生殖中心

精液常規(guī)，是生殖科門診中極為普遍的一項(xiàng)檢查，幾乎每一對備孕夫婦的男方可能都會涉及到。那為什么要做精液常規(guī)檢查？什么時候該查？拿到一份精液常規(guī)的報告單，該如何看呢？這里就一些門診中常見到的問題，做個統(tǒng)一的答疑解惑。一、為什么要做精液常規(guī)檢查？首先，對于一些不孕夫婦，要先查精液常規(guī)。因?yàn)閼言惺悄信p方的事情，在這件事情當(dāng)中，男方要提供的就是精子。精液常規(guī)的檢查一般是自行手淫取精，獲取標(biāo)本方便、快捷，檢查費(fèi)用不高，而且?guī)缀鯖]有任何身體上的不適，所以一般推薦首先由男方查精液常規(guī)，以發(fā)現(xiàn)可能存在的男性因素所導(dǎo)致的不孕。其次，對于一些備孕夫婦，甚至未婚男性，也可以查精液常規(guī)，以初步了解生育潛能，也是因?yàn)楂@取精液標(biāo)本方便快捷且?guī)缀鯖]有任何不適，并且檢查費(fèi)用不高。此外，對于一些在治療中的男性，需要檢查精液常規(guī)，一般用以評價治療效果，以及用于指導(dǎo)下一步治療方案的改變等。二、對于妻子反復(fù)生化或反復(fù)流產(chǎn)的人需不需要查精液常規(guī)？經(jīng)常會遇到因?yàn)槠拮蛹韧猩蚺咛ネＶ拱l(fā)育而要求查精液常規(guī)的，習(xí)慣性地會認(rèn)為是不是因?yàn)榫淤|(zhì)量不好導(dǎo)致的生化或胎停。這個問題的答案幾乎是肯定的：不建議因?yàn)樯蛱ネ６ㄟ^精液常規(guī)檢查來判斷精子質(zhì)量。原因很簡單：（1）既然能懷孕，雖然生化或胎停了，但初步提示精子是具備受孕能力的。精液常規(guī)如果提示“精子質(zhì)量”很差，那首先應(yīng)該表現(xiàn)出來的是懷孕困難，而一般不會是懷孕之后再生化或流產(chǎn)；（2）精液常規(guī)檢查里能提供的信息很有限，類似血常規(guī)檢查一樣，精液常規(guī)也只是反映精子活動能力、存活情況等一些基本的能力（在下面的小問題中會詳細(xì)介紹精液常規(guī)的結(jié)果解讀）?，F(xiàn)在所說的能反映“精子質(zhì)量”的多指一些非常規(guī)檢查，比如頂體酶活性、精子DNA完整性（DFI）等。（3）因此，對于一些女方反復(fù)不良孕史的，可以基于男性精液檢查比如頂體酶活性、精子DNA完整性等，而不是簡單的精液常規(guī)。三、精液常規(guī)檢查有哪些注意事項(xiàng)？1.?檢查時機(jī)：一般在禁欲3-7天。距離前一次同房或手淫排精時間太短可能造成精液量偏少；距離時間太長，可能因?yàn)殚L時間積聚導(dǎo)致缺氧、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏而導(dǎo)致活力偏低、存活率偏低以及畸形率偏高等。2.?檢查前是否需要空腹等？完全不需要；3.?檢查前一天有熬夜或者酗酒等不良生活習(xí)慣，是否會有影響？理論上來說：人類精子在睪丸生成需要大概64天，附睪內(nèi)成熟大概16天左右，這也即網(wǎng)上經(jīng)常能查到的“3個月前精子”的說法。但精子生成是個連續(xù)過程，并非一刀切截?cái)嘣?個月前，前一天或近期有不良生活習(xí)慣的，建議避免，在狀態(tài)都很好的情況下再做檢查，尤其對于需要評價前一階段治療是否有效時更要注意。四、精液常規(guī)檢查都包含哪些信息？需要查幾次？????由于精子生成是個動態(tài)的過程，所以一次精液常規(guī)檢查不足以說明問題。一般需要至少2次，甚至更多次的精液常規(guī)來綜合判斷。一般的精液常規(guī)會包含好多項(xiàng)目，比如pH值，精液體積、精子濃度、前向運(yùn)動率等。在實(shí)際就診中，對于多數(shù)精液常規(guī)結(jié)果只看其中關(guān)鍵的幾項(xiàng)：精液體積、精子濃度、前向運(yùn)動率（PR）、精子存活力。這里面每一項(xiàng)后面都有給出的參考值范圍，一般非醫(yī)學(xué)背景的人也基本都可以看懂。這里想要指出的是，除了比對給出的參考值范圍是否正常，有一項(xiàng)隱藏的重要指標(biāo)：精子總數(shù)。精子總數(shù)=精子濃度×精液體積，WHO第5版認(rèn)為精子總數(shù)＜39×10^6個時為少精子癥。