骨傷科

當骨折損傷嚴重、斷端極其不穩(wěn)定時，打石膏、支具這種外固定方式可能會引起骨折再移位。這時，骨科醫(yī)生一般都會建議患者使用內(nèi)固定的方式，也就是常說的裝鋼板。 但是，一聽“鋼板”兩個字，你可能就會擔心：這玩意兒會不會被體內(nèi)的組織液腐蝕得生銹，或者“咯嘣”一下斷掉??？ 一 鋼板會生銹嗎？ 骨科手術(shù)里提到的鋼板，實際上要打上一個引號——“鋼”板，因為骨科手術(shù)用到的所謂“鋼”板成分非常復(fù)雜，不只是五金店的釘子那么簡單。 目前普遍使用的骨科內(nèi)植物材料有三種：不銹鋼、鈷合金和鈦合金，不易腐蝕生銹。當然，隨著生物材料學的發(fā)展，新材料不斷涌現(xiàn)，將來也將會有越來越多的性質(zhì)更優(yōu)良的材料應(yīng)用于臨床，造福于患者。 聽上去好像不用擔心會生銹了，那么 二 鋼板會斷嗎？ 很遺憾，再貴、再結(jié)實的鋼板，都有斷裂的可能。 為了預(yù)防這種情況，可以定期復(fù)診拍片，一旦發(fā)現(xiàn)或者確診鋼板斷裂，要早期處理。這樣不僅可以避免肉體上的痛苦，還可以合理應(yīng)用原有的鋼板，盡早予以植骨或者電療等措施，重新促進骨折愈合。 三 鋼板要不要取出？ 但是，也有一些網(wǎng)友提出疑問，寶寶怎么把鋼板取出來了??？我身邊也有人裝了鋼板，為什么醫(yī)生就讓他不要取出來了？ 鋼板到底要不要取出來呢？ 在國外，一般只有兩個選擇：一定要取和可以不取。但由于中國傳統(tǒng)文化的特殊國情，“身體發(fā)膚，受之父母”，中國人老覺得本來好好的身體多了個零件總是不舒服，于是這就可以分為五種情況了：一定要取，盡量取，可取可不取，盡量不取，一定不要取。 1、一定要取 當出現(xiàn)了較為明顯的內(nèi)植物并發(fā)癥和特殊部位的鋼板螺釘，這種內(nèi)植物就必須取出。常見的有： 1、異物反應(yīng)：雖然大多數(shù)人可以和內(nèi)植物和平共處，但有一小部分人的身體對這些內(nèi)植物意見很大，出現(xiàn)了明顯的異物排斥反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚紅腫，切口愈合困難，反復(fù)破潰等等。 2、內(nèi)植物失?。喝绻霈F(xiàn)了斷板斷釘、嚴重感染等情況，醫(yī)生往往會考慮取出內(nèi)固定物。除了斷裂和感染，還有一種極端情況：內(nèi)植物跑偏到其它部位，曾經(jīng)有個病人做脊柱手術(shù)，內(nèi)固定竟然游走到了胸腔里！這種一生不羈放縱愛自由就必須要被采取措施了。 3、嚴重的心理異物反應(yīng)：對有些人來說，螺釘不是釘在身上，而是釘在心里，雖然身體沒有任何不舒服，但有極強烈的心理反應(yīng)，無時無刻不在擔心和焦慮，這樣的話，到時間就取了吧。 4、幾處特殊部位：踝關(guān)節(jié)的脛腓聯(lián)合螺釘，在下地負重前一定要取掉；脊柱骨折手術(shù)如果沒有做融合，脊柱節(jié)段間會有反復(fù)微動。再結(jié)實的鋼釘也經(jīng)不起反復(fù)折彎，內(nèi)植物容易出現(xiàn)疲勞性斷裂。所以在骨折愈合后也要盡快取出。 2、盡量取 什么樣的鋼板要盡量取呢？ 1、年輕人：雖說現(xiàn)在的材料技術(shù)已經(jīng)很先進，鋼板可以與人體長時間和平共處，但是也架不住幾十年的磨損與腐蝕，長年累月的腐蝕鋼板釋放各種金屬離子進入人體，結(jié)果可不太美妙。年輕人身體條件好，手術(shù)恢復(fù)快，取鋼板后創(chuàng)傷會很快愈合不會傷筋動骨，所以還是早取為妙。 2、影響功能：近關(guān)節(jié)部位的鋼板有時會成為影響關(guān)節(jié)活動的罪魁禍首。如肩鎖關(guān)節(jié)部位的鎖骨鉤鋼板，會影響患者抬胳膊，那就要盡量取掉了。當然影響的程度要患者自己把握，同樣的情況不同患者接受程度不同，比如一個健身愛好者的功能需求肯定與一個“宅男”不一樣。 3、特殊部位：一句話概括就是皮包骨頭的地方。鋼板在這些部位容易觸及，一個是摸著不舒服，另一個鋼板與皮膚反復(fù)摩擦容易損傷嬌嫩的皮膚。