介入醫(yī)學(xué)科

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌（簡稱Xp11.2腎細(xì)胞癌）是最新認(rèn)識的一種腎細(xì)胞癌亞型，主要發(fā)生于青少年，臨床罕見，惡性程度較高。以基因組具有Xp11.2位點的平衡易位，形成TFE3融 合 基 因 ，高 表 達(dá)TFE3融 合 蛋 白 為 特 點。Xp11.2易位性腎癌在分子遺傳學(xué)、治療和預(yù)后等方面明顯不同于其他腎細(xì)胞癌，目前國內(nèi)對該類型腎細(xì)胞癌認(rèn)識還很有限。一、Xp11.2腎細(xì)胞癌的發(fā)病機制Xp 11.2腎 細(xì) 胞 癌 的 主 要 特 點 為 基 因 組 具 有Xp11.2位點的易位，形成TFE3融合基因，導(dǎo)致TFE3蛋白的過表達(dá)，影響對轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)的干擾作用，促進(jìn)腫 瘤 形 成。TFE3基 因 屬 于 小 眼 畸 形 轉(zhuǎn) 錄 因 子（MiTF）家族，該家族其他成員還包括TFEB、MiTF和TFEC。目前已有t（6；11）（p21；q12）TFEB基因融合相關(guān)性腎癌的報道，融合基因為α-TFEB[1 -2]，尚未見MiTF和TFEC基因改變相關(guān)腎癌的報道。TFE3和TFEB易位性腎癌具有類似的臨床、組織病理、免疫組化及分子生物學(xué)特征，有學(xué)者建議將這類腫瘤歸于MiTF/TFE家族腫瘤[3]。Xp11.2腎細(xì)胞癌所涉及的融合基因至少有8種，但明確位點的目前只有5種[4 -5]，分別為t（X；17）（p11.2；q25）染色體易位，形成ASPL-TFE3融合基因 ；t（X；1）（p11.2；q21）染 色體易位，形成PRCC-TFE3融合基因；inv（X）（p11；q12）染 色 體 易 位 ，形 成NonO-TFE3融 合 基 因 ；t（X；1）（p 11 .2；p34）染 色 體 易 位 ，形 成PSF-TFE3融合基因；t（X；17）（p11.2；q23）染色體易位，形成的CLTC-TFE3融合基因。t（X；3）（p11.2；q23）融合型腎癌、t（X；10）（p11.2；q23）融 合型腎癌及t（X；19）（p11.2；q13.1） 融合型腎癌尚未明確染色體易位位點。每 例 腫 瘤 只 有 單 一 的 易 位 形 式。其 中 的ASPL-TFE3融合基因在腺泡狀軟組織肉瘤（alveolarsoft part sarcoma，ASPS）中首先發(fā)現(xiàn)。隨后發(fā)現(xiàn)在少部分腎癌中也可以檢測到這種基因。兩者的染色體斷裂點雖均位于（Xp11.2；17q25），但ASPL-TFE3腎癌是平衡易位，即t（X；17）（p11.2；q25）。而ASPS是不平衡易位，即der（17）t（X；17）（p11.2；q25）[6 ]。二、Xp11.2腎細(xì)胞癌的流行病學(xué)特點Xp11.2腎細(xì)胞癌總體發(fā)病率較低，好發(fā)于兒童和青少年，約占兒童和年輕人腎細(xì)胞癌的1/3[8 ]，成人腎細(xì)胞癌的1%[9 ]。但最近的研究表明該類型腫瘤在成人中的發(fā)生率可能被嚴(yán)重低估[8 ]，原因為Xp11.2腎細(xì)胞癌與常見的腎細(xì)胞癌在腫瘤大體形態(tài)及HE染色上類似，不像兒童腎細(xì)胞癌，細(xì)胞遺傳學(xué)檢測不列為常規(guī)檢查，這可能導(dǎo)致極大一部分Xp11.2腎細(xì)胞癌被誤診、漏診。該病女性發(fā)病率可能高于男性[7，10]，Choueiri[7 ]的研究提示Xp11.2腎細(xì)胞癌女男性別比約4∶1，但其研究的樣本量偏少，僅15例，真實的發(fā)病性別比需要大樣本的進(jìn)一步研究。既往化療 病 史 是Xp11 . 2腎 細(xì) 胞 癌 已 明 確 的 危 險 因 素·綜述·Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌的認(rèn)知曹翔 甘衛(wèi)東【摘 要】2004年WHO腎細(xì)胞癌病理組織學(xué)分類將Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌作為一種獨立的腎細(xì)胞癌亞型列出，其命名源于均含有染色體Xp11.2易位形成的融合基因。