在一份精液常規(guī)報告單里，精子總數(shù)的重要性優(yōu)于前向運(yùn)動精子比率（PR），所以第一個要看的結(jié)果就是精子濃度是否達(dá)標(biāo)，精液體積×精子濃度是否＞39，以及被檢精子總數(shù)是否超過200五、“不液化”或者“不完全液化”怎么辦？經(jīng)常會遇到患者拿著精液常規(guī)的報告單，擔(dān)心“不液化”或者“不完全液化”的結(jié)果是否異常？是否會導(dǎo)致不孕？世界衛(wèi)生組織《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊（第5版）》這樣描述：精液射到收集容器后很快呈現(xiàn)典型的半固體凝膠狀團(tuán)塊。通常在室溫下幾分鐘內(nèi)，精液開始液化（也即變得稀?。Ｊ覝叵?，一般30分鐘內(nèi)均液化，很少超過60分鐘或更長時間。所以這里就有了第一個要注意的點(diǎn)：當(dāng)看到報告單診斷“不液化”或“不完全液化”時一定要看液化時間，如果時間在60分鐘以內(nèi)，這樣的結(jié)果是不科學(xué)的。不液化：指精液標(biāo)本在60分鐘后仍處于剛射出狀態(tài)（稠厚、凝膠團(tuán)塊狀），臨床少見。不完全液化：指在60分鐘時部分液化、部分不液化，呈非均質(zhì)性粘稠。這里注意第二個點(diǎn)：粘稠。有時檢驗(yàn)醫(yī)生會把“不完全液化”和“粘稠度增高”的精液都報告成“不液化”，實(shí)際上，雖然液化異常和粘稠之間存在相關(guān)性，但二者顯然屬于不同的生理狀態(tài)。那同樣的，液化情況與精液常規(guī)其他指標(biāo)一樣，存在波動，一次結(jié)果不足以明確下結(jié)論。此外，除外對精液標(biāo)本觀察時間是否達(dá)到60分鐘，除外檢驗(yàn)醫(yī)生的辨別存在一定的個人主觀誤差，還有一個客觀原因：對精液標(biāo)本檢查的“液化”或者“不液化”是屬于體外狀態(tài)下的檢測。一般體外檢測只是提供個37℃的溫度環(huán)境。模擬人體的溫度。實(shí)際上（1）自然同房時，射出精液在女方陰道內(nèi)，除外溫度的因素之外，還有其他的，比如周圍物質(zhì)的相互影響，一些酶的作用等，這些是在體外檢查中無法模擬的；（2）實(shí)際射出精液可以在女方體內(nèi)存活72小時左右，而在體外檢查過程中只觀察60分鐘，甚至有時候會更短。因此，綜合以上來看，報告單上偶然一次的“不液化”或者“不完全液化”不一定是真實(shí)情況的反映。一般建議再復(fù)查，或者先積極試孕而暫時可不做過多干預(yù)及處理。六、“精子弱”怎么辦？由于現(xiàn)在獲取信息的渠道增多，所以好多人拿到精液常規(guī)的報告單之后來不及找醫(yī)生看的時候會自行和參考值做比較，或者通過網(wǎng)絡(luò)初步了解結(jié)果的“好壞”。也就有了經(jīng)常有人拿著報告單說“往前跑的精子太少了”“PR＜32%”，或者A級精子少、B級精子也少，A+B＜50%等疑惑……甚至?xí)灰恍┓菍？漆t(yī)生告知“精子弱，無法自然受孕”等，這里就一起詳細(xì)來說一下這個問題。首先，要注意一點(diǎn)：精液常規(guī)具有波動性，一次檢查結(jié)果不足以說明問題。其次，在看“前向運(yùn)動精子（PR）”、或者A級、B級精子比例之前，一定要先看“精子濃度”是否達(dá)標(biāo)（＞15×10^6個/ml）。如果精子濃度低于15，一般來說“被檢精子總數(shù)”是＜200的。因?yàn)榫撼Ｒ?guī)報告里類似PR精子、存活率等百分比的結(jié)果都是基于“被檢精子總數(shù)”計(jì)算出來的，如果被檢精子總數(shù)非常少，也即分母非常小，那這種情況下分子稍微的數(shù)值改變就會引起最終比值的大幅度波動。簡言之，在被檢精子總數(shù)低于200（條精子）時，精液常規(guī)結(jié)果里所有百分比值結(jié)果都是不準(zhǔn)確的。按世界衛(wèi)生組織《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊（第5版）》的描述，被檢精子總數(shù)約400（條精子）精子時，檢驗(yàn)誤差5%，這時才符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的準(zhǔn)確性。當(dāng)被檢精子總數(shù)為200（條精子）精子時，檢驗(yàn)誤差約7%。當(dāng)被檢精子總數(shù)為100（條精子）精子時，檢驗(yàn)誤差＞10%。現(xiàn)在一般要求每次至少檢測不低于200條精子。