常見的就是近關(guān)節(jié)部位的鋼板，如尺骨鷹嘴的鋼板、外踝的鋼板。 4、鎖骨鋼板：好鎖骨是好身材的一半，說明鎖骨位置很表淺。尤其對瘦人來說這個部位的鋼板有時特別明顯，所以從感觀上是建議這部分病人取的。但是鎖骨比較細，取出后的連成一線的釘?shù)朗沟面i骨的強度大大降低，短期內(nèi)鎖骨再次骨折的風險會高于不取的病人。所以對于這部分患者，三個月內(nèi)一定避免手臂負重，一定避免跌倒摔傷。 講到這里，就不得不插入一個問題，如果要取出鋼板（內(nèi)固定）的話，在骨折手術(shù)后多久為宜呢？ 具體取出的時間要看患者斷骨什么時候愈合。手術(shù)后，一般最快的也要三到五個月才能基本康復(fù)，這種愈合較好的情況，一般在術(shù)后1-2年取出內(nèi)固定，特殊情況遵醫(yī)囑（比如胸腰椎微創(chuàng)釘棒就在手術(shù)后6-9個月取出）。 值得一提的是，有些人過了半年甚至一年，骨頭得都不到徹底愈合，骨折如果長時間不愈合，鋼板很容易斷裂，這種情況下最好去醫(yī)院復(fù)診。 3、可取可不取 只要植入體內(nèi)的鋼板沒有造成特殊的不適，也不屬于之前文章中提到的那些特殊情況，就可取可不取。 1、髓內(nèi)釘：除了正在發(fā)育的小孩子（多用一種與成人不同的彈性髓內(nèi)釘），不管多大年紀，只要沒有出現(xiàn)明顯內(nèi)固定物導致的不適都是可取可不取的。 2、肌肉豐富部位：如股骨、橈骨遠端等部位，肌肉豐富，對鋼板形成了良好的保護，一般情況下不會出現(xiàn)明顯的不適，所以可取可不取。 4、盡量不取 那什么樣盡量不取呢？ 1、時間長：一般鋼板在體內(nèi)超過三年，體液對金屬的腐蝕就非常明顯了。取的過程中由于螺釘和鋼板間的吻合關(guān)系改變，骨頭與螺釘間的粘連容易造成螺釘滑絲，會大大延長手術(shù)時間，增加手術(shù)創(chuàng)傷，鈦合金鋼板尤其如此。 2、年紀大：年齡超過60歲可以盡量不取，如果沒有任何不適，年紀大了何必再挨一刀，再吃一份苦頭呢？ 3、前臂干部骨折：包括橈骨、尺骨。前臂骨折后固定的鋼板有時會影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能。如果前臂旋轉(zhuǎn)功能沒有特別影響還是不要取了。 《Arch Orthop Trauma Surg》雜志2014年發(fā)表的一篇研究顯示：前臂干部骨折取出鋼板的患者再骨折率為12.9%，而不取出的患者再骨折率僅為2.77%！也就是說有將近十分之一的患者取完鋼板后會再次骨折！ 4、橈骨干骨折：微創(chuàng)手術(shù)治療橈骨干骨折不推薦取。本來微創(chuàng)做的手術(shù)，切口小、創(chuàng)傷小，可是這里有根很嬌氣的神經(jīng)——橈神經(jīng)。植入鋼板時可以貼著骨頭從橈神經(jīng)的下面過去，而取鋼板時可不能直接抽出來。為什么呢？萬一神經(jīng)和鋼板有了粘連，為了避免傷到它，醫(yī)生要切一個非常長的切口，得不償失了。 5、一定不要取 什么情況下一定不要取呢？ 1、螺釘斷裂在骨頭里。 2、某些特殊設(shè)計的螺釘：如Herbert螺釘、錨釘，全部埋入骨頭里面，無法取出。 說了這么多，讓我們來劃個重點： 1、鋼板、螺釘?shù)牟馁|(zhì)比較安全，一般不會被腐蝕，但也有可能出現(xiàn)疲勞斷裂，患者應(yīng)避免過度使用傷肢，定期復(fù)診拍片。 2、鋼板是否要取出并沒有確定的答案，要根據(jù)情況，具體問題具體分析，就算要取，一般是在術(shù)后一年取。 順便一提，目前可吸收鋼板螺釘技術(shù)已經(jīng)越來越成熟，可能以后骨折按裝鋼板螺釘就不用考慮取出的問題了。 轉(zhuǎn)自好醫(yī)術(shù)