隨著分子生物學(xué)及基因組學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到該類型腎細(xì)胞癌的分子生物學(xué)及臨床特點顯著不同于普通腎細(xì)胞癌。本文結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展對Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌的發(fā)病機制、流行病學(xué)特點、組織病理學(xué)特征、影像學(xué)特點、診斷、治療及預(yù)后作一綜述?！娟P(guān) 鍵 詞】腎細(xì)胞癌；Xp11.2易位；TFE3轉(zhuǎn)錄因子； 診斷； 治療DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-3253.2014.05.015基金項目：江蘇省自然科學(xué)基金（BK20131281）作者單位：210008南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科通訊作者：甘衛(wèi)東，Email：gwd@nju.edu.cn374·· 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）2014年10月第8卷第5期Chin J Endourol (Electronic Edition), October 2014, Vol. 8, No. 5[11-12]，有學(xué)者建議可將Xp11.2腎細(xì)胞癌歸于兒童化療后繼發(fā)腫瘤行列[10]。三、Xp11.2腎細(xì)胞癌的組織病理學(xué)與免疫組化特點Xp11.2腎細(xì)胞癌大體形態(tài)與普通腎細(xì)胞癌類似，腫瘤界限清楚，假包膜常見，剖面多呈棕黃色，部分區(qū)域可見出血、壞死、鈣化或囊性改變。Suzigan等[13]報道過1例外觀似多房囊性腎癌的Xp11.2腎細(xì)胞癌。鏡下可見由腫瘤細(xì)胞巢狀或蜂窩狀聚集形成的乳頭狀結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)豐富，透明至嗜酸性染色，此為Xp11.2腎細(xì)胞癌最具特征性的組織學(xué)表現(xiàn)。不同易位形式的Xp11.2腎細(xì)胞癌的組織學(xué)特點略有不同，最常見的ASPL-TFE3融合基因腎細(xì)胞癌胞質(zhì)豐富，透明至嗜酸性，細(xì)胞核 常呈泡狀，核 仁明顯，細(xì)胞間黏附松散，特征性的玻璃樣變結(jié)節(jié)和鈣化小體常見。PRCC-TFE3融合基因腎細(xì)胞癌胞質(zhì)不豐富，核仁不明顯，砂粒體及玻璃樣變結(jié)節(jié)少見，腫 瘤 結(jié) 構(gòu) 緊 密 ，周 圍 可 見 鈣 化 的 纖 維 假 包 膜。PSF-TFE3融合基因腎細(xì)胞癌可見多形性腫瘤細(xì)胞聚集形成的鞋釘樣結(jié)構(gòu)[14]。其他形式的Xp11.2腎細(xì)胞癌的組織學(xué)形態(tài)有待進(jìn)一步研究。免疫組化顯示Xp11.2腎細(xì)胞癌低表達(dá)上皮標(biāo)記物，例如上皮膜抗原（EMA）、CK、波形蛋白常呈陰性或局灶表達(dá)，Melan-A和HMB45均呈陰性，恒定表達(dá)腎癌抗原和CD10。最具特征性的免疫組化指標(biāo)是細(xì)胞核TFE3蛋白陽性，其屬于TFE3基因C端部分的表達(dá)抗體，定位于細(xì)胞核。事實上TFE3蛋白無處不在，因為半衰期很短，非Xp11.2腎細(xì)胞癌組織中的濃度低于免疫組化可檢測的閾值，所以通常檢測不到[1 5]。因此，免疫組化顯示TFE3蛋白陽性有助于Xp11.2腎細(xì)胞癌的診斷。