隱匿的健康新殺手——甲狀腺疾病
專家簡介：湯長江，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院外一科主任，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院微創(chuàng)介入治療中心主任，外科主任醫(yī)師。以針孔級超微創(chuàng)消融手術(shù)為特色，其中甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融超微創(chuàng)手術(shù)是深圳市開展最早、完成手術(shù)例數(shù)最多的主任醫(yī)師。目前同期開展有甲亢消融手術(shù)，微小癌消融手術(shù)。也是在深圳市率先開展3D打印模板導(dǎo)航肺小結(jié)節(jié)、肺癌及肝小結(jié)節(jié)、肝癌穿刺活檢診斷+同步微波消融超微創(chuàng)手術(shù)的專家，為不愿或不能手術(shù)的肝癌、肺癌病人帶來了福音。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，正常成年人的甲狀腺重15～20g，女性稍重。甲狀腺由約3×106個直徑平均約200μm 的濾泡所組成，甲狀腺激素(thyroid hormones，TH)由濾泡上皮細(xì)胞合成，并以膠狀質(zhì)形式儲存于濾泡腔中。甲狀腺是唯一將激素大量儲存在細(xì)胞外的內(nèi)分泌腺。TH廣泛調(diào)節(jié)機(jī)體的生長發(fā)育、基礎(chǔ)代謝等多種功能活動。甲狀腺濾泡旁細(xì)胞能合成和分泌降鈣素(calcitonin，CT)。CT主要參與血鈣-磷與骨代謝間平衡的調(diào)節(jié)。甲狀腺血液供應(yīng)極其豐富，可達(dá)400-600ml/(min·100g)，遠(yuǎn)高于機(jī)體絕大部分器官組織人類的甲狀腺形似蝴蝶，猶如盾甲，故以此命名。1.甲狀腺的工作機(jī)制是什么？甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，一般人每日食物中約有100-200μg 無機(jī)碘化合物，經(jīng)胃腸道吸收進(jìn)入血循環(huán)，迅速為甲狀腺攝取濃縮，腺體中貯碘約為全身的1/5。碘化物進(jìn)入細(xì)胞后，經(jīng)過氧化酶的作用，產(chǎn)生活性碘迅速與膠質(zhì)腔中的甲狀腺球蛋白分子上的酪氨酸基結(jié)合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT），碘化酪氨酸通過氧化酶的作用，使MIT和DIT偶聯(lián)結(jié)合成甲狀腺素（T4），MID和DIT偶聯(lián)結(jié)合成三碘甲狀腺原氨酸（T3），貯存于膠質(zhì)腔內(nèi)，合成的甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）分泌至血液循環(huán)后，主要與血漿中甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，以利轉(zhuǎn)運(yùn)和調(diào)節(jié)血中甲狀腺素的濃度。甲狀腺素(T4)在外周組織經(jīng)脫碘分別形成生物活性較強(qiáng)的T3和無生物活性的rT3。脫下的碘可被重新利用。所以,在甲狀腺功能亢進(jìn)時,血 T4、T3及rT3均增高,而在甲狀腺功能減退時,則三者均低于正常值。甲狀腺素分泌量由垂體細(xì)胞分泌的TSH通過腺苷酸環(huán)化酶-cAMP系統(tǒng)調(diào)節(jié)。而TSH則由下丘腦分泌的TRH控制，從而形成下丘腦—垂體—甲狀腺軸,調(diào)節(jié)甲狀腺功能。2.甲狀腺的常見BUG，甲亢or甲減甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyper-thyroidism)簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，導(dǎo)致身體代謝活動加快，神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)的臨床綜合征。甲亢常有易激動、煩躁、心動過速、乏力、怕熱、多汗、體重下降、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉以及經(jīng)稀少等癥狀。甲狀腺功能減退，簡稱甲減，是由于各種原因?qū)е录谞钕偌に禺a(chǎn)生不足或甲狀腺激素的作用減弱，從而引起的全身性低代謝綜合征。甲代腺功能減退由于進(jìn)展緩慢早期可能僅有實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能異常，而沒有癥狀，或癥狀缺乏特異性，如畏寒、乏力、心率減慢、食欲減退等。3.如果懷疑有甲亢or甲減，可到哪個診室采取哪種檢查措施呢？就診請到內(nèi)分泌科室。甲亢的相關(guān)檢查包括：（1）甲狀腺功能檢測（2）甲狀腺自身抗體測定（3）血常規(guī)檢查（4）碘131攝碘率（5）甲狀腺放射性核素掃描（6）甲狀腺超聲甲減的相關(guān)檢查包括：（1）病史詢問及體格檢查（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血液檢查醫(yī)生會要求患者進(jìn)行血液檢查，主要的檢查指標(biāo)包括：血清促甲狀腺激素(TSH)、總甲狀腺素（TT4）和游高甲狀腺素(FT4)。一般來說，血清TSH增高，F(xiàn)T4/TT4減低，考慮為原發(fā)性臨床甲減；血清TSH增高，F(xiàn)T4/TT4正常，考慮為原發(fā)性亞臨床甲減；血清TSH減低或正常，F(xiàn)T4/TT4減低，考慮為中樞性甲減。醫(yī)生根據(jù)上述血液檢查的結(jié)果，可能還會繼續(xù)檢查血清甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體等指標(biāo)，用以判斷甲減的病因是否為自身免疫性。4.針對甲亢or甲減，可怎樣進(jìn)行治療呢？甲亢的一般治療包括注意休息、規(guī)律鍛煉、戒煙限酒、補(bǔ)充足夠的卡路里和營養(yǎng)、控制飲食中的含碘量。同時應(yīng)注意避免應(yīng)用含碘藥物(如胺碘酮)和含碘造影劑，減少海帶等高碘食物的攝取。除一般治療外，現(xiàn)階段甲亢的治療方式為藥物治療，碘131治療和手術(shù)治療，它們的主要目的都是降低已升高的甲狀腺激素水平。甲減的一般治療包括：（1）如正在服用可能會導(dǎo)致或加重甲狀腺功能減退的藥物，需要向開具這些藥物的醫(yī)生咨詢，衡量利弊，決定是否可以停用相關(guān)藥物。（2）碘缺乏地區(qū)的患者，需給予足量的碘劑補(bǔ)充，糾正碘缺乏。