骨不連是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，又稱為骨折不愈合，是骨折端在某些條件影響下，骨折愈合功能停止，甚至骨折端形成假關(guān)節(jié)。在所有骨折病人中，大約 5% 的患者愈合困難。 根據(jù) FDA 1986 年的定義，一定部位和類型的骨折未能在其平均時間內(nèi)愈合（通常 3～6 月）稱為延遲愈合（delayedunion）；損傷和骨折至少 9 個月，并且沒有進一步愈合傾向已經(jīng)有 3 個月稱為骨不連接。 常見原因 1. 全身因素：年齡、全身營養(yǎng)狀況、糖尿病、庫欣綜合征、甲狀腺功能減退、非類固醇類抗炎藥、化療、吸煙等； 2. 局部因素：血液供應(yīng)、機械力學穩(wěn)定、骨折斷端分離移位、軟組織坎頓、感染； 3. 其他：另外，開放性骨折、多節(jié)段骨折、粉碎性骨折、固定不牢固、固定時間不夠、不恰當?shù)那虚_復(fù)位、骨折端分離、放射性骨折等也容易發(fā)生骨不連；骨折合并主要軟組織破壞（如開放骨折）; 高能量損傷機制導致的骨折（如交通事故或高處墜落傷）; 老年人或免疫功能低下的人; 同時合并有代謝性骨骼疾病患者的骨折。 分類 根據(jù)骨折端活力情況，分為 2 種類型： 1. 第一種為血管豐富肥大型（圖 1）。 骨折端富有生命力，產(chǎn)生明顯的生物學效應(yīng)。該種類型又可以分為幾種亞型： （1）象足型骨不連 骨折端有肥大而豐富的骨痂，常因為活動過度引起骨不連； （2）馬蹄型骨不連 輕度肥大骨痂少，常因為固定不牢固引起骨不連； （3）營養(yǎng)不良型骨不連 骨折端無肥大及骨痂，常常因骨折對位不良引起。 圖 1 為肥大型骨不連 2. 第二種骨不連為缺血萎縮型（圖 2） 骨折端缺乏活力，生物學反應(yīng)少。分為扭轉(zhuǎn)楔形骨不連、粉碎性骨不連、缺損型骨不連、萎縮型骨不連。 圖 2 為萎縮型骨不連 診斷 骨折端有異?；顒?，伴有局部疼痛、壓痛及傳導叩痛。 X 線片：顯示骨折端互相分離，間隙較大，骨端硬化，萎縮疏松，髓腔封閉。 治療 骨折延遲愈合可以考慮非手術(shù)治療 1～3 月，仍然未愈合建議手術(shù)治療。 1. 非手術(shù)治療 包括輔助外固定、高能震波、電磁波刺激、沖擊波治療等； 2. 手術(shù)治療 骨不連的手術(shù)治療計劃應(yīng)包括改善局部生物學行為和加強其機械穩(wěn)定性。 常用的改善局部生物性狀的治療方法包括：去除感染灶，骨移植，骨髓移植和應(yīng)用 Ilizarov 方法。 提高機械穩(wěn)定性的方法包括：鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，髓內(nèi)釘內(nèi)固定和外固定架。 臨床上對于骨不連的治療，骨移植加恢復(fù)骨折端力學穩(wěn)定性仍是主流，主要包括以下幾種方法： 1. 去皮質(zhì)術(shù)聯(lián)合骨移植 是刺激肥大型和萎縮型骨不連生長最有效的生物學手段，術(shù)后有望形成一個肥大的橋接性骨痂，這是治療骨不連的一個標準程序。 2. 自體骨移植 自體骨移植特別是松質(zhì)骨移植的適應(yīng)證特別廣泛，著重點是在萎縮型骨不連的治療，它通過增強生物學反應(yīng)對骨質(zhì)愈合產(chǎn)生強烈刺激。并且骨移植能夠填充或橋接骨缺損。但在感染環(huán)境中，由于自體松質(zhì)骨具有血運快速重建的能力，可以抵抗感染帶來的破壞作用，從而成為感染時唯一可選的材料。 常用的植骨方法 ①游離植骨。是一種常規(guī)的植骨方法，對小的骨缺損，采用帶皮質(zhì)的松質(zhì)骨植 入，能起到填充和支撐作用。骨缺損行脛腓骨融合時，除在脛腓骨間植骨外，應(yīng)同時在缺損處植骨。 ②帶血管蒂骨移植。為移植提供了良好的血液循環(huán)，有利于愈合。 總之，骨不連治療方法較多，主要注重的個性化治療，根據(jù)病人情況選擇治療不同治療方法。 預(yù)防 防止骨折不愈合最重要的一件事情就是避免吸煙。其他因素包括良好的營養(yǎng)、堅持實施醫(yī)生推薦的康復(fù)計劃、定期復(fù)查。