但對于一些精子數(shù)非常少的，根本不可能計(jì)數(shù)200條，所以此時最大的問題實(shí)際是“總數(shù)少”，而非“活力高低”。最后，在精子濃度達(dá)標(biāo)，或者雖然精子濃度略低于15但被檢精子總數(shù)在200以上時，此時再看報告單上的百分比結(jié)果方有價值。此時的PR精子比例偏低或者A級、B級精子比例偏低如何看待？（1）同樣存在波動性；（2）精液常規(guī)只是大概提示一個概率問題，無論精液常規(guī)結(jié)果的好與壞，只能說與能否受孕有一定的相關(guān)性，而不是因果性。簡言之，也就是說：精子弱不代表不能受孕；精子活力好也不代表一定能受孕。所以，對于能診斷為“弱精子癥”的患者，一般來說PR精子能在參考值中線靠上（16%以上），或者A+B精子在25%靠上者，可以先積極試孕，或者邊試孕邊嘗試試驗(yàn)性的藥物治療，比如：左卡尼丁口服液、輔酶Q10、維生素E等。七、“畸形率偏高”怎么辦？會不會不孕或者將來孩子畸形？經(jīng)常會有人看到自己的報告單顯示：正常形態(tài)精子2%，異常形態(tài)精子98%，瞬間感覺天崩地陷，感覺完了，畸形率這么高，會不會就此不會懷孕？或者會不會將來之后孩子畸形？首先，WHO第5版給出的標(biāo)準(zhǔn)：精子形態(tài)學(xué)檢查，正常形態(tài)精子≥4%，就是合格的。這個很容易理解，正常成年男性一次射精里精子總數(shù)一般上千萬甚至上億，但最后真正與卵子只需要1條精子。所以說，本來絕大多數(shù)精子就是有問題的，也正是靠“畸形”淘汰了大多數(shù)本來就比較“弱”或者“畸形”的精子。其次，在現(xiàn)有的報道的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示：在精液常規(guī)正常或基本正常的前提下，正常形態(tài)精子1%還是4%一般來說沒有絕對的影響。完全可以先積極試孕。第三，針對畸形率問題的解釋，主要有以下3點(diǎn)：（1）精子形態(tài)，也即畸形率的高低，同精液常規(guī)一樣，有一定的波動性，不是一成不變的。（2）一般生殖中心的精子形態(tài)學(xué)分析，也即畸形率問題是基于200條精子而言的。一份精液標(biāo)本里只隨機(jī)觀察200條精子形態(tài)，這個樣本遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能完全代表總體。但這不是說完全沒有檢查的意義，可以認(rèn)為是一項(xiàng)檢查里多了一個指標(biāo)，可以更全面地大概了解情況。（3）畸形率一般是檢驗(yàn)醫(yī)生人工判定的。既然是人工判定的結(jié)果，每個檢驗(yàn)醫(yī)生自己的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不可能完全一致，與其他醫(yī)生也不可能完全一致。就類似俗話說：一千個人眼中有一千個哈姆雷特。當(dāng)然，這不是故意的錯誤。生殖中心也始終注意到這個問題，每年都會有不同的培訓(xùn)班以及日常質(zhì)控，正是為了盡可能縮小這個差距。所以，綜合來說：您手上報告單顯示的畸形率不見得是完全準(zhǔn)確的真實(shí)情況反映，僅作為一個參考，對自身情況的一個大概評估即可。????最后，再說“畸形率高”會不會將來孩子畸形？這個答案也很肯定：精液常規(guī)的畸形率高低和未來孩子是否健康是否有畸形可以說完全沒關(guān)系。前面已經(jīng)基本解釋過，如果真是存在畸形的精子，在遇到卵子并形成受精卵之前早已被淘汰了，所以最后跟卵子結(jié)合受孕的那個精子可以認(rèn)為是最棒的，所以說我們每個人都是最棒的。

對于女性朋友，提起AMH可能并不陌生，多數(shù)人都親身經(jīng)歷過AMH的檢測……一些未婚女性，體檢或者遭遇月經(jīng)紊亂時，經(jīng)常會被要求查“性激素六項(xiàng)+AMH”……育齡期女性或遭遇不孕癥的女性，AMH幾乎是個必查項(xiàng)……圍絕經(jīng)期女性，也經(jīng)常會被要求查AMH，判斷是不是快要絕經(jīng)了……那AMH到底是個什么鬼？它的數(shù)值高低又代表什么，是不是AMH高就意味著卵巢功能好，而AMH低就意味著卵巢功能差呢？今天就一起來看一下。一、AMH是什么？