雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院

一、概述甲狀腺危象（thyroid crisis）過(guò)去也稱為甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征，發(fā)生原因與甲狀腺激素大量進(jìn)入循環(huán)有關(guān)。發(fā)病率約0.8%，女性多于男性。多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的病人。常見(jiàn)誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。臨床表現(xiàn)有：高熱或過(guò)高熱，大汗，心動(dòng)過(guò)速（>140次/分），煩躁，焦慮不安，譫妄，惡心，嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重病人可有心衰、休克及昏迷等。本癥的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。嚴(yán)重的甲亢同時(shí)合并其他疾病與甲狀腺危象之間很難截然區(qū)分，因此嚴(yán)重甲亢同時(shí)合并感染、敗血癥等其他疾病的患者如不能區(qū)分是否是甲狀腺危象，應(yīng)按甲狀腺危象處理。本癥的死亡率在20%以上。二、誘因甲亢危象的最常見(jiàn)誘因是細(xì)菌感染，主要是上呼吸道感染，其次是胃腸道和泌尿道感染。術(shù)前準(zhǔn)備不足、麻醉不良、創(chuàng)傷、出血、精神刺激、應(yīng)激反應(yīng)、妊娠等也是常見(jiàn)的誘發(fā)因素。中斷抗甲狀腺藥物治療、131I治療1-2周后甲狀腺組織大量破壞致大量甲狀腺激素入血、胺碘酮或含碘造影劑能刺激T3、T4大量釋放也偶克誘發(fā)甲亢危象。臨床少部分患者可無(wú)明顯誘因。三、診斷甲亢危象臨床發(fā)病群體多見(jiàn)于中年女性，凡有甲亢病史或典型甲亢表現(xiàn)的患者，在有誘因的前提下突然出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)考慮甲亢危象：1、原有癥狀明顯加重；2、高熱：體溫多數(shù)超過(guò)39℃，與疾病程度不相稱的高熱，同時(shí)有大汗而且退熱措施效果不佳；3、心律失?；蛐膭?dòng)過(guò)速，特別是房顫和室上性心動(dòng)過(guò)速，血壓升高，脈壓增大；4、心血管中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：心率快、心音亢進(jìn)、抽搐、瞻望、甚至昏迷等；5、消化道癥狀：腹痛、腹瀉等；6、伴血壓下降的充血性心力衰竭，肺水腫等。表1 甲亢危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺功能檢查可表現(xiàn)為：血清總T3、總T4、rT3水平明顯高于正常。但也有不典型者總水平無(wú)變化或者不明顯。Burch和Wartofsky提出以半定量為基礎(chǔ)的甲亢危象臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2），以區(qū)別重癥甲亢、甲亢危象前期及甲亢危象。但在臨床上，建議適當(dāng)放寬甲亢危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)難以區(qū)別甲亢危象和甲亢危象前期時(shí)，應(yīng)積極采取救治措施，按甲亢危象處理，盡量降低死亡率和致殘率。表2 甲亢危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：分?jǐn)?shù)≥45為甲亢危象；分?jǐn)?shù)25-44為危象前期；分?jǐn)?shù)＜25無(wú)危象少部分“淡漠型”甲亢危象患者表現(xiàn)不典型，特點(diǎn)為表情淡漠、嗜睡、低熱、明顯的乏力、心率慢及惡病質(zhì)，最后陷入昏迷，甚至死亡。四、治療甲亢危象急劇兇險(xiǎn)，急需搶救治療，不應(yīng)等完整資料方才行處理。