股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死、股骨頭無菌性壞死，是老百姓耳熟能詳?shù)募膊?，因其病因多樣、發(fā)病隱匿、治療周期長、致殘率高的特點，又有“股骨頭的冠心病”、“不死的癌癥”等綽號。 網(wǎng)上搜索“股骨頭壞死”可見鋪天蓋地的廣告：股骨頭壞死“XX五聯(lián)療法”、“祖?zhèn)髅胤健?、“ＸＸ醫(yī)院DSA融通療法”等等，足以說明了這個病治療起來非常困難，要不咋沒人發(fā)布治療感冒的廣告呢？常常聽到不少患者在交流病情時說，得了股骨頭壞死這輩子就完了，這病不好治，還花錢特多，在某某醫(yī)院買的“秘方”中藥，一貼膏藥近千元，一個療程近萬元！ 圖1 壞死股骨頭剖面圖 股骨頭壞死為什么難治呢？相信您看了下面的分析以后，就會發(fā)現(xiàn)這個病難治有其難治的道理，但只要及時發(fā)現(xiàn)、科學治療，也是有完全治愈可能的。 一、確診困難，容易誤診、漏診 1、原因難定，患病于無聲無息之中 長期飲酒、大量應(yīng)用激素容易導致股骨頭壞死已為廣大患者熟知，但尚有50多種可能的原因，無法證實和股骨頭壞死有直接關(guān)系。一個活潑可愛的孩子、一個平素健康的成年人，沒有任何的發(fā)熱、腫脹、功能受限等先兆，“悄悄”出現(xiàn)大腿根周圍的疼痛，有時在大腿根內(nèi)側(cè)，有時在屁股后面，有時是大腿痛，有時是下腰部疼痛，別說一般人不會考慮股骨頭壞死，甚至連普通的骨科醫(yī)生也不一定會考慮是股骨頭壞死，畢竟，這個病來的時候悄無聲息，略有疼痛經(jīng)休息就能緩解，容易當成勞動、運動損傷疾病。 圖2 肥胖可能和股骨頭壞死有關(guān) 2.部位難辨，易與腰部、膝關(guān)節(jié)疾病相混淆，造成漏診 典型股骨頭壞死的早期癥狀是大腿根周圍的疼痛不適，但大約30%～40%患者沒有大腿根周圍的典型疼痛，僅出現(xiàn)腰部、大腿膝關(guān)節(jié)以上部位的疼痛，股骨頭周圍并無任何不適，因此容易被誤診為腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、膝關(guān)節(jié)病，造成患者自我判斷困難。 圖3 股骨頭壞死誤診情況分析 造成這種錯覺的原因在于，股骨頭感覺神經(jīng)和腰部、膝關(guān)節(jié)神經(jīng)感覺區(qū)存在交叉重疊。 股骨頭壞死以后感覺神經(jīng)將疼痛信息傳遞給關(guān)節(jié)囊及髖關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)，痛覺信號一方面上傳到腰3、4神經(jīng)節(jié)段，然后再上傳到大腦痛覺感覺區(qū)，如同時放射到腰部就會“感覺”腰痛；另一方面經(jīng)閉孔神經(jīng)放射到胯關(guān)節(jié)、大腿內(nèi)側(cè)和臀部外側(cè)，而閉孔神經(jīng)除了傳遞胯關(guān)節(jié)疼痛之外，還將疼痛信號傳導到股內(nèi)收肌、股四頭肌及膝關(guān)節(jié)，也就是大腿中下段、膝關(guān)節(jié)部位的疼痛。而與之相同的是，第3、4腰椎周圍的肌肉、椎間盤出現(xiàn)病變直接“報告”給腰3、4神經(jīng)節(jié)段；由腰2、3、4神經(jīng)發(fā)出的股神經(jīng)支配大腿肌肉（股四頭?。┑倪\動功能。 圖4 股骨頭和腰、膝等部位神經(jīng)感覺存在交叉 因此，膝蓋疼和腰疼可能是神經(jīng)傳導給人的錯覺，與股骨頭壞死的癥狀容易混淆，需要經(jīng)過?？漆t(yī)生進行鑒別。 3.早期確診困難，病人不理解，醫(yī)生決策難 除了股骨頭壞死早期癥狀不典型造成診斷困難之外，病人本身“錢”的原因也造成了診斷困難。專科醫(yī)生在股骨頭壞死的早期診斷上具有“職業(yè)的敏感性”，但病人往往不理解、不接受。原因在于媒體常年關(guān)于“多開檢查、多提成”等方面的負面報道，造成了病人“習慣性的抵觸情緒”。 早期股骨頭壞死只有依賴磁共振檢查才能確診，至于一次磁共振檢查得花多少錢是另外一個事，性能好、分辨率高的機器收費更高。但稍微冷靜地思考一下就能明白：租個100萬的婚車還要1000多塊錢，磁共振設(shè)備高達1000多萬元，還要有學習十余年的影像科醫(yī)生、臨床醫(yī)生共同研究才能做出最終結(jié)論，收費600~800元能算很貴嗎？雖然醫(yī)生也很同情廣大的貧窮老百姓，但醫(yī)院的成本也不能忽略不計哦，再說，收費標準也不是醫(yī)生能決定的呀！