泌尿外科

什么是輸尿管結石？輸尿管上接腎盂，下連膀胱，是一對細長的管道，呈扁圓柱狀，成人輸尿管全長是20--30cm，功能是輸送尿液。輸尿管有三個生理狹窄，即腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨過髂血管處及輸尿管膀胱壁段。結石沿著輸尿管走行移動，常停留或嵌頓于三個生理狹窄處。輸尿管結石的癥狀表現(xiàn)腰部絞痛：腎絞痛是輸尿管結石的典型癥狀，通常是突然發(fā)生一側腰背部劇烈疼痛、脹痛。同時可以出現(xiàn)下腹部及大腿內側疼痛，惡心嘔吐等癥狀，重者面色蒼白。坐臥不寧，非常痛苦。有些人表現(xiàn)為腰部隱痛、脹痛。疼痛之后，有些結石較小的患者可以發(fā)現(xiàn)隨尿排出的結石。血尿：約80%患者出現(xiàn)血尿，其中只有一部分能夠肉眼發(fā)現(xiàn)尿是紅色的，大部分只有通過化驗尿才能發(fā)現(xiàn)。腎積水（通過醫(yī)療器械輔助檢查可見）：結石堵塞了輸尿管，尿液排出不暢，造成腎積水，可出現(xiàn)上腹部或腰部脹痛。有的腎積水可以沒有任何癥狀。其他：1）結石位于輸尿管下段時會出現(xiàn)惡心、嘔吐，小便不好解（總是想解小便又解不完）等癥狀，2）合并尿路感染時發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱輸尿管結石對人體有哪些危害？輸尿管結石危害巨大，除了可以引起劇烈疼痛外，由于堵塞了尿液引流的通道，可以引起腎積水，損害腎功能，長時間的輸尿管梗阻，可以是腎臟完全失去功能，繼發(fā)感染嚴重時可以引起感染性休克，危及生命。對于輸尿管結石，應當如何處理？要想治療結石，先要診斷結石。診斷依據(jù)：1.癥狀：典型的腎絞痛，伴惡心；2.體征：典型的腎區(qū)叩擊痛；3.輔助檢查：a.超聲：最常用，可以發(fā)現(xiàn)大部分輸尿管結石及腎積水，但如果患者較胖或者腸道氣體較多，會影響結果；b.CT：特異性最強，薄層掃描幾乎可以發(fā)現(xiàn)全部的輸尿管結石，但患者需要受射線照射。結石治療：原則：盡快解除梗阻，排出結石。體外沖擊波碎石治療體外碎石是創(chuàng)傷最小的一種尿路結石的治療方法，但只針對于結石較小的患者，一般我們建議1cm左右的患者行體外碎石治療，而且需明確結石下方無其他梗阻原因，結石梗阻的時間越短，碎石效果越好。結石較大的患者行體外碎石易形成“輸尿管石街”，引起更嚴重的梗阻。硬經經鏡碎石經尿道輸尿管硬鏡碎石術輸尿管硬鏡主要針對輸尿管下段以及膀胱內的結石，該方法通過人體的自然通道進行手術操作，手術創(chuàng)傷小，恢復快，但對于結石位置較高的患者，該方法并不適合。腹腔鏡下輸尿管切開取石術該方法可以說是輸尿管鏡碎石術的一個補充，對于結石位置較高的患者，我們可以采取腹腔鏡手術，該手術微創(chuàng)，創(chuàng)傷小，術后恢復較傳統(tǒng)開放手術快，而且取石干凈，術后無需排石，對于存在輸尿管狹窄的患者，腹腔鏡手術應為首選方法。經尿道輸尿管軟鏡碎石術輸尿管軟鏡是一種相對較新的一種手術方法，對于位置較高的輸尿管結石及腎結石患者，首選此種方法，該方法創(chuàng)傷小，術后恢復快，但需把握結石的大小，一般建議2cm以下的腎結石患者選擇此手術方法。同時采取該種方法的患者需有良好的醫(yī)從性，因為術后正確的排石配合是該種治療方法不可或缺的一部分。經皮腎鏡碎石取石術此種方法可以說是我們泌尿外科治療腎結石及輸尿管上段結石的終極武器，當患者結石較大較多，位置較高，其他手術方法都束手無策的時候，該方法就該登場了。對于3cm以上的腎結石以及鹿角形結石，建議患者采取此種手術方式。該方法碎石效率高，清石快，術后殘石率低，恢復快，是巨大腎結石的克星。溫馨提示：泌尿系結石復發(fā)率極高，提醒各位結石患者排出結石不要隨意丟棄，可以收集好做結石成分分析，找出病因，后期有效預防。具體預防措施可以看劉大夫的另一篇科普文章《腎結石的那些事兒》。輸尿管硬鏡碎石