AMH，中文名稱：抗苗勒管激素，或稱抗米勒管激素，英文全稱anti-Müllerianhormone，簡稱AMH，是轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族成員之一。AMH蛋白于1953年由AlfredJost教授首先發(fā)現(xiàn)。在男性中，AMH主要由睪丸支持細(xì)胞分泌，誘導(dǎo)苗勒管的退化。在女性中，AMH主要由卵巢的顆粒細(xì)胞分泌，在竇前卵泡和小竇卵泡中AMH表達(dá)水平處于峰值，當(dāng)卵泡直徑增大至8mm左右時AMH的表達(dá)水平驟然下降。也正是因?yàn)榇?，AMH在一定程度上反映了直徑2-8mm小卵泡的數(shù)量，所以經(jīng)常采用AMH作為評估卵巢儲備功能的一項(xiàng)指標(biāo)。二、AMH的正常范圍值是多少？實(shí)際上，AMH并沒有一個標(biāo)準(zhǔn)的、統(tǒng)一的正常值范圍。前面我們知道，AMH主要由卵巢內(nèi)直徑2-8mm小卵巢的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，一定程度上反映卵巢功能。所以，簡單說：不怕高，AMH值越高，可以簡單理解為卵巢內(nèi)小卵泡數(shù)目多，卵巢功能好，如此，沒有生育需求的時候，卵巢功能好是一種女人最大的隱形資本；而對生育來說，只要卵多，就不擔(dān)心要不了孩子。但過于極端總是不好的，AMH也一樣，過高或者過低都不“正常”。AMH高了會怎樣？2023年歐洲人類與生殖胚胎學(xué)會（ESHRE）、美國生殖醫(yī)學(xué)會（ASRM）、美國內(nèi)分泌學(xué)會和歐洲內(nèi)分泌學(xué)會聯(lián)合署名發(fā)布的2023版PCOS國際循證指南中提出：可以使用AMH代替超聲用于評估成人卵巢存在多囊樣改變，并將這一截?cái)嘀刀?.4ng/ml。然而實(shí)際上，由于AMH檢測方法、檢測儀器和試劑、人群等個體化因素的影響，這一界值并非絕對標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)踐中仍有許多問題需要去綜合考慮。與AMH高正相反，AMH值低似乎更“可怕”。2010年歐洲人類與生殖胚胎學(xué)會（ESHRE）提出AMH低于0.5~1.1ng/ml提示卵巢儲備功能減退。AMH越低，一定程度上提示卵巢儲備越低。如果比較年輕，可能有卵巢早衰趨勢；如果年齡較大，可能到了更年期階段，備孕也會相對困難。需要強(qiáng)調(diào)的是：卵巢儲備功能還有另外兩個指標(biāo)：月經(jīng)期的基礎(chǔ)性激素（主要是基礎(chǔ)FSH）、月經(jīng)期陰超下的卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù)（AFC）。一般來說，需要基礎(chǔ)FSH、AFC和AMH三項(xiàng)結(jié)果一致提示卵巢功能減退時才可認(rèn)定診斷，而當(dāng)三者結(jié)果不一致時，以AFC最具診斷價值。三、影響AMH檢測的因素不同AMH試劑盒、樣本前處理和保存條件等系統(tǒng)因素，以及受檢者自身的身體狀態(tài)和用藥情況等，會對AMH結(jié)果產(chǎn)生一定影響。1.?系統(tǒng)因素檢測前，將測試樣本中補(bǔ)體失活，可使檢測的AMH值明顯升高；檢測前是否對血清樣本預(yù)稀釋以及樣本預(yù)處理的方法，對AMH檢測結(jié)果也具有重要影響。不同試劑盒識別不同的單克隆抗體會導(dǎo)致AMH檢測結(jié)果出現(xiàn)差異。2.?性生理期與晝夜節(jié)律????年齡是影響AMH最主要的因素，AMH水平在不同年齡階段存在較大范圍的波動。3.?妊娠????在妊娠期間，卵巢功能維持相對靜止?fàn)顟B(tài)，分泌AMH的卵泡數(shù)量減少，血液稀釋以及血漿結(jié)合蛋白增加，AMH水平從孕中期開始降低，到妊娠末期降至最低（約為妊娠前50%），隨后在產(chǎn)后4d迅速恢復(fù)。4.?超促排卵????“試管嬰兒”超促排卵期間，血清AMH水平往往有一定程度的降低。使用GnRH激動劑7d后血清AMH水平降低約14.9%～24%，14d后AMH水平則較使用前升高13%～17.4%。然而在降調(diào)節(jié)28d后，AMH水平對GnRH激動劑的反應(yīng)變化因人而異；8周和12周后，血清AMH基本維持在用藥前水平。5.?避孕措施????多項(xiàng)研究表明口服避孕藥（OCP）對女性AMH水平有明顯抑制作用；停避孕藥后，短時間內(nèi)AMH有“反彈”趨勢。