再比如，磚頭很便宜，房子卻很貴，你能怪建筑工人嗎？但病人往往在想，“我就這么一點點疼痛，醫(yī)生就要讓我做磁共振檢查，好幾百塊錢啊，說不定還要讓我做CT檢查，才不上你的當呢！”對此，醫(yī)生也只能“呵呵”了，說多了被誤解，病在誰身上誰操心吧...... 圖5 健康面前：百萬元豪車與千萬元磁共振的PK 4.疼痛時輕時重，導致病人“自我感覺良好”，耽誤及時治療 股骨頭壞死從開始到完全塌陷，歷時需要1~3年，由于早期診斷困難，所以確診的那一天可能是患病的3~6個月了；在本病發(fā)展的不同階段，股骨頭發(fā)生了不同的病理變化，從骨髓水腫到水腫吸收、從骨小梁部分斷裂到軟骨皸裂，從股骨頭塌陷到關(guān)節(jié)間隙狹窄，每一階段既有疼痛劇烈的時候，也有疼痛輕微的時候。值得一提的是，當股骨頭壞死持續(xù)時間越來越長的時候，人的痛覺會逐漸遲鈍，特別是出現(xiàn)雙下肢不等長的時候，塌陷股骨頭由于骨盆代償、頭內(nèi)骨小梁的壓縮，關(guān)節(jié)面處于相對穩(wěn)定，疼痛反而比股骨頭壞死初期骨髓水腫、關(guān)節(jié)滑膜炎階段明顯減輕。 圖6 股骨頭壞死疼痛變化圖 常見誤區(qū)：僅憑疼痛的嚴重程度來評價股骨頭壞死的療效絕對是一個錯誤，股骨頭壞死的每一個階段因關(guān)節(jié)內(nèi)壓、骨小梁斷裂及修復(fù)的不同，既會出現(xiàn)輕微疼痛，也會出現(xiàn)嚴重疼痛，僅靠這一個指標來判斷病情容易出現(xiàn)以偏概全，耽誤治療。 二、確診后寄托神藥出現(xiàn)，反復(fù)猶豫，延誤病情 公立大醫(yī)院醫(yī)生看病一般比較正規(guī)，一旦確診股骨頭壞死，往往建議病人盡快手術(shù)治療，以爭取更好的效果。而在北京、上海等地的著名醫(yī)院，全國各地的病人絡(luò)繹不絕、人滿為患，單是需要換關(guān)節(jié)的病人就讓醫(yī)生忙得不可開交了；施行股骨頭的保頭治療手術(shù)繁雜、住院時間長、效果又不是特別肯定，醫(yī)生也不愿意去干這些費時又費力的活，所以會建議病人“回家吃藥維持，將來換關(guān)節(jié)”。 這些話，其實正中一些患者的下懷。有些年輕患者，害怕手術(shù)創(chuàng)傷，聽到這話，以此借口為自己開脫，“人家這么大的醫(yī)院專家都說了，這病將來得換關(guān)節(jié)！”其實醫(yī)生話里有話，這些病人沒有讀懂醫(yī)生暗藏意思。 一部分病人心理負擔很重，在門診就診時醫(yī)生就已經(jīng)判斷出病人接近“偏執(zhí)性精神障礙”，和這些病人交流很浪費時間、又難以說服他們，正所謂“忠言逆耳利于病”，病人聽不進去醫(yī)生的勸告；再說診室外面還有很多病人等著就診，醫(yī)生連上廁所的空都沒有，哪有功夫耐著性子閑扯呢，所以就只好打發(fā)您走??！ 另一部分病人，對醫(yī)生“回家吃藥維持，將來換關(guān)節(jié)”中的“吃藥”無限遐想，一門心思想著到哪兒去買藥，尤其是有“神奇功效”的藥？百度唄，呵呵，“百度一下你就知道”，不能不說這句廣告詞充滿了神奇力量。百度是干什么的，網(wǎng)絡(luò)搜索企業(yè)，企業(yè)是干嘛的，追求利潤最大化！不掙錢怎么去維持公司的運營？懂了吧，網(wǎng)上百度一搜“股骨頭壞死 藥物”可顯示600萬條以上的信息，其中不乏“國家獲獎項目、股骨頭克星、特效藥、網(wǎng)友推薦”等令人怦然心動的詞匯。去買吧，不騙您騙誰，保管您花錢無數(shù)，最后讓您明白一道理“假的吧？” 圖7 股骨頭壞死藥物治療廣告鋪天蓋地 君不見，下面寫著“推廣”二字？ 【百度推廣】由百度公司推出，企業(yè)在購買該項服務(wù)后，通過注冊提交一定數(shù)量的關(guān)鍵詞，其推廣信息就會率先出現(xiàn)在網(wǎng)民相應(yīng)的搜索結(jié)果中。所以，如果您要找的搜索結(jié)果不含“推廣”兩字，絕對價值蠻高；反之，呵呵，您懂得... 還有一部分病人，整天在QQ群、論壇上閑逛，聽網(wǎng)友介紹XX地方的XX老專家，祖?zhèn)鞯乃幬锾貏e有效，很多股骨頭壞死都治好了，就跟風去購買，最終延誤了病情。 