昆明市官渡區(qū)人民醫(yī)院

大家知道，中風的主要病理機制是“腦血管血栓形成了以致阻塞了血供，從而導致腦細胞的損傷和死亡”。因此，只要能盡快盡早地把己堵和正在堵的血流通路重新打開，盡快恢復供血供氧就越好。也就是說；越快恢復供血供氧，細胞的損傷和死亡就越少，將來的后遺癥就越少，功能恢復就越早。 現(xiàn)代的醫(yī)學證據(jù)已經(jīng)證明：只要盡快的把患者送到醫(yī)院急診科，“有條件進行溶栓”的醫(yī)務人員就可以給患者靜脈注射溶栓藥物，例如一種叫做“阿替普酶的藥物。但是，由于溶栓藥的益處是有時間依賴性的，“在一定的時間內(nèi)用荮有效，但是在超過一定的時間給藥的話不但無益處，反而有害。給這種類藥物的前提是治療在癥狀發(fā)作后4.5小時內(nèi)給藥。靜脈溶栓治療急性中風的益處隨著時間的推移逐漸減少，因此盡快治療患者至關重要。 急性缺血性卒中再灌注治療（即溶栓治療）的直接目標是恢復尚未梗塞的腦區(qū)血流。 長期目標是通過減少與卒中相關的殘疾率和死亡率，從而來改善預后。

一夜急診，感慨萬千。作為醫(yī)生，把我接診的這三個病例故事分享出去，讓更多人看到并能夠從中受益，救更多的人，避免更多的悲劇吧。 第一個故事：這么年輕就吃藥，以后老了怎么辦？ 凌晨兩點，120救護車送過來一位39歲的男性昏迷患者。 陪同前來的家屬描述道：“上半夜還好好的，十二點多鐘上廁所時只是說自己有一點頭痛，大約半個小時前就聽見他的呼吸聲很嚇人，再也喊不醒了”。 看著口角還遺留有嘔吐物的患者，一個問題不由讓我深思：年僅39歲，并無外傷病史，為什么會突發(fā)昏迷呢？ 事實上，一系列顯而易見的證據(jù)都在指向罪魁禍首：腦出血！ 為什么在我腦海中首先閃過的便是腦出血？ 因為這位突發(fā)昏迷的年輕患者，此刻已經(jīng)出現(xiàn)了雙側瞳孔不等大，而且血壓高達205/125mmHg。 關注我的朋友們一定記得，我曾經(jīng)說過，如果患者出現(xiàn)以下現(xiàn)象，一定要第一時間考慮腦出血的可能：頭痛+意識障礙+嘔吐+高血壓。 第一時間予以氣道保護等對癥處理后便為患者完善了頭顱CT等檢查，結果和我的推測完全一樣：大量的腦出血。 雖然能夠?qū)е履贻p人腦出血的原因有很多，但對于這位39歲的男性患者來說，有一點是原本可以控制的：高血壓。 患者的妻子描述，患者大約在6年前體檢時便被發(fā)現(xiàn)患有高血壓病，平日里血壓基本上波動在150/110mmHg左右。 雖然早已被明確診斷為高血壓病，可惜的是患者卻從來沒有控制過。 “為什么一直沒有用藥控制血壓？”我問。 患者妻子給出的答案讓我感到哭笑不得，她說：“這么年輕就要吃降壓藥的話，以后老了怎么辦？” 我聽著患者妻子的話，看著病床上處于昏迷之中的患者，心中突然感到一股悲哀：生活中有許許多多存在這種認識誤區(qū)的患者存在，他們認為降壓藥會致人成癮，他們認為一旦用了降壓藥就再也停不下來。 我沒有將心中的話說出來：“如果年輕不能吃降壓藥的話，那么如果沒有機會活到老該怎么辦？” 這句殘忍的話最終還是被我咽進了肚子里，因為我實在不忍心在患者生死未卜之際去指責慌亂之中的家屬。 “降壓藥是不會成癮的，要不要用，怎么用，是要結合病人的具體情況的。要是能夠闖過這一關的話，以后一定要好好看病，認真用藥！”送走這位因為腦出血而突發(fā)昏迷的患者后，我又投入了新的工作中去。 