四、Xp11.2腎細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特點Xp11.2腎細(xì)胞癌常見臨床癥狀包括肉眼血尿、腹痛、腹部包塊，但具備上述典型腎癌三聯(lián)征的病例極少，更多的患者是在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。部分患者以轉(zhuǎn)移灶癥狀為首發(fā)癥狀，Nelius等[1 6]報道過1例以股骨頭缺血性壞死為首發(fā)表現(xiàn)的Xp11.2腎細(xì)胞癌，術(shù)前骨掃描證實該患者已發(fā)生全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。腎外癥狀可有發(fā)熱、食欲不振、疲勞、體重下降等。極少數(shù)病例在診斷時伴有真性紅細(xì)胞增多癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腹部非霍奇金淋巴瘤等[1 0]。Xp11.2腎細(xì)胞癌無特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，但近來的一些研究可以為該腫瘤的診斷及鑒別診斷提供一些指導(dǎo)。Zhu等[17]回顧性分析了9例Xp11.2腎細(xì)胞癌的螺旋CT特征，發(fā)現(xiàn)腫瘤均起源于腎髓質(zhì)，與正常腎組織 界限清晰 ，多數(shù)病例腫 瘤假包膜清晰，可見出血或壞死，平掃期腫瘤密度高于正常腎組織，皮、髓質(zhì)期增強程度高于腎髓質(zhì)，排泄相密度低于腎髓質(zhì)。與腎透明細(xì)胞癌CT表現(xiàn)比較時，甘衛(wèi)東等[18-19]發(fā)現(xiàn)Xp11.2腎細(xì)胞癌的CT增強幅度明顯低于腎臟透明細(xì)胞癌。Kato等[20]研究證實腫塊在CT平掃上高密度，CT增強提示腫塊缺乏血供，磁共振T2加權(quán)像為低信號，相移梯度回波MRI圖像上疑似含鐵血黃素沉積，這些放射影像學(xué)特征與腎乳頭狀細(xì)胞癌類似。因此，雖無法僅依靠影像學(xué)表現(xiàn)與其他腎細(xì)胞癌鑒別，但年輕人群，CT或MRI可見出血、壞死，或表現(xiàn)類似腎乳頭狀細(xì)胞癌時，需要考慮Xp11.2腎細(xì)胞癌的可能。五、Xp11.2腎細(xì)胞癌的診斷Xp11.2腎細(xì)胞癌的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特征、TFE3免疫組化染色、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)。免疫組化染色細(xì)胞核TFE3蛋白陽性被認(rèn)為是Xp11.2腎細(xì)胞癌的特征性標(biāo)記物，診斷的敏感性為97.5%，特異性為99.6%[1 5]。但近來的一些研究表明人們似乎高估了TFE3蛋白對Xp11.2腎細(xì)胞癌診斷作用。Klatte等[2 1]回顧性分析了848例腎 細(xì) 胞 癌 患 者 ，免 疫 組 化 測 定 細(xì) 胞 核TFE3蛋 白強 陽 性 者17例 ，最 終 經(jīng) 染 色 體 熒 光 原 位 雜 交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）及RT-PCR等遺傳學(xué)分析診斷為Xp11.2腎細(xì)胞癌者僅2例，提示細(xì)胞核TFE3蛋白不應(yīng)成為Xp11.2腎細(xì)胞癌的標(biāo)記物，僅提示Xp11.2腎細(xì)胞癌可能性大，確診仍依靠細(xì)胞遺傳分析。Gaillot-Durand[2 2]認(rèn)為TFE3蛋白免疫組化染色是診斷Xp11.2腎細(xì)胞癌的有效手段，但須掌握嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，只有超過80%的細(xì)胞核擁有++至+++的染色強度，才應(yīng)懷疑Xp11.2腎細(xì)胞癌。組織蛋白酶K（cathepsin-K）表達(dá)于約60%的Xp11.2腎細(xì)胞癌病例，可有效鑒別Xp11.2腎細(xì)胞癌與腎透明細(xì) 胞 癌、腎 乳 頭 狀 癌 等[ 2 3]。