6.?其它種族、肥胖、吸煙、環(huán)境暴露、疾病或手術(shù)等也可能影響血清AMH水平。有研究統(tǒng)計(jì)，卵巢囊腫剝除術(shù)后，AMH明顯降低狀態(tài)需要大概3-6個月后才會逐漸回升。總之，AMH雖然在一個月經(jīng)周期內(nèi)基本恒定，而且隨著年齡增加，總體呈下降趨勢，但由于受到外界一些因素的干擾，以及自身個體化的差異，可能會出現(xiàn)不一致甚至異常的結(jié)果，此時切不可因此而認(rèn)為卵巢儲備功能“變好”或者“變差”，需要結(jié)合月經(jīng)周期改變情況、月經(jīng)期基礎(chǔ)FSH、陰超下卵巢內(nèi)竇卵泡數(shù)等綜合評估。四、AMH的臨床價值1.?用于評估卵巢儲備功能如前所述，AMH確實(shí)是目前常用的卵巢儲備功能評估的指標(biāo)之一。2023年《AMH臨床應(yīng)用專家共識（2023年版）》也明確指出：AMH是目前評估卵巢儲備功能最好的指標(biāo)。但截?cái)嘀翟谀睦锶杂写谶M(jìn)一步明確。也即到底AMH何時算高？何時算低？此外，對卵巢功能的評估應(yīng)在完整的臨床評估下解釋檢測結(jié)果（考慮年齡、危險因素、既往治療史和患者個體反應(yīng)等），未證實(shí)卵巢儲備檢測對正常育齡女性有益或作為檢測卵巢功能的隨機(jī)生物標(biāo)志物。值得注意的是：1.會遇到醫(yī)生或者患者本人僅憑AMH升高或者降低來認(rèn)定卵巢儲備功能好壞的？切不可單憑一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果就做出診斷；2.如何理解“未證實(shí)卵巢儲備檢測對正常育齡女性有益”？實(shí)際上，正常育齡女性，無論是否有生育需求，卵巢儲備功能的總體趨勢是明確的。所以，哪怕就是處于備孕階段的女性，又能明確診斷卵巢儲備功能減退，無非就是提醒要盡快完成生育，不可盲目試孕太長時間，一種方法不能實(shí)現(xiàn)生育時要注意及早轉(zhuǎn)變思路或?qū)で笮碌妮o助生殖手段而已。除此之外，除了給患者本人徒增煩惱之外，幾乎不起任何作用，因?yàn)槟呐侣殉补δ茉俨?，也不會因此而放棄生育，而要嘗試生育，就是得需要一個過程。在無不孕癥的女性中，卵巢儲備減少并不預(yù)測未來短期的生育能力，卵巢儲備檢測結(jié)果不佳不一定意味著不能受孕或生育力下降。如何理解這句話？也就是說，即便明確卵巢儲備功能減退，但接下來短時間內(nèi)能否生育，是否能很快懷孕，是否能懷孕，生育力是否有下降，卵子質(zhì)量是否變差，將來生育的孩子是否健康等，均無關(guān)系。2.?在預(yù)測絕經(jīng)年齡中的應(yīng)用雖然有嘗試AMH用于建立預(yù)測絕經(jīng)年齡的適用性模型，但AMH并不能很好地預(yù)測何時會絕經(jīng)，也不預(yù)測未來月經(jīng)量的變化。當(dāng)進(jìn)行絕經(jīng)年齡的預(yù)測時，需要結(jié)合年齡、卵巢儲備功能、母親絕經(jīng)年齡、生活方式等因素進(jìn)行綜合評估，只是說納入AMH值和AMH值下降速率作為預(yù)測參考指標(biāo)能顯著增加預(yù)測的準(zhǔn)確性。3.?用于指導(dǎo)促排卵某種程度上說，AMH最大的作用在于預(yù)測卵巢對促排卵藥物的反應(yīng)性。在2023年的抗苗勒管激素臨床應(yīng)用專家共識中也明確提到這一點(diǎn)。實(shí)際上更多的這是醫(yī)生一方的任務(wù)。因?yàn)锳MH高低是卵巢反應(yīng)性的重要參考指標(biāo)。那什么是卵巢反應(yīng)性呢？簡單點(diǎn)說：促排卵的時候，同樣給2個人用了75IU的促排卵藥物。結(jié)果A患者卵巢內(nèi)卵泡幾乎無變化，而B患者“刷”一下迅速長出N多個“大卵泡”。那這就是B患者的卵巢反應(yīng)性更高。AMH檢測的目的也在于此，由此可以大概預(yù)測卵巢反應(yīng)性，促排卵時避免多個卵泡發(fā)育。4.?輔助某些病理狀態(tài)的判定，比如PCOS更多的可能是在“多囊卵巢綜合征”（PCOS）中的應(yīng)用，有些地方、有些醫(yī)生會將AMH高于某個數(shù)值作為PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在2023年新版PCOS國際循證指南中也提到將AMH界定為4.4ng/ml，超過則提示有“多囊”或“多囊傾向”在。