在門診常常遇到患者說蛋蛋有墜脹感，有的還發(fā)現(xiàn)陰囊表面有像蚯蚓一樣東西，那這個長在蛋蛋上蚯蚓樣的東西是啥呢？這是我們泌尿男科常見的疾病，叫精索靜脈曲張。精索靜脈是男性生殖系統(tǒng)中的正常存在靜脈，因為種種原因，迂曲、增粗變成了曲張的靜脈，那就有問題了。這個蚯蚓它可不會松土，反而可能吃掉你的“小蝌蚪”（精子），嚴重的時候還可能吃掉蛋蛋（睪丸萎縮）。 那我們來說說這個精索靜脈曲張吧。精索靜脈曲張是指精索蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張及迂曲。是青春期和成年男性的常見病，發(fā)病率占男性人群的10～15%，在男性不育人群中的發(fā)病率高達40%，在繼發(fā)性男性不育（先前可生育，之后發(fā)生男性不育）中發(fā)病率高達75-80%，被認為是引起男性不育的重要原因。臨床癥狀主要表現(xiàn)為“蛋疼”，即陰囊墜脹不適或伴有疼痛，可放射至下腹部和腰部，運動、站立過久或勞累后癥狀加重，平臥和休息后減輕，有些患者或可合并性功能減退等癥狀，還有些患者表現(xiàn)為生育力低下。目前，臨床上常按體格檢查，將精索精索靜脈曲張分為3度：①I度：陰囊觸診不明顯，患者吸氣后屏氣，并增加腹壓（Valsalva法）時可于睪丸上方精索捫及曲張的靜脈。②II度：陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈，但陰囊外觀正常。③III度：可見陰囊內曲張靜脈如成團蚯蚓，觸診更為明顯，這種就表現(xiàn)為“蚯蚓狀”或團塊狀。那這只蚯蚓是怎么出現(xiàn)的呢？精索靜脈曲張的原因包括以下幾個因素：1）解剖因素：左精索內靜脈呈直角進入腎靜脈，造成血液回流路徑長、血流受到一定阻力。左腎靜脈附近的左精索內靜脈無瓣膜，因此血液容易倒流;左精索內靜脈位于乙狀結腸之后，易受腸內糞便的壓迫，影響血液回流。精索靜脈瓣膜或者血管壁彈力纖維發(fā)育不良。這些原因造成了左側發(fā)病率明顯高于右側。2）生理因素：青壯年性機能較旺盛，陰囊內容物血液供應旺盛。所以有些精索靜脈曲張可隨年齡增長而逐漸消失。另外，長久站立，增加腹壓也是加重精索靜脈曲張發(fā)病的原因之一。3）其他因素：腹膜后腫瘤、腎腫瘤、腎積水等壓迫精索內靜脈可引起癥狀性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。原發(fā)者平臥時很快消失，繼發(fā)者常不消失或消失很慢。另外，精索靜脈曲張也可以因為腎腫瘤或其他腹膜后腫瘤引起，由于受壓迫而引起的精索靜脈曲張稱為癥狀性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。 因為精索靜脈曲張的體檢受到醫(yī)生主觀判斷以及環(huán)境溫度等因素的影響，一般需要進一步進行陰囊和精索的B超進一步檢查確診。彩色多普勒超聲可客觀、清晰地顯示精索靜脈曲張患者的精索靜脈,并可精確測量精索擴張靜脈的直徑以及在增加腹壓情況下靜脈血液返流情況，彌補觸診的不足。 對于 I、II度精索靜脈曲張無明顯臨床癥狀或已婚且生育者可不予處理。若有輕微癥狀可用陰囊托帶或穿緊身褲促進血液回流，減輕臨床癥狀。采取非手術治療（即保守治療）期間，應該從以下幾方面做好預防和保健，以利于改善病情：1.調整心態(tài) 保持心情舒暢，忌急躁動怒，了解精索靜脈曲張的基本知識，消除心理負擔。2.保持正確坐姿 長時間坐著時，盡量避免交疊兩腿或蹺二郎腿，以免影響血液循環(huán)。3.