真相有三： （1）少量早期股骨頭壞死病人，初期僅表現(xiàn)為小面積的骨髓水腫或關(guān)節(jié)腔積液，輸液或中藥治療能促進局部循環(huán)，改善癥狀，有些人就以此認定“治好了”，其實是短暫的病情緩解。 （2）髖關(guān)節(jié)很多疾病和股骨頭壞死癥狀相似，即便經(jīng)過休息也能好轉(zhuǎn)，再多少用點藥物，自然就輕了不少，其實“老專家”治好的病壓根就不是股骨頭壞死。 （3）還有一些不法商販（注意是“商人”，因為賣藥的壓根就不是醫(yī)生），配制了所謂的神秘膏藥、口服藥（成份保密），其實里面不單有激素（激素本來是治療危重病的救命藥，什么病用上都會見輕，其本身就是導致股骨頭壞死最常見的原因之一）而且特別昂貴，有的一貼黑膏藥能賣到800塊錢以上，什么成份能這么貴，加虎骨了？老虎可是國家保護動物，不可能有啊，即使有也肯定是假的！就這樣，聽“醫(yī)托”介紹、推薦，購買了昂貴的“神藥”，當然有效果了，不然怎么好意思給別人說“自己上當受騙了”呢？ 圖8 “祖?zhèn)髅胤健焙θ瞬粶\ 慢慢地，時間在不經(jīng)意間流逝，錢包里的錢漸漸變少，壞死的股骨頭面積卻在逐漸變大、悄然塌陷，等到幡然醒悟的那一天，錢沒了，股骨頭要換了，這病真難治...... 三、思想偏執(zhí)，抵制手術(shù) 受到所謂“老中醫(yī)”、“老軍醫(yī)”的誤導，一些病人固執(zhí)地認為，每個人只有做一次手術(shù)的機會，萬一保頭手術(shù)失敗了，將來就不能換關(guān)節(jié)了。這是哪跟哪呀，照這樣的邏輯，所有的股骨頸骨折病人就只能換關(guān)節(jié)，不用折騰著接骨頭了，現(xiàn)實中有幾個年輕股骨頸骨折病人當時就換了關(guān)節(jié)？ 股骨頭保頭手術(shù)至少可以延遲病情發(fā)展、減少換關(guān)節(jié)的次數(shù)，甚至避免換關(guān)節(jié)。實際上，隨著材料的更新、技術(shù)的進步，手術(shù)越來越微創(chuàng)化，刀口越來越小，股骨頭壞死保頭手術(shù)失敗后根本不影響將來可能的關(guān)節(jié)置換。即便是進行了關(guān)節(jié)置換，也有很多病人要接受第二次、第三次的翻修手術(shù)。股骨頭塌陷以后就只有換關(guān)節(jié)了，每二十年翻修一次，早期擔心微創(chuàng)保頭手術(shù)失敗，您就不擔心將來翻修手術(shù)會帶來更大的風險嗎？ 圖9 股骨頭壞死的微創(chuàng)治療 從科學的角度講，即便是適合手術(shù)治療的股骨頭壞死，任何醫(yī)生也沒有十足的把握確保成功，做了手術(shù)有十有六七的成功機會，而且手術(shù)時機越早治愈率越高，不做手術(shù)十有七八會逐漸塌陷。但是，萬一手術(shù)成功了呢？萬一這輩子不用換關(guān)節(jié)豈不是很好？ 退一步講，人工關(guān)節(jié)也未必一定就成功啊，有的出現(xiàn)雙腿不一樣長、有的短期內(nèi)就出現(xiàn)了感染、松動，3年內(nèi)反復(fù)折騰兩三次、耗費數(shù)十萬元也不是不可能的；即便是沒有感染，還有的病人僅僅用了不到10年。但總不能因噎廢食吧？高速路四通八達，我們在盡享高速便利的同時，如果總是在想很恐怖的高速車禍，過分擔心新技術(shù)、新變革帶來的風險，是不是大家都要回到古代、改成步行呢？ 圖10 不同交通方式，風險不同 一些患者聽信其他患友的“親身體會”，手術(shù)刀口特別痛，做手術(shù)后又失敗了，還得換關(guān)節(jié)，所以啊，千萬別去做手術(shù)，將來直接換股骨頭算了?！靶●R過河”的故事，小學時就學過，現(xiàn)在幼兒園的繪本上就有。如同不同的動物對河水深度的不同理解一樣，股骨頭壞死的原因也各不相同、病情分期分型不一樣，患者術(shù)后的依從性也迥然有異，照搬別人的經(jīng)驗去治療自己的病，從一開始就錯了。 隨著藥物研究的不斷深入、手術(shù)技術(shù)的不斷提高，手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛、術(shù)后超強鎮(zhèn)痛技術(shù)在大型醫(yī)院非常成熟、而且普遍應(yīng)用，以前術(shù)后“呲牙咧嘴”的痛早已被術(shù)后“美美睡上一覺”的感覺代替了，如果還在十年以前的觀點去理解現(xiàn)代手術(shù)就有點過時了。 