聯(lián)合應(yīng)用TFE3和cathepsin-K可顯著提高Xp11.2腎細(xì)胞癌的診斷率，但無法明確具體的基因融合類型。FISH可檢測TFE3基因重排，快速靈敏、特異性好，對研究樣本要求低，可在石蠟標(biāo)本上進(jìn)行回顧性分析，近 年來備受推崇，TFE3分離探針更被認(rèn)為是診斷Xp11.2腎細(xì)胞癌最完美的方式[2 4]。Rao等[2 5]報道24例可疑Xp11.2腎細(xì)胞癌患者，免疫組化染色提示典型的TFE蛋 白陽性10例，而TFE3分離探針375·· 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）2014年10月第8卷第5期Chin J Endourol (Electronic Edition), October 2014, Vol. 8, No. 5FISH發(fā)現(xiàn)17例患者存在TFE3基因的重新排列，未發(fā)現(xiàn)免疫組化染色TFE3蛋白陽性而FISH陰性的病例。提示FISH診斷Xp11.2腎細(xì)胞癌的敏感性高于TFE3蛋白免疫組化染色。Klatte[21]認(rèn)為FISH診斷Xp11.2腎細(xì)胞癌的陽性標(biāo)準(zhǔn)為超過10%的腫瘤細(xì)胞核可見TFE3基因的重排。此外，采用RT-PCR檢 測TFE3融合基因mRNA的表達(dá)也可用于該腫瘤的診斷。需要指出的是FISH及RT-PCR可以明確Xp11.2腎細(xì)胞癌的診斷，但具體的易位染色體表型及融合基因類型尚需要分子生物學(xué)或細(xì)胞遺傳學(xué)的進(jìn)一步診斷。六、Xp11.2腎細(xì)胞癌的治療Xp11.2腎細(xì)胞癌的治療可參照腎透明細(xì)胞癌，推薦根治性腎切除術(shù)。若腫瘤較小，或外生性生長也可采取保留腎單位手術(shù)。圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)浸潤證據(jù)時應(yīng)行區(qū)域或擴大的淋巴結(jié)清掃術(shù)。腎癌輔助治療如化療、放療治療效果不佳。僅極小一部分患者對以IL-2、IFN-α單用或聯(lián)合應(yīng)用為基礎(chǔ)的免疫治療有反應(yīng)[10]。明確有效的輔助治療措施是以血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growthfactor receptor，VEGFR） 抑制劑或哺乳動物雷帕霉素靶蛋白 （mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑為基礎(chǔ)的靶向治療[7，16]。Hou等[2 6]報道1例伴腹主動脈旁淋巴結(jié)浸潤，肺部及胸膜轉(zhuǎn)移的Xp11.2腎細(xì)胞癌患者，服用索拉菲尼6周后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腎臟腫塊及轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，患者獲得12個月的無疾病 進(jìn)展生存期 ，15個月的總生 存期。Malouf等[27]采 用VEGFR抑 制 劑 舒 尼 替 尼、索 拉 菲 尼 或mTOR抑制劑依維莫司靶向治療21例伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Xp11.2腎細(xì)胞癌，該組病例在采用以細(xì)胞因子為基礎(chǔ)的免疫治療時僅獲得平均2個月的無進(jìn)展生存期及11%的反應(yīng)率。而分子靶向治卻療獲得平均8.2個月的無進(jìn)展生存期及33%的客觀反應(yīng)率。療效與轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌類似，作者由此推斷靶向治療的反應(yīng)率可能與腎細(xì)胞癌亞型無關(guān)。最近的研究表明ASPL-TFE3融合基因可上調(diào)Met酪氨酸激酶受體的表達(dá)，促進(jìn)下游蛋白激酶B（Akt）/3磷脂酰肌醇激酶（PI3K）及mTOR途徑的活化，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞的增殖與分化，運用Met酪氨酸激酶抑制劑可抑制ASPL-TFE3細(xì)胞系生長[2 8]。