而實(shí)際上，PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)里并沒有把AMH的高低作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。再一點(diǎn)想說明的是：不推薦青春期女性進(jìn)行AMH檢測評估卵巢多囊性改變及預(yù)測成年期PCOS發(fā)生風(fēng)險，因?yàn)榍啻浩谂员緛砭褪恰岸嗄覡顟B(tài)”或“高AMH”。成年女性高AMH多數(shù)能夠反映卵巢多囊性改變，二者具有一致性。但還是要注意結(jié)合超聲。此外，AMH在一些腫瘤性疾病當(dāng)中也具有一定的作用，這里就不再做過多贅述。五、如何可以提高AMH值？一般AMH值是隨著年齡逐漸遞減的，目前無相關(guān)逆齡的方法提高AMH，但可通過以下方式減緩AMH的下降速度。1.?可食用一些抗氧化的食品或服用保健類藥品。2.?規(guī)律的生活作息，早睡早起，不熬夜，尤其建議在11點(diǎn)前進(jìn)入睡眠狀態(tài)，可有效改善內(nèi)分泌紊亂。3.?積極鍛煉身體，堅(jiān)持運(yùn)動可有效增強(qiáng)身體素質(zhì)，每周運(yùn)動4次，每次40分鐘。4.?心情愉悅放松，減少工作生活壓力等。六、AMH過低會不懷孕嗎？懷孕與諸多因素相關(guān)，其中年齡尤為重要。AMH過低是提示卵巢內(nèi)卵子數(shù)量的減少，但卵子質(zhì)量則與年齡相關(guān)。例如：20歲女性AMH＜1ng/ml,提示卵子數(shù)量減少，但其卵子的質(zhì)量要比35歲AMH＞2ng/ml的女性要好。因此20女性仍然比高齡女性容易受孕，但要積極備孕，搶收卵子，以免進(jìn)入卵巢池枯竭，無卵可用的尷尬局面。

輸卵管通暢性檢查，對于每一個不孕女性可能都要經(jīng)歷或自己有所了解的一項(xiàng)檢查。中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會2018年度輔助生殖技術(shù)數(shù)據(jù)報道，在接受輔助生殖技術(shù)的人群中，輸卵管性因素占比47.90%。一般在排除男方因素后，女方排卵正常至少連續(xù)3個月未孕?；虼嬖谄渌鼞岩奢斅压芡〞承钥赡墚惓Ｕ撸紤]給予輸卵管的檢查。一、不同輸卵管通暢性檢查方法比較1.X線下子宮輸卵管造影（HSG）是診斷輸卵管通暢性的首選方法，最常用。HSG下通暢基本可排除輸卵管因素不孕；若HSG評估為梗阻，需結(jié)合病史進(jìn)一步篩查。2.超聲下子宮輸卵管造影（HyCoSy），評估輸卵管通暢性有一定價值，由于對超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)依賴性高，推廣尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。3.宮腔鏡下輸卵管插管通液可對假性近端梗阻進(jìn)行確認(rèn)和排除，合并有宮腔病變的患者可選擇宮腔鏡下輸卵管插管通液評估輸卵管通暢性。4.腹腔鏡下亞甲藍(lán)通液目前評估輸卵管通暢性最準(zhǔn)確的方法，但因有創(chuàng)、費(fèi)時、昂貴等原因不作為首選。對于合并腹腔鏡檢查適應(yīng)癥的可考慮直接行腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)。5.輸卵管通液術(shù)由于誤診率高，無客觀證據(jù)，目前一般不再用于子宮輸卵管通暢性評估。多項(xiàng)指南共識指出：輸卵管通液術(shù)目前已不常用于臨床輸卵管通暢性檢查，僅用于輸卵管術(shù)后的輔助治療或缺乏條件的基層醫(yī)院。二、HSG檢查適應(yīng)癥1.符合不孕癥的臨床診斷（注意“不孕癥”的判斷以及不孕癥常規(guī)診療流程）2.疑似盆腔因素，尤其是輸卵管因素導(dǎo)致的不孕癥或有反復(fù)不良妊娠史3.生殖道發(fā)育畸形4.異位妊娠后準(zhǔn)備再次備孕前5.輸卵管手術(shù)后復(fù)查6.疑似宮腔粘連、宮腔瘢痕缺損（又稱憩室）7.實(shí)施輔助生殖技術(shù)前的檢查三、HSG檢查禁忌癥及相對禁忌證1.內(nèi)、外生殖器急性或亞急性炎癥2.子宮出血或不明原因陰道流血3.本次月經(jīng)周期內(nèi)有性生活史（尤其是無避孕的性生活史）4.妊娠或懷疑妊娠者5.