第二個故事：吃藥也是死，不吃藥也是死，為什么還要吃藥？ 臨床一線的醫(yī)護人員大都會有這樣的經(jīng)驗：在同一時間或短時間內(nèi)，往往會有病情相似的病人集中出現(xiàn)。 沒過多久，另外一位42歲的男性患者因為頭痛惡心數(shù)小時在妻子的陪同下來到了醫(yī)院。 對于所有頭痛癥狀的患者來說，血壓和體溫都是第一時間要完成的檢查。 “頭痛了多久？” “痛了快三天了！” 患者的話讓我不由再次認真打量了他一番，我為什么要再次認真審視他？ 因為患者已經(jīng)頭痛三天，為什么卻非要在凌晨來到急診，是否意味著病情已經(jīng)嚴重到難以支撐的程度，是否意味著已經(jīng)出現(xiàn)了新的癥狀？ “那你為什么現(xiàn)在才來到醫(yī)院，現(xiàn)在有什么特殊不適嗎？” 患者雙手抱頭，什么也不愿意說。 陪同前來的妻子抱怨道：“頭痛到不能睡覺了，就這樣還不愿意來醫(yī)院，要不是我拉著他，他還不肯來呢！” “我能有什么事情，不要大驚小怪！”聽見妻子的抱怨后，他甚至當著我的面開始教訓起妻子起來。 事實上，他不僅有病，而且病的不輕！ 因為我發(fā)現(xiàn)他的左上肢血壓高達210/120mmHg，右上肢血壓高達200/120mmHg！ “以前有高血壓病嗎？平日里吃藥嗎？”看著眼前的這位患者，我不由自主想到剛剛被我送進病房的那位腦出血患者。如此嚴重的高血壓又怎么會沒有癥狀呢？ “這么高的血壓，必須要緊急處理，否則會誘發(fā)許多問題出來！”我說。 雖然我反復向他解釋檢查和治療的必要性，但是他卻始終無所謂的態(tài)度。 臨床中總是會遇到這樣的患者，在其即將跌入深淵時，我總是想奮不顧身伸手去救，可是處于危險之中的患者不僅推開了我的手，而且還在高聲嘲笑……. 在妻子的威逼利誘下，他終于還是不情愿地完成了一些檢查。 心電圖、腎功能、尿常規(guī)都已經(jīng)出現(xiàn)了問題，也就是說長期沒有得到控制的血壓已經(jīng)開始影響到了他的心臟和腎臟。 “從現(xiàn)在開始你有三項任務必須要完成，一是戒除煙酒、避免熬夜等；二是定期監(jiān)測血壓；三是嚴格按照醫(yī)囑用藥！”如果依舊不用藥而是任由高血壓發(fā)展，后果可想而知。 患者卻說出了那句讓我哭笑不得的話：“吃藥也是死，不吃藥也是死，我為什么要吃藥？我現(xiàn)在就要吃藥，以后怎么辦？” 聽完患者的這句話后，我看著他，一時間竟然無言以對。 因為我實在不知道該用什么樣的解釋來與他溝通，更加不知道該怎么做才能讓他在短時間內(nèi)接受自己患有高血壓且不得不用藥的事實。 費了一番功夫，好不容易同這位42歲的男性患者達成了共識：暫時藥物控制血壓，天明后心血管內(nèi)科門診復診。 第三個故事：她說，大街上有高血壓病卻不吃藥的人有很多！ 沒想到的是，凌晨六點半，急診室里有來了一位26歲的年輕女性患者。 說實話，如果不是通過患者醫(yī)?？ㄉ系男畔ⅲ医^沒有想到坐在我面前的這位患者年僅26歲。 因為她特殊的體型，我甚至認為這是一位40歲以上的中年患者。 事實上，這是一位因為患有結蹄組織病而常年服用激素的患者。正是因為常年服用激素，所以患者有著典型的滿月臉、水牛背等癥狀。 患者之所以會在清晨六點半便來到了急診，是因為早在八九個小時之前便出現(xiàn)了嘔吐、腹瀉的癥狀。 在當下的季節(jié)里，嘔吐腹瀉的患者有很多。 