圖11 骨科疼痛管理有多種方案，確保術(shù)后無痛或微痛 可能有人要反駁了，說了這么多手術(shù)，難道藥物就不能治好這個病嗎？確實，中醫(yī)藥經(jīng)過三千年的歷史檢驗，為無數(shù)老百姓解除了病痛之苦。毛主席老人家也說過“中醫(yī)藥是個偉大的寶庫”，近期屠呦呦研究的中藥也獲得了諾貝爾醫(yī)學獎。作者本人就是中醫(yī)出身，當然知曉中醫(yī)藥的奇妙之處。某些類型的早期股骨頭壞死應(yīng)用中藥確實有效，我院也有治療股骨頭壞死的口服中成藥，甚至有常年間斷吃藥而保持15年沒有塌陷的病例，并且目前病情依然穩(wěn)定。但任何事情都要一分為二的看，是不是需要手術(shù)治療、在什么時候進行藥物治療、采用什么藥物治療都需要?？漆t(yī)生進行仔細鑒別，一味鉆牛角尖，就只能看運氣了。 圖12 43歲的股骨頭壞死患者，間斷服藥15年沒有塌陷 四、片面追求“所謂的微創(chuàng)”手術(shù)，既浪費金錢又錯失最佳治療時間 微創(chuàng)手術(shù)是所有外科醫(yī)生追求的目標，換作任何準備手術(shù)的病人也不會對醫(yī)生要求刀口開大些。但在一些地方、一些醫(yī)院，“微創(chuàng)”變成了吸引人眼球的噱頭，網(wǎng)上搜索“股骨頭壞死 微創(chuàng)”，可見500多萬個結(jié)果，共同點卻是相同的：介入、DSA、血管融通，就連所涉及的醫(yī)院類型也大致相同。 圖13 介入僅作為股骨頭壞死檢查方法之一介入手術(shù)在國外用于治療心腦血管疾病，引入國內(nèi)以后就能“治療”股骨頭壞死了，不少患者迷惑不解，到底行不行呢？ 其實，介入本身是一個非常好的診查方法，用于急性腦血栓、心肌梗死（發(fā)病6小時以內(nèi)，越早越好）的診斷、治療。在股骨頭壞死基礎(chǔ)研究方面，可通過這種方法評價股骨頭周圍的大血管是否通暢；而且，股骨頭壞死發(fā)病3個月~6個月以后病人才有感覺，這個時候股骨頭內(nèi)部的血管早已經(jīng)血栓機化了，按照心腦血管堵塞應(yīng)用溶栓藥治療的原理，根本不可能將堵塞的血管再次打通。 換個角度來考量：截至目前，解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）、積水潭醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、上海瑞金、上海六院、上海九院等國內(nèi)知名骨科均沒有開展介入治療股骨頭壞死，甚至國外至今仍未應(yīng)用介入手術(shù)治療股骨頭壞死，為什么？你懂得...... 五、手術(shù)后骨修復(fù)緩慢 骨修復(fù)緩慢是股骨頭壞死難治的重要原因之一，經(jīng)常可以看到病人服用藥物數(shù)月病情未見好轉(zhuǎn)反而加重，也經(jīng)常見到植入的自體骨經(jīng)數(shù)月以后慢慢吸收，壞死區(qū)重新顯示低密度影。 要知道，長期飲酒、激素濫用、血液疾病等50余種病因?qū)е麦w內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，全身多部位毛細血管都可能會被油脂堵塞。因此，股骨頭壞死是全身骨代謝疾病的一個局部表現(xiàn)，如果對股骨頭壞死病人進行全身多部位檢查，常常可以發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)同時也發(fā)生了缺血性改變，只是這些部位血供豐富、修復(fù)快，并且不承受體重的壓力，因而癥狀不典型，所以不被病人和醫(yī)生重視。 由于股骨頭體積小、血管供應(yīng)少、承受體重的巨大壓力（靜立不動時承受一個體重，步行時承受1.5~2倍的體重，快速上下樓、跳躍時承受3倍以上的體重），因此股骨頭往往是第一個發(fā)生壞死的部位。同樣，股骨頭壞死的修復(fù)要克服上述諸多不利因素，因此，過程及其緩慢，如果單純使用本已經(jīng)有病的自身髂骨（音qia gu）進行植骨的話，可能并不能帶來我們想要的結(jié)果。