因此Met酪氨酸激酶有望成為Xp11.2腎細(xì)胞癌未來治療的靶點。七、Xp11.2腎細(xì)胞癌的生物學(xué)行為及預(yù)后Xp11.2腎細(xì)胞癌最初被認(rèn)為是一種惰性腫瘤，隨著認(rèn)識的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)該腫瘤在兒童患者呈現(xiàn)惰性過程[29]，即使伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后依然可以很好，但 應(yīng)行伴淋 巴結(jié)清掃的 擴大腎癌根 治術(shù)[30]。而成人患者普遍侵襲性強、進(jìn)展快、預(yù)后差。Meyer等[31]報道過5例成年Xp11.2腎細(xì)胞癌，由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或多 發(fā)淋巴結(jié)浸 潤，該列患者 均屬臨床IV 期。TNM分期分別為T3bN2Mx、T4NxM1、T1bN0M1、T3aN2M1、T2NxM1。嘗試了包括手術(shù)、化療、放療、靶向治療在內(nèi)的等各項治療，腫瘤進(jìn)展迅速，術(shù)后平均存活18個月。而且似乎年齡越大，腫瘤侵襲性越強。Arnoux等[3 2]報道4例50歲以上患者，TNM分期分別 為T3aN2M0，T3bN0M0，T2N2M0，T3aN2M2，F(xiàn)urman4級，兩例患者分別在根治術(shù)后5個月、7個月出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，另2例患者分別在根治術(shù)后2個月、9個月出現(xiàn)新的淋巴結(jié)浸潤。易位形式不同，腫瘤的惡性程度 亦不同。研 究 證 明 ，相 比 較t（X；1），t（X；17）易 位 形 成 的Xp11.2腎 細(xì) 胞 癌 預(yù) 后 較 差[3 3]。ASPL-TFE3腎細(xì)胞癌侵襲性最強，預(yù)后最差[3 4]。腫瘤有延遲復(fù)發(fā)的特性，長期隨訪非常必要[1 1-12］。八、總結(jié)與展望Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌因其獨特的組織病理、免疫組化、遺傳學(xué)特點被列為獨立的腎細(xì)胞癌亞型。但該腫瘤發(fā)病率低，臨床罕見，人們對其生物學(xué)行為、臨床病程缺乏足夠的了解。其生物學(xué)行為不同于普通腎癌的機制、不同易位類型腫瘤之間生物學(xué)行為的差異還不完全清楚。隨著臨床醫(yī)師、病理醫(yī)師對該型腫瘤的重視及細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢測方法的進(jìn)步，越來越多的Xp11.2腎細(xì)胞癌被檢出，人們對其的認(rèn)識必不斷深入。參 考文獻(xiàn)[1]Ramphal R, Pappo A, Zielenska M, et al. 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導(dǎo)讀： 有斑塊的人很多，有些人一生平安，有些人卻突然倒下，問題的關(guān)鍵在于斑塊是否易損。他汀，CEA，CAS等，哪一種治療方式最有效，需要根據(jù)斑塊的具體情況而定。 “我頸動脈長了斑塊怎么辦？我需要吃藥嗎？”說著就遞上了一張超聲報告單…… 四十歲以上的中老年人在體檢報告中或多或少會出現(xiàn)“頸動脈斑塊形成”、“頸動脈硬化”和“頸動脈狹窄”的字眼。 其實，頸動脈內(nèi)中膜增厚、 頸動脈斑塊和頸動脈狹窄或閉塞，是同一種疾病的不同階段，呈漸進(jìn)式發(fā)展。對于頸動脈硬化斑塊這個普遍問題，我們的認(rèn)知存在不少誤區(qū)。 1談斑色變，還是放任斑塊自由生長？ 當(dāng)被檢查出有斑塊，我們該怎么辦？答案是：不必談斑色變，應(yīng)科學(xué)對待。 