節(jié)制房事 如果性沖動過于頻繁，應適當控制，有規(guī)律地過好性生活。4.選好內褲 穿松緊度較好的棉質內褲，必要時在醫(yī)生指導下用陰囊托以防陰囊下墜。但不應穿過緊的內褲，以利于散熱和吸汗，降低陰囊局部的溫度。5.勞逸結合 防止劇烈運動、重體力勞動。走累了坐下來休息時，由下往上簡單做小腿按摩。6.調整飲食 多攝取 維生素C、維生素E和蔬菜水果，忌食辛辣食物，避免大便干燥。 手術治療適用于癥狀較重，精索靜脈曲張明顯或伴有臨床癥狀或經非手術治療癥狀不緩解者以及精索靜脈曲張較輕但檢測精液有關指標異常（包括精子數(shù)目減少、活力降低和形態(tài)異常）或為防止睪丸萎縮與生精障礙者。目前，精索靜脈曲張的手術方式多種多樣，包括（1）開放手術：可分經腹股溝和腹膜后手術入路。（2）精索靜脈栓塞術：通過股靜脈插管實施精索內靜脈栓塞，方法簡單，患者恢復快，但是患者會受到放射線輻射的影響，特別是睪丸對放射線的敏感性。（3）腹腔鏡精索靜脈高位結扎術：腹腔鏡手術是近十多年來泌尿外科臨床普遍開展的新技術，手術創(chuàng)傷小，患者恢復快，并且可同時處理雙側的精索靜脈曲張，但所需費用較高。（4）顯微外科手術：即顯微鏡下精索靜脈結扎術，治療精索靜脈曲張的最新技術。該手術取經外環(huán)口或經腹股溝小切口，相對于傳統(tǒng)開放手術和腹腔鏡手術而言，顯微外科手術治療精索靜脈曲張，療效好，恢復快，患者痛苦小，而且并發(fā)癥最少，復發(fā)率最低。可明顯改善精液質量及提高妊娠率等優(yōu)勢。目前已成為全世界推薦治療精索靜脈曲張的“金標準”手術。精索靜脈曲張顯微外科手術因為具有上述顯著優(yōu)點，目前國內不少有條件的醫(yī)院已經相繼開展此項治療（我們遵義市第一人民醫(yī)院泌尿外科也率先開展了該手術）。值得注意的是，精索靜脈曲張顯微外科手術強調的是顯微外科手術技術，要求手術醫(yī)生必須接受正規(guī)的顯微手術培訓，才能適應手術顯微鏡下的精準操作。另外，對該手術的具體操作方法和手術步驟也需要進行規(guī)范化和標準化，比如如何定位和確定需要結扎的靜脈，如何保護精索動脈、輸精管血管、淋巴管和神經。“蛋蛋”上的“蚯蚓”是精索靜脈曲張的表現(xiàn)，可根據(jù)實際情況對癥處理。顯微鏡下精索靜脈曲張顯微結扎術是手術處理首選方法。最后，我們總結一下：精索靜脈曲張能損傷睪丸功能，引起少、弱精子癥甚至無精子癥，導致男性不育。但是目前是有辦法治療的，我們遵義市第一人民醫(yī)院泌尿外科可以采用最先進的顯微鏡下精索靜脈結扎術治療，以其改善睪丸功能，恢復生育力。而青少年精索靜脈曲張是否手術尚存爭議，但由于該病往往導致睪丸病變，甚至萎縮，需長期隨訪觀察，若發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張加重，蛋蛋變小、變軟等癥狀應及時就診，?？漆t(yī)生會給您提供最合適的治療方案。祝愿天下所有男士享健康之美，俱歡顏！本文系劉蕾醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

很多醫(yī)生在門診給患者做生育力檢查時，常常遇到很多少弱精子癥的患者，那么什么叫少、弱精子癥呢？在此之前，我們先來了解下正常的精液分析參考值。根據(jù)WHO(世界衛(wèi)生組織)第五版標準：以1次射精為參照精液體積≥1.5ml液化時間≤60分鐘PH：7.2—8 精子總數(shù)≥39×106個精子濃度≥15×106/ml 正常形態(tài)精子≥4% 存活率＞58% 精子活力：RP≥32%，RP+NP≥40%一、什么是少、弱精子癥呢？顧名思義，就是精子數(shù)量、活力低于正常標準，按照WHO第五版標準，少精子癥是指精子的總數(shù)小于39×106個/次（或精子密度小于15×106/ml）。