（一）預(yù)防防治去除誘因和防治基礎(chǔ)疾病是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵，其中積極防治感染及術(shù)前充分準(zhǔn)備極為重要。應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防措施：①絕對(duì)臥床休息，減傷環(huán)境中的不良刺激，避免精神刺激；②預(yù)防和盡快控制感染；③不任意停藥；④手術(shù)或放射性核素碘治療前，作好準(zhǔn)備工作。（二）藥物治療1.大劑量抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶（PTU）500~1000mg首次口服或者經(jīng)胃管注入，以后每次250mg、每4小時(shí)口服1次，待癥狀緩解后減到一般治療劑量。其作用機(jī)制是抑制甲狀腺激素合成和抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)換。2.碘劑：復(fù)方碘溶液（SSPI）每次5滴（0.25ml或者250mg）、每6小時(shí)一次。服用PTU1小時(shí)后開(kāi)始服用。一般使用3~7天。其作用機(jī)制是抑制甲狀腺激素釋放。如果對(duì)碘劑過(guò)敏，可改為碳酸鋰0.5-1.5g/d，分3次服用，連服數(shù)日。3.β受體阻斷劑：普萘洛爾60~80mg/d、每4小時(shí)一次；其作用機(jī)制是阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的刺激作用和抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)換。但心臟儲(chǔ)備功能不全、心臟傳導(dǎo)阻滯、心房撲動(dòng)、支氣管哮喘等患者，應(yīng)慎用或禁用。而使用洋地黃制劑心力衰竭已被糾正者，在密切觀察下可以使用普萘洛爾。4.糖皮質(zhì)激素：氫化可的松300mg首次靜滴，以后每次100mg，每8小時(shí)一次。其作用機(jī)制是防止和糾正腎上腺皮質(zhì)功能減退。甲亢患者糖皮質(zhì)激素代謝加速，腎上腺存在潛在的儲(chǔ)備功能不足，在應(yīng)激情況下，激發(fā)代償分泌更多的皮質(zhì)激素，于是導(dǎo)致皮質(zhì)功能減退。甲亢危象時(shí)糖皮質(zhì)激素的需要量增加，對(duì)有高熱或休克者應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素還有抑制甲狀腺激素的釋放，抑制T4轉(zhuǎn)換為T3。（三）其他治療1.在上述常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。2.降溫：高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。嚴(yán)重者可用人工冬眠（哌替啶100mg，氯丙嗪及異丙嗪各50mg，混合后靜脈持續(xù)泵入）；3.支持和對(duì)癥處理：如給氧、補(bǔ)充能量、電解質(zhì)及大量維生素，尤其是B族維生素，預(yù)防吸入性肺炎，糾正水和電解質(zhì)的紊亂及心力衰竭等。聯(lián)合使用抗甲狀腺制劑、碘和地塞米松，血清T3濃度一般可于24~48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至正常水平，并應(yīng)注意在達(dá)到正常代謝狀態(tài)之前必須繼續(xù)使用。危象解除后逐漸減停碘劑和糖皮質(zhì)激素。

原創(chuàng) 2017-07-24 徐富博 愛(ài)醫(yī)說(shuō) 關(guān)于死亡的話題 今天討論的話題，有點(diǎn)沉重，也有點(diǎn)殘酷，是關(guān)于死亡的，可能有很多人不會(huì)想繼續(xù)看下去，也有可能讀者讀起來(lái)會(huì)覺(jué)得不舒服。死亡，是大多數(shù)人忌諱的一個(gè)話題，但是我們不得不面對(duì)生老病死，終究一天會(huì)死去。死亡是每個(gè)人必然的結(jié)局，所以我們得用淡定的態(tài)度來(lái)面對(duì)。 死亡的定義 在百度百科中死亡的定義為喪失生命，生命終止，停止生存，是生存的反面。哲學(xué)上說(shuō)，死亡是生命(或者事物件)系統(tǒng)所有的本來(lái)的維持其存在(存活)屬性的喪失且不可逆轉(zhuǎn)的永久性的終止。 