從嚴(yán)格意義來說，頸動脈斑塊不是一種疾病，而是由于頭頸部血管粥樣硬化引起的一種病理改變，其發(fā)展階段包括：脂紋期、纖維斑塊期、粥樣斑塊形成期、繼發(fā)性病變（斑塊內(nèi)出血、破裂、血栓、鈣化）。 更通俗地講，頸動脈血管像「水管」，而頸動脈斑塊就是里面的水銹和污垢沉積。由于生活水平的改善（高血壓、高血脂、糖尿病），這種病理現(xiàn)象越來越高發(fā)；而不良生活習(xí)慣（抽煙、喝酒）更是起到了推波助瀾的現(xiàn)象。 大部分頸動脈斑塊在體檢發(fā)現(xiàn)時并沒有明顯癥狀，但如果任由其繼續(xù)進(jìn)展，最后可能會造成短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或腔隙性腦梗塞，甚至引發(fā)嚴(yán)重的腦卒中，釀成不可挽回的后果。 因此發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊后，最聰明的做法是，通過進(jìn)一步的臨床檢查（如磁共振易損斑塊診斷 MR-VPD項目）確認(rèn)其風(fēng)險，對癥處理：輕則改變生活方式，健康干預(yù)；重則遵從醫(yī)囑，住院治療。 2斑塊大小和斑塊穩(wěn)定性，哪個更重要？ 對于發(fā)生在自己體內(nèi)的斑塊，B超單上的一般提示：右（左）側(cè)頸內(nèi)動脈起始段后壁可見范圍約X.0XY.0mm的低（等或高）回聲斑塊，大多數(shù)人會更關(guān)心斑塊的大小，主觀地認(rèn)為斑塊小就問題不大，而斑塊大就問題嚴(yán)重。 其實，多數(shù)情況下，斑塊大小并不是有效的診斷依據(jù)，不穩(wěn)定斑塊（也就是易損斑塊）才是引發(fā)腦卒中的極高危因素。 斑塊導(dǎo)致卒中最重要的機制是兩點：斑塊脫落，形成栓子；狹窄造成遠(yuǎn)端腦組織血流低灌注。 如果斑塊不穩(wěn)定，斑塊既使很小，也容易脫落，形成栓子，直接或繼發(fā)阻塞血管，造成卒中（TIA、腔梗、大面積腦梗）；反之如果斑塊穩(wěn)定，只有當(dāng)嚴(yán)重狹窄與代償機制形成不良同時存在時，才會形成低灌注（分水嶺梗塞、缺血性神經(jīng)功能障礙）。 因此，評估斑塊是否穩(wěn)定，是否易損，具有非常重要的臨床意義。 那么臨床上如果判定斑塊穩(wěn)定性呢？ 血管超聲診斷方法是初步方法，可以通過低、等、高和不均質(zhì)回聲來判斷。一般而言，高回聲和均質(zhì)回聲是穩(wěn)定的，反之不穩(wěn)定。 TCD通過血流速度；CTA及DSA從形態(tài)上可通過斑塊是否不規(guī)則、血管表面毛糙（或規(guī)則），是否存在龕影。 最直觀的檢查是高分辨頸動脈MRI分析，磁共振易損斑塊診斷（MR-VPD）檢查項目，作為全球最先進(jìn)的易損斑塊診斷技術(shù)，則可以定性定量分析斑塊成分，包括脂質(zhì)成分、纖維帽、鈣化，以及斑塊內(nèi)出血等，自動生成分析報告，支持3D打印，最大程度地如實還原斑塊，確定斑塊易損性。（下圖為MR-VPD檢檢查報告示例） 3他汀類藥物是萬能的嗎？ 他汀類藥物在臨床上被推上神壇位置，與阿司匹林不相上下，但并不是所有動脈斑塊人群都適合他汀治療，進(jìn)行他汀治療的依據(jù)主要是患者動脈狹窄程度和是否存在高血脂情況： 對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，無缺血性卒中癥狀，同時血脂正常者，不建議行他汀治療； 對于有癥狀或近期有缺血性卒中患者，建議行他汀治療； 對于頸動脈斑塊，不穩(wěn)定或者狹窄50%以上者，無缺血癥狀，無論血脂是否異常，均建議他汀治療； 而穩(wěn)定或狹窄50%以下者，無缺血癥狀，則需要個體化考慮。 4手術(shù)剝脫 or 支架治療，哪個更好？ 選擇手術(shù)的依據(jù)有三個：是否有癥狀，是否存在明顯狹窄（狹窄程度分界線---50%，70%），是否存在不穩(wěn)定斑塊。一般來說，當(dāng)動脈斑塊不穩(wěn)定或重度狹窄不能靠藥物緩解，或頸動脈重度狹窄同時伴有腦梗死、腦缺血癥狀時，就需要進(jìn)行手術(shù)治療了。 