弱精子癥是指PR（前向運動精子）＜32%，RP+NP（非前向運動精子）＜40%。諸多研究證明，男性每次射出的精子的總數(shù)、精子濃度和精子活力、活率均與妊娠的時間及妊娠率有關，可通過其預測受孕。少、弱精子癥經治療后也有自然懷孕的機會，而嚴重少、弱精子癥，若藥物治療無效的話需要借助輔助生殖技術才能獲得妊娠的機會。二、少、弱精子癥有哪些常見病因呢？1.染色體異常：比如染色體核型異常（正常男性為46，XY）： 46,XX；47,XXY等。Y染色體微缺失，嚴重少精子癥患者常見缺失類型為AZFc缺失。 2. 精索靜脈曲張：曲張的精索靜脈造成局部血流循環(huán)受阻，使血液滯留，造成睪丸持續(xù)高溫甚至萎縮，微循環(huán)發(fā)生障礙、營養(yǎng)供應缺乏和氧分壓降低、能量生成不足和內分泌功能障礙，最終導致精子生成數(shù)量減少，活力降低而引起不育。精索靜脈曲張還可導致自身免疫性疾病的發(fā)生，間接引起精子活力及數(shù)量下降。3.內分泌激素異常：睪丸的生精功能需依賴正常的下丘腦-垂體-睪丸軸調節(jié)，任何一種原因引起生殖內分泌軸功能紊亂，都會造成生精障礙而誘發(fā)少、弱精子癥，從而引起男性不育。 少精子癥患者常出現(xiàn)FSH、LH等異常增高。4.睪丸病變：睪丸先天性發(fā)育不良或者異常（比如隱睪癥，小睪癥等），后天性睪丸病變（比如睪丸炎、睪丸腫瘤等），均可擾亂生精功能，引發(fā)少、弱精子癥。5.免疫因素：睪丸及生殖道在炎癥、外傷及感染等情況下可產生自身抗體即抗精子抗體?？咕涌贵w的形成會直接對精子產生抵抗作用而殺滅精子，造成精子數(shù)量減少。且抗精子抗體還會對精子產生凝集性和制動性，從而影響精子活力。6.生殖道感染：從睪丸到附睪、輸精管、精囊、前列腺及尿道的各種急、慢性感染都可降低精子的數(shù)量及活力。7.精液液化異常：精液不液化或粘稠度過高可導致精子運動能力降低，精子數(shù)量減少。8.全身性疾?。喝绺哐獕海悄虿?，慢性肝、腎臟疾病，結核病，甲狀腺疾病等，長期高熱等。9.環(huán)境因素：長期從事高溫、放射類工作，長期濫用抗生素，長期吸毒、吸煙、酗酒等，長期暴露于氯仿、殺蟲劑環(huán)境中等均可導致少弱精子癥。10.其他：攝入各種維生素、微量元素（如鋅、硒）等的減少，相關酶類缺乏或酶活性降低均與精子數(shù)量及活力的降低有關。三、少、弱精子癥怎么預防跟治療呢？1.健康飲食：適當吃高熱量、高蛋白、低脂肪的食物，多食用新鮮果蔬補充維生素，適當食用海產品補充微量元素鋅、硒等。2.健康生活：生活規(guī)律、加強身體鍛煉、保證充足的睡眠；遠離有害毒素及放射（手機放褲兜內的電磁輻射會影響精子生成）；戒煙戒酒；為避免男性陰囊、睪丸溫度升高，破壞精子生長，應避免久坐，桑拿盆浴，少穿或者不穿過緊、不透氣的褲子。3.藥物治療：糾正內分泌激素功能異常，治療原發(fā)病，中醫(yī)藥治療補腎、生精等。藥物補充維生素、鋅、硒及各種促進精子生成增加精子活力的酶類等。4.手術治療：藥物治療無效者，考慮輔助生殖技術，及試管嬰兒。但需接受遺傳咨詢，行產前篩查或胚胎移植前診斷，減少遺傳性疾病的發(fā)生和出生缺陷，促進優(yōu)生優(yōu)育。總之，少、弱精子癥就是精子的總數(shù)、活力低于正常值的最低限，可伴有不同程度的活率及形態(tài)異常。其致病原因復雜，包括遺傳、內分泌、環(huán)境、工作及生活方式等。大多數(shù)患者可以通過調整飲食、調整生活方式、藥物干預而得到改善。少數(shù)上述方法治療效果不明顯，必要時采用輔助生殖技術生育親生子代。最后，劉大夫祝愿各位患者朋友能成就“爸”業(yè)，讓愛更圓滿！本文系劉蕾醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。