產(chǎn)后、流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6周內(nèi)6.已確診宮腔惡性腫瘤7.急性泌尿系統(tǒng)感染者8.嚴(yán)重的全身性疾病9.甲狀腺功能亢進(jìn)未穩(wěn)定或哮喘發(fā)病期患者10.明確的中重度碘對比劑過敏者四、HSG檢查對比劑（造影劑）1.對比劑選擇：現(xiàn)在多常用水性造影劑，顯影快、清除快?；謴?fù)月經(jīng)即可試孕。2.對比劑溫度：最好接近人體體溫，尤其在冬天，注意對比劑溫度預(yù)溫，以免對比劑溫度過低而使注入后引起子宮、輸卵管發(fā)生痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致假性梗阻。五、HSG檢查時機(jī)1.對于月經(jīng)周期正常的患者，檢查時間選擇在月經(jīng)徹底干凈后3～7d；2.月經(jīng)周期紊亂或排卵異常者，檢查時間選擇在月經(jīng)徹底干凈后至排卵前的卵泡期，也可服用短效避孕藥（達(dá)英35或優(yōu)思悅等），服藥后月經(jīng)干凈至停用避孕藥之前均可施術(shù)；3.本中心HSG均為宮腔內(nèi)置管造影，子宮內(nèi)膜厚度一般3.5~8.0mm之間，以避免子宮內(nèi)膜過厚時導(dǎo)致內(nèi)膜損傷而增加術(shù)后感染及出血風(fēng)險。對于月經(jīng)干凈后第1天超聲檢查內(nèi)膜厚度仍大于10mm，則建議先由婦產(chǎn)科或生殖科醫(yī)生排查子宮內(nèi)膜增厚的原因，然后再考慮造影檢查。六、HSG術(shù)前檢查1.陰道分泌物常規(guī)檢查，要求為月經(jīng)干凈后至HSG檢查前的白帶常規(guī)（排除陰道炎癥，避免經(jīng)陰道插管過程中將炎癥擴(kuò)散入宮腔）；2.血或尿hCG，如有其它采血檢驗(yàn)項(xiàng)目，首選血β-HCG（極個別人為早孕期出血，要排除早孕）；3.血常規(guī)，測量血壓及體溫（體溫＜37.5℃）；4.近半年內(nèi)傳染病篩查：乙肝五項(xiàng)+傳染病三項(xiàng)；5.子宮附件超聲檢查：內(nèi)膜厚度，子宮位置等；6.因特殊情況需要進(jìn)行的其他檢查：如可疑宮頸病變者需宮頸?？凭驮\等七、HSG術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前充分與患者溝通，告知HSG的必要性和檢查過程，疏導(dǎo)患者緊張心理情緒，避免過度緊張；2.了解相關(guān)病史，按照不孕癥一般篩查流程，再次確認(rèn)適應(yīng)證和排除禁忌證，進(jìn)行術(shù)前談話并簽署知情同意書；3.建議術(shù)前排空尿、便；4.如無禁忌，一般術(shù)前15～30min給予解痙藥物，盡可能降低假性梗阻及人流綜合征的發(fā)生，一般使用阿托品0.5mg給予肌肉注射，同時給予雙氯芬酸鈉栓劑1粒經(jīng)直腸給藥；5.核查手術(shù)器械及相關(guān)藥品。6.醫(yī)生插管→X線下拍片→15min后拍彌散片。八、HSG插管方式導(dǎo)管置于宮腔內(nèi)，如常用的雙腔球囊導(dǎo)管置管（見下圖）。將導(dǎo)管置入宮腔后充盈球囊，再推注對比劑。優(yōu)點(diǎn)：針對子宮頸外口變形、松弛的患者插管成功率高。宮腔壓力較宮頸置管更高，對輸卵管的“治療”作用更好。缺點(diǎn)：當(dāng)有子宮發(fā)育畸形、子宮曲度增大、宮腔廣泛粘連、子宮頸病變時，導(dǎo)致插管困難，增加生殖道損傷風(fēng)險；患者疼痛感較子宮頸置管強(qiáng)烈；圖像上不利于觀察子宮腔全貌，當(dāng)球囊充盈過度時，可能發(fā)生導(dǎo)管頭端頂住宮角導(dǎo)致同側(cè)輸卵管近端梗阻的假陽性。九、HSG造影過程1.置管前注意事項(xiàng)1)在同一區(qū)域序貫完成置管、注入對比劑及造影點(diǎn)片的全過程。2)手術(shù)過程中注意做好X射線防護(hù)。3)患者取膀胱截石位，會陰部及陰道碘伏消毒，再置入陰道窺器，暴露子宮頸后，碘伏消毒子宮頸及陰道。2.宮腔置管導(dǎo)管插入宮腔后多數(shù)情況會有突破感，球囊一般充盈2.0~2.5ml液體（注射用生理鹽水），牽拉造影導(dǎo)管使球囊貼緊子宮頸內(nèi)口或卡住子宮頸管。如果導(dǎo)管插入宮腔遇到困難時可使用探針探查宮腔位置，配合子宮頸鉗糾正子宮頸曲度后再行插管，或改行宮腔鏡下插管檢查，禁忌暴力操作。3.