但是，眼前的這位26歲女性患者卻讓我不得不重視起來，也讓我不得不考慮除了急性胃腸炎之外的疾病。 因為過度肥胖、結蹄組織病、常年服用激素等藥物，對患者的血糖、血壓對會有著不可避免的影響。對于這樣的患者來說，如果存在嘔吐腹瀉或者明顯的其它感染癥狀的話，一定要注意血糖問題，因為存在發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等并發(fā)癥的可能。而且，類似這樣的患者也正是易患心腦血管疾病的高危人群。 果不其然，這位患者的血壓同樣高達190/100mmHg以上！ 鑒于前面兩位高血壓患者的情況，我認真問這位年輕女性患者：“你的血壓很高，平日里用降壓藥嗎？” 她的答案完全在我的意料之中，她說：“我頭痛頭暈的時候會吃一點?！? 也就是說，只有出現(xiàn)癥狀的時候她才會臨時使用降壓藥，而平日里根本沒有正規(guī)使用過降壓藥。 “像你這樣肥胖和常年服藥的人，血壓要控制的更好才可以?！? “我現(xiàn)在吃激素，一直停不下來。如果還要吃降壓藥的話，吃的太多了！” 我知道，她的言下之意正是：如果自己一旦吃上了降壓藥，就會停不下來。 “醫(yī)生，高血壓真的有這么嚴重？我看大街上有高血壓病卻不吃藥的人有很多！”她始終不愿意相信我說的每一句話。 “我完全沒有必要騙你，如果你不相信的話，也可以再去其它醫(yī)院看看?！? “我要是吃藥了，會不會上癮？” 實際工作中，有大量抱有這樣認識誤區(qū)的人存在。 只是讓我沒有想到的是，自己的一次夜班里竟然會連續(xù)遇見三位這樣的年輕患者。 高血壓病是生活中最常見的慢性疾病之一，雖然它不能被治愈，但是完全通過努力來平穩(wěn)控血。 我常常對急診的病人說：任何病都會有量變引起質(zhì)變的過程，高血壓這種慢性病更是如此。如果放任自己的高血壓不管，或許短時間內(nèi)會平安無事，但總有一天會出現(xiàn)各種嚴重的心腦血管病。畢竟，從來沒有人會天生注定就要發(fā)生心肌梗死、腦出血等重癥急病。 高血壓病會導致許多急慢性并發(fā)癥，如急性的左心衰、高血壓腦病、腦出血、腦梗死、慢性心力衰竭、高血壓性腎病等。 但是，可以通過控制血壓來避免或延緩這些并發(fā)癥的到來，盡可能的提高生活質(zhì)量。 最后，我要重申的是： 正規(guī)降壓藥是治病良藥，不是害人毒藥，更加不會致人成癮！ 降壓藥可以致人成癮這個錯誤觀念完全是由某人居心不良的人編造出來的，這些造謠者大多都是兜售保健品、器械的騙子。他們唯一的目的就是讓患者購買產(chǎn)品，而從來不管患者不用藥或者擅自停藥后的嚴重后果。 拋去那些高深的理論暫且不談，我只陳述一個事實：我從來沒有見過因為服用正規(guī)降壓藥而成癮的患者！ 事實上，在急診工作中，我遇見過大量因為不控制血壓而導致嚴重后果的患者，在這些多巴胺口中所謂的“故事”背后，有著一個又一個原本可以避免的人間悲劇。 最后，我奉勸各位：不要因為降壓藥會致人成癮這個錯誤害人觀念而放任高血壓不管，否則總有一天你會連說“后悔”兩個字的機會都沒有！