經(jīng)?？梢钥吹谨墓莾?nèi)到處是沒有造血功能的黃骨髓，這些黃骨髓猶如種莊稼的種子，種子不好哪來的好收成？ 圖14 死骨與髂骨對照：死骨呈豆腐渣，正常人髂骨呈鮮紅色，質(zhì)地堅實，股骨頭壞死病人髂骨則黃骨髓偏多，質(zhì)地松軟，脆性增加 圖15 雙側(cè)壞死DSA術(shù)后無明顯改善，再次行植骨術(shù)，修復(fù)良好 六、術(shù)后不配合隨訪、復(fù)查、扶拐 很多病人錯誤地認為，“手術(shù)做過了，在家養(yǎng)養(yǎng)就等著病好了”。其實，治病如同蓋房子，是一個系統(tǒng)的工程，房子建好了，需要裝修、粉刷、安裝門窗、水電、家具電器、裝飾等，日常還需要打掃衛(wèi)生、進行定期維護?？床∫惨粯樱中g(shù)做過了，只能說其中最重要的一個環(huán)節(jié)結(jié)束了，手術(shù)后根據(jù)骨頭修復(fù)的程度，結(jié)合病人原發(fā)病、體重等情況指導后期的鍛煉、藥物治療等，修復(fù)快的可以適當增加負重量、活動量，適當?shù)幕顒涌梢员苊饧∪馕s、關(guān)節(jié)僵硬，而適當應(yīng)力刺激可以加速新骨生長；反之，如果長期臥床、長期缺乏活動不一定骨頭就修復(fù)快，但一定會出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、廢用性骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。那么，什么時候進行什么程度的活動，需要醫(yī)生與病人溝通了解病情、進行相關(guān)檢查后才能判定。 圖16 術(shù)后功能鍛煉不及時造成關(guān)節(jié)僵硬，二期手法及針刀松解 股骨頭壞死恢復(fù)期較長，需要長期使用雙拐，不僅一些年輕病人、甚至一些中年人礙于“面子”，怕別人笑話，違背醫(yī)生的叮囑，自己悄悄丟了拐杖，嚴重影響了病情的恢復(fù)。等到股骨頭塌陷了，還要找一大堆理由埋怨醫(yī)生手術(shù)做得不好，試想，有哪個醫(yī)生不希望自己的病人快點恢復(fù)呢？ 七、后期換關(guān)節(jié)效果不理想，讓股骨頭壞死初期患者對手術(shù)倍加恐懼 經(jīng)常遇到病人問，“做手術(shù)不就是換關(guān)節(jié)嘛，我們村的那誰誰，換了股骨頭以后還是痛，就沒見他丟過拐杖，要是這樣的話還不如不做！”還有人這樣說“我們村的那誰誰，花了好幾萬換了股骨頭，這剛過五六年又換了一次，老天爺，得了這病可算沒治了！” 事實上，大部分初診的股骨頭壞死患者并不一定需要換關(guān)節(jié)，只需將股骨頭內(nèi)的死骨清理掉，然后填充生長能力旺盛的自體骨或人工骨即可。即便是輕度塌陷的股骨頭，如果病人條件適合，也完全可以進行股骨頭的保守手術(shù)治療。 圖17 塌陷股骨頭得到滿意修復(fù) 關(guān)節(jié)置換只有在股骨頭嚴重塌陷、無法保全的條件下施行。人工關(guān)節(jié)固然有感染、脫位、下肢不等長、磨損等問題，但其帶來的便利也是有目共睹的，上至美國總統(tǒng)、英國王室成員，下至國內(nèi)明星、普通大眾，很多關(guān)節(jié)殘廢的病人依靠人工關(guān)節(jié)重新回歸正常生活?？v然將來需要多次翻修，那也是多年以后的事情了，說不定那時候技術(shù)更先進，報銷比例更高，人要活在當下，活出質(zhì)量、活出意義，消極等待換關(guān)節(jié)那一天的到來豈不是悲??？ 只是，如果通過修補而不是換關(guān)節(jié)就能治好股骨頭壞死，豈不值得一試？還是那句話，萬一成功了呢？ 八、結(jié)語 得了股骨頭壞死很不幸，一定到正規(guī)醫(yī)院就診，樹立信心，積極治療，如果有病亂投醫(yī)，被小廣告迷惑了，病沒治好反而成了“偏執(zhí)型精神障礙”就更不幸了，您說是不是？話有些難聽，現(xiàn)實卻的確如此。 轉(zhuǎn)載自 河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心 陳獻韜