急性重癥胰腺炎保守治療療效體會
急性重癥胰腺炎病情兇險。并發(fā)癥多，病死率高，但發(fā)病率有逐年增高的趨勢。近年研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)治療重癥胰腺炎不但不能阻止病情發(fā)展。繼而由于手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)而加重局部和全身的炎癥反應(yīng)，誘發(fā)繼發(fā)性感染，導(dǎo)致心肺腎器官的功能衰竭。我院外科自2007年9月-2009年3月共收治急性重癥胰腺炎（sever acute pancreatitis SAP）54例，均行保守治療后，均獲得滿意的治療效果?，F(xiàn)將我院外科保守治療中的幾點(diǎn)認(rèn)識和體會分析如下：1臨床資料：本組共54例，男32例，女22例。年齡在36至67歲臨床表現(xiàn)15例中均有上腹部和不同程度的發(fā)熱。血尿淀粉酶均不同程度上升高。B超檢查診斷為SAP有30例病人出現(xiàn)腹膜刺激征。診斷依據(jù)：A 持續(xù)性加劇的上腹部疼痛，并向全腹擴(kuò)散。B 以上腹部為主的疼痛，反跳痛，有些伴有腹肌緊張。C 血尿淀粉酶升高。行保守治療全部治愈54例，無一例死亡。2治療方法與分析;2.1 一般常規(guī)治療：禁食水一般為2至3周。胃腸減壓7至10天，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。維持水電解質(zhì)的平衡，給鎮(zhèn)痛，抗炎，H2受體拮抗體的作用。需要強(qiáng)調(diào)的是：早期補(bǔ)液以維持足夠的血容量。急性胰腺炎時，循環(huán)血容量可損失達(dá)1/3。這些液體大多進(jìn)入非功能的第三間隙。此外，嘔吐，胃腸減壓和腸麻痹也損失大量水分和電解質(zhì)。補(bǔ)充血容量，維持足夠的組織灌注可避免微循環(huán)淤積。容量是否補(bǔ)足，以心率、血壓、尿量作為判斷指標(biāo)，必要時行中心靜脈壓檢測。2.2 早期使用抗生素：雖然眾多臨床資料表現(xiàn)，感染時SAP死亡的最主要的原因，但由于血循環(huán)與胰組織間存在血胰屏障，而今尚無一種能明確治療胰腺感染的抗生素。以革蘭陰性菌為主的腸道菌群引起的胰腺及其周圍組織感染是導(dǎo)致SAP死亡的重要原因之一。本組病例中選用的抗生素有先鋒必素、甲硝唑、喹諾酮類藥物，雖不完全具備通過血胰屏障，但在胰腺中形成有效地治療濃度，能有效抑胰腺感染的常見病原菌等條件(1)。早期使用抗生素，是指保守治療SAP時繼發(fā)感染率，減少胰腺膿腫形成的幾率。2.3 注重奧曲肽在SAP中的應(yīng)用：奧曲肽是一種人工合成抑制素8肽。其結(jié)構(gòu)中4個氨基酸順序和天然生長抑素一樣具有天然的生長抑素的藥理特征。且有專效的作用，有明確抑制胰腺分泌藥理作用。它能作用于急性胰腺炎多個環(huán)節(jié)，其治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法，它能抑制膽囊收縮素，刺激胰酶分泌與釋放的功效，抑制胃泌素泌酸，同時也刺激單核細(xì)胞系統(tǒng)。降低血中內(nèi)毒素水平。奧曲肽對微血管的灌流和中心粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，有減輕和保護(hù)作用。還可抑制白三烯的形成，減輕花生四烯酸代謝的作用。奧曲肽對緩解癥狀，血尿淀粉酶的恢復(fù)，胰腺水腫的改善。以及24小時后的血白細(xì)胞空腹血糖恢復(fù)正常具有明顯效果。且能明顯減輕SIRS，降低多器官功能衰竭發(fā)生率。據(jù)報道，國外研究發(fā)現(xiàn)，奧曲肽能降低SAP患者的ARDS、膿毒血癥的發(fā)生率，還能降低SAP患者的死亡率。（2）2.4糖皮質(zhì)激素對急性重癥胰腺炎的作用：在國內(nèi)近20年來，臨床實(shí)踐表明激素對SAP治療有明顯效果，它能緩解部分感染病人中毒癥狀，并可能逆轉(zhuǎn)某些病人的全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）但激素對輕癥胰腺炎不主張使用。對SAP患者我們的經(jīng)驗(yàn)是短期大劑量使用糖皮質(zhì)激素。