1、控制血壓：正常血壓在 140/90mmHg 以下，糖尿病患者維持在 130/80mmHg 以下。 2、體育鍛煉：每天不少于 30 分鐘的運動。 3、控制體重：男性腰臀比小于 0.9，女性小于 0.8。 4、調(diào)節(jié)血脂：LDL 控制在 2.6mmol/L，合并糖尿病、冠心病、代謝綜合征、吸煙者 LDL＜2.07mmol/L。 5、戒煙 6、合理飲食：控制攝鹽量，每日不超過 6g，減少飽和脂肪酸的攝入。 7、治療心臟?。嚎刂菩呐K節(jié)律和心率，治療心臟的原發(fā)病。 8、心理干預和藥物治療，減輕抑郁。 9、控制血糖：空腹控制在 6.0 mmol/L 以下，餐后血糖控制在 10.0 mmol/L 以下，糖化血紅蛋白 7.0% 以下。 10、限制飲酒：男性每日飲酒小于1瓶啤酒或4兩紅酒、1兩白酒，女性減半。 11、女性避免使用口服避孕藥和絕經(jīng)期后的雌激素替代治療。 12、高同型半胱氨酸血癥患者口服維生素 B6、維生素 B12 和葉酸。 13、抗栓藥物：包括抗血小板藥物阿司匹林和抗凝藥物華法林，具體選擇如下↓ ① 45 歲及以上的女性患者，腦出血的風險小、胃腸道耐受好者，建議服用低劑量阿司匹林，但其作用非常有限；出于心肌梗死一級預防的目的，男性可以考慮服用低劑量阿司匹林；但其不能減少缺血性卒中的風險。 ② 非瓣膜性房顫患者，如年齡小于 65 歲、沒有血管危險因素，可建議服用阿司匹林。 ③ 非瓣膜性房顫患者，如年齡在 65~75 歲、沒有血管危險因素，除非禁忌，建議服用阿司匹林或口服抗凝劑（INR2.0~3.0）。 ④ 非瓣膜性房顫患者，如年齡大于 75 歲，或者雖不到 75 歲，但有高血壓、左心室功能不全、糖尿病等危險因素，建口服抗凝劑（INR2.0~3.0）。 ⑤ 房顫患者，如不能接受口服抗凝劑，建議服用阿司匹林。 ⑥ 房顫患者，如有機械性人工瓣膜，建議接受長期抗凝。INR 目標值因人工瓣膜類型不同而異，但不能低于 2~3。 ⑦ 無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄超過 50% 的患者，建議服用低劑量阿司匹林，以降低發(fā)生血管事件的風險。 防治腦卒中并發(fā)癥的策略 腦卒中發(fā)病后的一些并發(fā)癥如不及時處理，?？蓪е虏∏榈募又厣踔了劳?，亦影響日后神經(jīng)功能的康復，所以腦卒中并發(fā)癥的防治具有極其重要的意義。 1、穿著緊的彈力襪或者充氣支持襪頻繁進行主動和被動的腿部鍛煉。 2、經(jīng)常給臥床的病人翻身，特別注意受壓部位。 3、被動運動有攣縮風險的肢體，并把它們置于合適的靜息位置，必要時使用夾板。 4、確保入液量和營養(yǎng)，包括評估病人是否存在吞咽障礙，提供必要的營養(yǎng)支持。 5、排除禁忌后，予小劑量肝素（5000U）每 12 小時皮下注射，或者等量的低分子肝素或磺酸酯黏多糖來預防深靜脈血栓和肺栓塞。 6、在密切監(jiān)護下鼓勵盡早行走（生命體征正常即可開始）。 7、使肺功能最大化（如，停止吸煙、深呼吸鍛煉、呼吸療法、防止吞咽困難的患者發(fā)生誤吸）。 8、早期發(fā)現(xiàn)并治療感染，特別是肺炎、泌尿道感染和皮膚感染。 9、管理臥床病人的泌尿系統(tǒng)膀胱相關問題，盡量不使用留置導尿管。 10、促進改良危險因素（如，戒煙、減輕體重和健康飲食）。 11、早期康復（如，主被動運動鍛煉，關節(jié)活動度鍛煉）。 12、用患者可接受的言語和患者討論殘余功能、預后以及彌補缺失功能的辦法。 13、通過康復，鼓勵最大化的實現(xiàn)獨立。 14、鼓勵患者及其家屬與卒中支持小組聯(lián)系以獲取社會及心理的支持。