簡單地說，手術(shù)適應(yīng)癥包括： 有癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查頸動脈狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%； 無癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄≥60%； 無癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查狹窄度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)者。 目前最常用的兩種手術(shù)方式為頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架植入術(shù)（CAS）。而爭論了幾十年的另一個話題就是，CEA和CAS，到底哪種方法更好？ 之前的研究多顯示頸動脈支架植入術(shù)（CAS）和頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)（CEA）相比，支架組術(shù)后再狹窄率更高，并發(fā)癥及患者預(yù)后更差。但在2015年發(fā)布在Lancet（柳葉刀）雜志的全球多中心隨機對照試驗以可靠的證據(jù)表明，頸動脈支架和內(nèi)膜剝脫術(shù)療效無差異。這項研究匯集了全球50 多個中心的1,713名研究者，對其隨機分組進(jìn)行手術(shù)剝脫和支架介入，并進(jìn)行了長期預(yù)后隨訪觀察。結(jié)果證明兩種方法的長期預(yù)后無明顯差異，發(fā)生致命或致殘性卒中事件也無統(tǒng)計學(xué)差異。這也是截止目前為止循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最高的證據(jù)。 而另一項國際動脈斑塊支架研究（ICSS）則是一錘定音。對于 90% 以上的患者兩種方法結(jié)果沒有差異，但是剩下的少部分患者，其中一部分可能更適合支架，其中一部分可能更加適合剝脫，這就要主診醫(yī)師根據(jù)斑塊的形態(tài)和位置具體問題具體分析了。當(dāng)然現(xiàn)實還是需要具體情況具體分析，醫(yī)生的經(jīng)驗、病人的病情，都需要進(jìn)行個體化選擇。 5他汀與手術(shù)，是對付斑塊的最好武器嗎？ 他汀與手術(shù)，是我們面對斑塊的主要武器，但它們不是終極武器，更不是全部。有些斑塊患者不分青紅皂白地服用他汀，或者強烈要求將自己的穩(wěn)定斑塊一切了之的情況，或者手術(shù)之后可以依舊胡吃海塞，這都是誤區(qū)。 對于斑塊，最需要醫(yī)生和患者牢記的有以下幾點： 頸動脈斑塊和狹窄非常常見，它是腦梗死的一個危險因素； 如果發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，做到控制血糖、控制血壓、戒煙戒酒、合理運動、減肥等非常重要； 部分患者需要服用抗血小板和他汀類藥物； 嚴(yán)重頸動脈狹窄患者需要進(jìn)行手術(shù)治療（支架或內(nèi)膜剝脫）。 斑塊的發(fā)展與進(jìn)展離不開危險因素。尋找危險因素，并在生活中進(jìn)行相關(guān)干預(yù)才是重點。從臨床療效來說控制血壓、控制血糖等原發(fā)病，戒煙、戒酒、合理運動等健康生活方式對于預(yù)防腦卒中的重要性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單純的藥物控制，其中控制斑塊的發(fā)展起了重要作用。 因此，健康管理才是對付斑塊的王牌。 6總結(jié) 有斑塊的人很多，有些人一生平安，有些人突然倒下，問題的關(guān)鍵在于斑塊是否高危？ 目前醫(yī)學(xué)影像技術(shù)越來越精湛，對于斑塊，我們完全不必談斑色變，發(fā)現(xiàn)有斑塊時，及時檢測斑塊穩(wěn)定性與狹窄程度，更重要的是查找生活中的危險因子，必要時進(jìn)行生活方式的干預(yù)，適當(dāng)適度使用他汀類藥物，嚴(yán)重狹窄時及時進(jìn)行手術(shù)或介入處理。 — THE END —