具體指征：a腎上腺功能減退者b嚴(yán)重呼吸困難或發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥者，c休克加重表現(xiàn)者d中毒癥狀明顯者2.5 應(yīng)用大黃湯或清胰湯改善急性重癥胰腺炎胃腸功能的恢復(fù)急性重癥胰腺炎SAP早期出現(xiàn)胃腸動力改變表現(xiàn)為，胃潴留，十二指腸遲緩，腸麻痹菌群移位。胃腸功能衰竭誘發(fā)多臟器衰竭而死亡。本病例組常規(guī)用大黃湯或清胰湯（基本方為：柴胡15g,黃芩15g，金錢草15g，茵陳15g，金銀花15g，梔子15g，厚樸15g，生大黃30g后下，芒硝30g沖服）從胃管注入，一天兩次。保留一小時后繼續(xù)胃腸減壓也有利于胃腸蠕動功能的恢復(fù)，促進(jìn)排氣，顯緩解腹痛腹脹癥狀。應(yīng)用大黃湯或清胰湯，有利于腸道黏膜屏障損傷的恢復(fù)，有利于腸蠕動的凈化作用，減少細(xì)菌移位的機(jī)會，避免大量內(nèi)毒素的吸收。大黃湯或清胰湯的應(yīng)用對改善微循環(huán)及增加胰腺的血流有積極作用。2.6 抗氧化治療：急性重癥胰腺炎患者的組織與細(xì)胞均有自由基活性增加和氧化水平升高，脂溶性維生素A,C,E和類蘿卜素具有抗氧化作用，SAP時給予維生素A,C,E和類胡蘿卜素可能具有阻止或預(yù)防系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）發(fā)生和發(fā)展的作用，因此在治療過程中足量補(bǔ)充維生素也是一種重要措施。2.7 參附的應(yīng)用：休克者行參附注射液20ml加入50g./L.葡萄糖或20ml生理鹽水靜注20分鐘一次，直至血壓恢復(fù)正常，再以參附注射液100ml加入50g./L.葡萄糖或100ml生理鹽水靜注，一天一次。人參和附子兩味藥具有增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)冠、擴(kuò)張周圍血管、穩(wěn)定血壓作用、改善微循環(huán)。減少患者對多巴胺的依賴性。參附具有松弛膽道口括約肌，減輕胰管壓力，抑制血小板聚集，改善胰腺微循環(huán)。（3）依據(jù)以上病例分析。過去認(rèn)為急性重癥胰腺炎時胰腺自身消化的局部病變，而采取早期手術(shù)，消除壞死組織可以阻止病變的發(fā)展。但結(jié)果不能令人滿意，且并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均很高。近年來研究表明，在急性重癥胰腺炎發(fā)病中不僅胰腺的自身消化參與發(fā)病，而且微循環(huán)障礙和炎癥介質(zhì)的釋放也參與了發(fā)病。也是造成SAP內(nèi)環(huán)境紊亂和器官功能衰竭的主要原因，同時在急性重癥胰腺炎的發(fā)病早期，病人均伴有中毒癥狀，內(nèi)環(huán)境失調(diào)，臨床表現(xiàn)有休克和器官功能損害。此時手術(shù)不但不能阻止病情發(fā)展，反而由于手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)急反應(yīng)而加重局部和全身炎癥反應(yīng)，加劇病變的進(jìn)程，進(jìn)一步激化全身感染，導(dǎo)致多器官功能衰竭。因此近年來強(qiáng)調(diào)早期保守治療急性重癥胰腺炎尤為重要，此期重點(diǎn)應(yīng)放在對循環(huán)、呼吸及腎功能的維護(hù)和支持方面，采取積極保守治療對抑制胰腺分泌，改善胰腺血液循環(huán)，防止腸道細(xì)菌移位，防止多器官功能衰竭有積極作用。注 參考文獻(xiàn)：（1）黎占良，急性重癥胰腺炎抗生素治療【J】實(shí)用外科雜志1992，12（12）。622（2）羅振鮮，生長抑素及消化病治療現(xiàn)狀【J】實(shí)用內(nèi)科雜志1983，13（1）；41（3）劉洪等，參附注射液治療膽管炎的療效觀察【J】現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志1984，作者單位：俞益生 包頭市九原區(qū)醫(yī)院扶貧醫(yī)院胃腸外科，胃腸鏡室職稱：主治醫(yī)師電話：13171459677E-mail:yuyisheng730728@sina.com
俞益生 包頭市九原區(qū)醫(yī)院 外科