（3）有貧血者可遵醫(yī)囑補(bǔ)充鐵劑、維生素B12和葉酸等。另外，甲減的標(biāo)準(zhǔn)治療為每日使用合成甲狀腺激素--左甲狀腺素(L-T4)。這種口服藥物可以恢復(fù)足夠的激素水平，逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能減退的癥狀和體征。起效快，安全可靠。5.橋本甲狀腺炎，你需要補(bǔ)充知道的又一甲狀腺BUG橋本甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾??；血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)滴度顯著升高，是該病最有意義的診斷指標(biāo)；最典型的臨床表現(xiàn)是甲狀腺腫大和甲狀腺功能減退相關(guān)癥狀，患者在疾病初期常無癥狀，隨著病情的進(jìn)展出現(xiàn)甲狀腺無痛性腫大，質(zhì)韌。橋本甲狀腺炎患者一般要定期隨訪，主要檢查甲狀腺功能，必要時可進(jìn)行甲狀腺超聲檢查。同時要保證飲食中的碘在正常范圍內(nèi)，少食用海帶、紫菜等高碘食物，但并非無碘飲食，硒缺乏地區(qū)的患者，還要注意補(bǔ)硒，多吃蛋類、瘦肉、大蒜、玉米、蝦仁、生蠔等都可以補(bǔ)充硒元素。6.甲狀腺結(jié)節(jié)，愈發(fā)常見的甲狀腺疾病，你了解嗎？甲狀腺結(jié)節(jié)(TNS)是甲狀腺細(xì)胞異常增生后在甲狀腺組織中出現(xiàn)的團(tuán)塊。發(fā)病時，甲狀腺結(jié)節(jié)可以是一個，也可以是多個，結(jié)節(jié)的質(zhì)地可能是實(shí)性的(結(jié)節(jié)內(nèi)部為固體組織)，也可能是囊性的(結(jié)節(jié)內(nèi)部充盈著液體)，通過超聲(US)、CT、磁共振成像(MRI)和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)可以判斷其大小和類型。甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)并不嚴(yán)重，也不會引起任何癥狀。在臨床中，甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)展為甲狀腺癌的情況較少見。甲狀腺結(jié)節(jié)的常見病因包括缺碘、正常甲狀腺組織過度增生、退行性變、放射暴露史、遺傳、甲狀腺炎癥等，還有一些潛在的致病因素，比如微量元素硒的缺乏、肥胖等。甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)檢查包括觸診、超聲檢查、血液檢查、細(xì)胞穿刺細(xì)胞學(xué)活檢及甲狀腺核素掃描等。7.甲狀腺惡性腫瘤，你需要知道的一些知識。甲狀腺惡性腫瘤是起源于甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤；常表現(xiàn)為無痛性頸部腫塊或結(jié)節(jié)；手術(shù)治療是最主要的治療方法；多數(shù)甲狀腺癌患者預(yù)后良好，可長期生存。甲狀腺惡性腫瘤病理分類主要表現(xiàn)為以下四種：（1）乳頭狀癌(papillary carcinoma) 約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，而兒童甲狀腺癌常常都是乳頭狀癌。乳頭狀癌常見于中青年女性，以21-40歲的婦女最多見。該類型分化好，生長緩慢，惡性程度低。該病有多中心性發(fā)生傾向，且可能較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需爭取早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，預(yù)后現(xiàn)對較好。（2）濾泡狀癌(follicular carcinoma) 約占15%，多見于50歲左右的婦女。此型發(fā)展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10%，因此預(yù)后不如乳頭狀癌。（3）未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma) 約占5%-10%，多見于老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，且約50%便有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運(yùn)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差，平均存活3-6個月，一年存活率僅5%-10%。（4）髓樣癌(medullary thyroidcarcinoma) 少見。發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，可分泌降鈣素(calcitonin)。細(xì)胞排列呈巢狀或束狀，無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著，呈未分化狀，但其生物學(xué)特性與未分化癌不同，。惡性程度中等，可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移。甲狀腺惡性腫瘤的輔助檢查包括：（1）甲狀腺功能化驗(yàn)：主要是促甲狀腺激素(TSH)的測定。（2）核素掃描：放射性碘或锝的同位素掃描檢查（ECT）是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的功能大小的重要手段。（3）B超檢查：超聲是發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、并初步判斷其良惡性的重要手段，是細(xì)針穿刺活檢（FNA）實(shí)施可能性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，也是效益比最高的檢查手段。（4）針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查：針吸活檢包括細(xì)針穿刺活檢及粗針穿刺活檢兩種，前者是細(xì)胞學(xué)檢查，后者是組織學(xué)檢查。對于B超發(fā)現(xiàn)的可疑惡變的甲狀腺結(jié)節(jié)，可采用該方法明確診斷。甲狀腺惡性腫瘤的治療以手術(shù)為主，部分患者術(shù)后需要輔助藥物治療。此外，對患者進(jìn)行健康教育和心理指導(dǎo)也是疾病治療的一部分內(nèi)容。
湯長江 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 普外科
