攣為陣發(fā)性半側(cè)面肌的不自主抽動，通常情況下，僅限于一側(cè)面部，因而又稱半面痙攣，偶可見于兩側(cè)。開始多起于眼輪匝肌，逐漸向面頰乃至整個半側(cè)面部發(fā)展，逆向發(fā)展的較少見?？梢蚱凇⒕o張而加劇，尤以講話、微笑時明顯，嚴(yán)重時可呈痙攣狀態(tài)。多在中年起病，最小的年齡報道為兩歲。以往認(rèn)為女性好發(fā)，近幾年統(tǒng)計表明，發(fā)病與性別無關(guān)。HFS發(fā)展到最后，少數(shù)病例可出現(xiàn)輕度的面癱。 三、臨床表現(xiàn) 面肌痙攣即面部一側(cè)抽搐（個別人出現(xiàn)雙側(cè)痙攣），精神越緊張、激動痙攣越嚴(yán)重。由于面肌痙攣的初期癥狀為眼瞼跳動，民間又有“左眼跳財，右眼跳災(zāi)”之稱，所以一般不會引起人們的重視，經(jīng)過一段時間病灶形成，發(fā)展成為面肌痙攣，連動到嘴角，嚴(yán)重的連帶頸部。面肌痙攣可以分為兩種，一種是原發(fā)型面肌痙攣，一種是面癱后遺癥產(chǎn)生的面肌痙攣。兩種類型可以從癥狀表現(xiàn)上區(qū)分出來。原發(fā)型的面肌痙攣，在靜止?fàn)顟B(tài)下也可發(fā)生，痙攣數(shù)分鐘后緩解，不受控制；面癱后遺癥產(chǎn)生的面肌痙攣，只在做眨眼、抬眉等動作產(chǎn)生。 四、檢查 應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腦電圖，肌電圖檢查，必要時還應(yīng)進(jìn)行乳突，顱骨X線攝片，頭顱CT及MRI檢查，以排除乳突及顱骨疾患。 五、診斷 1.多為中年后起病，女性多于男性。 2.最早及影響最嚴(yán)重者為眼輪匝肌，逐漸影響到同側(cè)面部的其他肌肉。 3.表現(xiàn)為而肌不隨意、陣發(fā)、節(jié)律性抽搐，嚴(yán)重時呈痙攣或強(qiáng)直性發(fā)作。 4.情緒、勞累、精神因素等可使癥狀加重。 5.可有數(shù)天至數(shù)月間隙期，間隙期內(nèi)如正常人。 6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查除可有輕度面癱外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 六、治療 1.藥物治療 除苯妥英鈉或卡馬西平等藥對一些輕型患者可能有效外，一般中樞鎮(zhèn)靜藥、抑制劑和激素等均無顯著療效。過去常用普魯卡因、無水酒精或5%酚甘油等做莖乳孔處注射，以造成一時性神經(jīng)纖維壞死變性，減少異常興奮的傳導(dǎo)，一次注射量為0.3～0.5ml，以達(dá)以出現(xiàn)輕度面癱為度。劑量過大將產(chǎn)生永久性面癱，劑量過少3～5個月后仍要復(fù)發(fā)?，F(xiàn)已很少采用。 2.射頻溫控?zé)崮煼? 用射頻套管針依上法刺入莖乳孔內(nèi)，利用電偶原理，通過射電使神經(jīng)纖維間產(chǎn)生熱能，溫度在65℃～70℃，在面神經(jīng)功能監(jiān)測儀監(jiān)護(hù)下，控制溫度使神經(jīng)熱凝變性，以減少傳導(dǎo)異常沖動的神經(jīng)纖維。術(shù)后同樣要發(fā)生面癱，在1～2年內(nèi)的面癱逐漸恢復(fù)過程中又會舊病復(fù)發(fā)，否則電熱過度，痙攣雖可長期不發(fā)作，但取而代之的是永久性面癱 3.手術(shù)療法 （1）面神經(jīng)干壓榨和分支切斷術(shù) 在局麻下，于莖乳孔下切口，找出神經(jīng)主干，用血管鉗壓榨神經(jīng)干，壓榨力量應(yīng)適當(dāng)控制，輕則將于短期內(nèi)復(fù)發(fā)，重則遺留永久性面癱。如將遠(yuǎn)側(cè)分支找出，在電刺激下找出主要產(chǎn)生痙攣的責(zé)任神經(jīng)支，進(jìn)行選擇性切斷，效果雖較壓榨術(shù)好，但術(shù)后仍要發(fā)生輕度面癱，1～2年后亦有復(fù)發(fā)。 （2）面神經(jīng)減壓術(shù) 即將面神經(jīng)出顱之骨管磨開減壓，系1953年首先由Proud所采用。在局麻下鑿開乳突，用電鉆將面神經(jīng)的水平垂直段骨管完全磨去，縱行切開神經(jīng)鞘膜，使神經(jīng)纖維得以減壓。 （3）面神經(jīng)鋼絲絞扎術(shù) 用直徑1mm鋼絲將面神經(jīng)干絞扎，做永久性壓榨，絞扎程度可以隨意調(diào)整，方法簡便可靠，適用于年老體弱、不宜進(jìn)行開顱探查者，更適用于一般基層醫(yī)療單位。局麻，于耳垂后下，沿下頜角做弧形切口，分離腮腺后緣，找出面神經(jīng)主干，取不銹鋼絲貫穿于乳突前方骨衣上，扭緊固定以作為支點，然后繞穿神經(jīng)干絞扎之，一面絞扎一面觀察面肌活動，直到痙攣停止而呈輕度面癱為止。一般以眼裂閉不上達(dá)1～2mm為宜。鋼絲留置切口外，暫不剪斷，俟次晨觀察痙攣有無復(fù)發(fā)，再做最后一次壓力調(diào)整，剪去多余的鋼絲，埋入皮下。術(shù)后如有復(fù)發(fā)，可打開切口，找出鋼絲尾段現(xiàn)進(jìn)行絞扎。如長期面癱不恢復(fù)，亦可進(jìn)行鋼絲松解。本法的缺點是術(shù)后肯定要有3～6個月的面癱，復(fù)發(fā)率較高，達(dá)30%。 （4）顱內(nèi)顯微血管減壓術(shù) Jannetta于1966年倡用，是目前國際上神經(jīng)外科常用的方法。全麻，采用枕下或乙狀竇后徑路，切除枕骨做3×4cm骨窗，切開腦膜，進(jìn)入橋小腦角，找出Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)，如發(fā)現(xiàn)有占位性病變或蛛網(wǎng)膜粘連即進(jìn)行切除和分解，如有壓迫性血管，可在顯微鏡下利用顯微器械給以分離開，如果分不開，可用Silicone或Teflon片隔墊開，亦可用肌肉片填塞在血管與神經(jīng)之間。這些血管多是小腦前下動脈絆，是腦干的主要供血者，手術(shù)中如有損傷出血或誘發(fā)血管痙攣或血栓形成，都將引起腦干缺血水腫，造成嚴(yán)重不良后果。即使內(nèi)聽動脈痙攣或血栓形成，也可致全聾。臨床上觀察到，1/3的病人動脈穿行在Ⅶ、Ⅷ神經(jīng)之間。