對比劑推注推注過程中，注意推注速度不宜過快、壓力不能太大，如宮腔完全充盈后遇阻力，應(yīng)適時等待，當(dāng)壓力緩慢釋放，輸卵管內(nèi)有對比劑進(jìn)入時方可再次加壓，避免發(fā)生由于持續(xù)加壓出現(xiàn)宮角括約肌痙攣導(dǎo)致輸卵管近端梗阻的假陽性。4.充盈期圖像采集當(dāng)對比劑溢出傘端并在傘端周圍充分涂抹時停止推注，及時完成子宮腔和輸卵管充盈影像的采集。避免對比劑注入量過多或過少，過多時會導(dǎo)致影像重疊影響觀察；過少時導(dǎo)致輸卵管充盈不良、傘端周圍對比劑彌散欠佳。如造影設(shè)備不能動態(tài)存儲圖像，瞬時點(diǎn)片內(nèi)容應(yīng)包括：空白對照像、子宮充盈像、輸卵管各部顯像、傘端溢出像及傘端周圍對比劑涂抹像，這一過程一般至少需要1~3幅圖像。充盈期圖像采集結(jié)束后，在撤離導(dǎo)管時，建議導(dǎo)管內(nèi)對比劑不再外流時，再拔除導(dǎo)管，在延時片觀察盆腔涂抹情況時，可以減少宮腔內(nèi)和陰道內(nèi)殘存對比劑的干擾。5.術(shù)中假陽性識別及對策若注入對比劑初期發(fā)現(xiàn)造影導(dǎo)管尖緊貼一側(cè)宮角，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置，避免因?qū)Ч茏钃鯇Ρ葎┻M(jìn)入而造成同側(cè)輸卵管近端阻塞的假陽性征象。若遇氣泡阻塞宮角導(dǎo)致對比劑進(jìn)入輸卵管困難，可囑患者轉(zhuǎn)動體位，使氣泡移動遠(yuǎn)離宮角后再次推注對比劑顯示宮角及輸卵管情況6.延時期圖像采集延時期攝取盆腔涂抹片，亦稱延遲片。本中心碘水延遲片攝取時間15-20min。建議患者在等待延時攝片的過程中可以適當(dāng)活動，以促進(jìn)對比劑的彌散。需要注意延遲片的拍攝時間是從拔除造影導(dǎo)管后開始計(jì)時確定的，不能帶管延時。常規(guī)取仰臥位攝片，如可疑對比劑異常聚集，可追加俯臥位攝片對照觀察。7.造影圖像觀察觀察子宮腔形態(tài)及密度，輸卵管走行情況以及管腔是否存在狹窄及擴(kuò)張，輸卵管壺腹部的黏膜皺襞情況，傘端對比劑是否溢出順利，傘端周圍對比劑是否彌散受限，延遲片觀察盆腔對比劑的彌散有無異常，輸卵管內(nèi)對比劑是否有殘留。對于輸卵管未充分顯影或近段梗阻等情況，應(yīng)充分結(jié)合操作過程及臨床病史，做進(jìn)一步的檢查（如SSG）或腹腔鏡下探查，本規(guī)范不做展開。十、HSG并發(fā)癥及不良反應(yīng)的處理1.對比劑逆流術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)對比劑逆流進(jìn)入子宮肌層、宮旁血管及淋巴系統(tǒng)，應(yīng)立即停止對比劑推注。碘水和少量碘油逆流一般不會引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，大量碘油發(fā)生靜脈逆流時，建議平臥減少活動，同時嚴(yán)密觀察患者生命體征，以便給予及時救治和對癥處理。檢查后可囑患者大量飲水，促進(jìn)對比劑排出。2.腹痛術(shù)中腹痛在術(shù)后30min內(nèi)可以明顯緩解，如果術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性或進(jìn)展性腹痛應(yīng)進(jìn)一步診治。3.陰道流血術(shù)后少量陰道流血，一般不大于月經(jīng)量，且不超過7d，流血增多時應(yīng)給予止血治療。4.生殖道及盆腔感染極少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)急性陰道炎、子宮內(nèi)膜炎或盆腔炎性疾病，要及時抗感染治療。5.對比劑過敏反應(yīng)識別及處理參照《碘對比劑使用指南（第2版）》。6.人流綜合征識別及處理參照《子宮輸卵管造影中國專家共識》。7.術(shù)后月經(jīng)推遲或提前若月經(jīng)推遲超過7d，則建議返院就診。8.其他圍術(shù)期管理術(shù)后囑患者適當(dāng)休息，至少1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動；圍術(shù)期口服抗生素預(yù)防感染；術(shù)后禁性交、盆浴至少2周；造影檢查后當(dāng)月避孕，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，最早可以次月試孕。