作為一名醫(yī)生來(lái)分析死亡，從生理過(guò)程來(lái)定義死亡為一切生理活動(dòng)的停止，細(xì)胞的死亡；從情理上來(lái)定義死亡為一切社會(huì)活動(dòng)的終結(jié)，結(jié)束了在家庭、社會(huì)中的角色扮演。 疾病與死亡的關(guān)系 自然界中，任何事都存在他的兩面，生存與死亡對(duì)立。當(dāng)疾病不能被攻克，死亡就是必然。對(duì)于醫(yī)學(xué)而言，醫(yī)學(xué)發(fā)展的目的有兩種，戰(zhàn)勝死亡、戰(zhàn)勝疾病，獲得醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。對(duì)于個(gè)體而言，戰(zhàn)勝疾病將會(huì)獲得健康，戰(zhàn)勝死亡獲得生存。引用網(wǎng)絡(luò)上的一句話“戰(zhàn)勝死亡叫做活著，戰(zhàn)勝疾病叫做好好活著”。 意外與死亡 “飛來(lái)橫禍”用來(lái)形容突如其來(lái)的災(zāi)難，包括了情感受挫、家庭變故、意外傷害等，今天我們主要說(shuō)意外傷害。世界每時(shí)每刻都存在潛在的危險(xiǎn)，雖然不像“死神來(lái)了”那樣的恐怖，但有可能面臨車禍、洪水，甚至失去生命。 發(fā)生意外，有無(wú)換回的機(jī)會(huì)，還得看意外的兇險(xiǎn)程度，如果只是皮外傷，那是一種幸運(yùn)；如果重傷不治身亡，那是背到家了。 如何面對(duì)死亡 我們必然要面臨或接受死亡，這也是中國(guó)人不敢正視的問(wèn)題，甚至死亡者親屬還會(huì)做出過(guò)激的行為。 針對(duì)疾病導(dǎo)致的死亡，我國(guó)也做出過(guò)相關(guān)的調(diào)查，調(diào)查的路徑是全國(guó)布局、匯總上報(bào)，因此，不同的地區(qū)有不同的報(bào)告，結(jié)論也不一樣。比如河南居民第一死亡原因是心血管疾病，包括急性心肌梗死、猝死，而重慶居民的第一死亡原因是呼吸道疾病，包括重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞，甘肅省是惡性腫瘤。摘自全國(guó)及各地死亡原因分析的匯總在以下表格 第一死亡原因 全國(guó) 腦血管病 北京 腦血管病 重慶 呼吸系統(tǒng)疾病 甘肅 惡性腫瘤 江蘇 惡性腫瘤 湖北 腦血管病 四川 呼吸系統(tǒng)疾病 …… …… 既往在前面我們知道了死亡是必然的，只是看它什么時(shí)間來(lái)臨。那么我們?nèi)绾蚊鎸?duì)死亡。 1 正確認(rèn)識(shí)死亡 摒棄“貪生怕死”的觀念，由疾病導(dǎo)致的死亡是符合大自然的規(guī)律的，如果沒(méi)有生老病死，地球上的人類將無(wú)處容身。 醫(yī)學(xué)不是萬(wàn)能的，醫(yī)生也不是神，無(wú)法治愈所有的疾病。如果在搶救的時(shí)候，醫(yī)生告知希望渺小，家人們可以要求積極搶救，但一定要做好心理準(zhǔn)備，需要平和的心態(tài)、樂(lè)觀的精神、科學(xué)的知識(shí)，不要沖動(dòng)，將矛頭指向醫(yī)護(hù)人員，畢竟醫(yī)生和你們的共同目標(biāo)是戰(zhàn)勝病魔。 2 珍愛(ài)生命 在對(duì)待健康和疾病的問(wèn)題上，如果能夠和死的問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)考慮，就會(huì)發(fā)生質(zhì)的變化，通俗的說(shuō)就是危機(jī)意識(shí)、危險(xiǎn)意識(shí)。 早期預(yù)防，平時(shí)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持謹(jǐn)慎的態(tài)度。假如平時(shí)我們多關(guān)注導(dǎo)致死亡的原因（誘因），從而加以重視，會(huì)有很多疾病在發(fā)生癥狀和后果之前提前發(fā)現(xiàn)，從而大大降低患病率和死亡率。 在平時(shí)生活中，重視安全管理，安全駕駛、安全操作。減少意外事件的發(fā)生。 3 享受現(xiàn)有的生活 不論富貴貧窮，生活都有它的樂(lè)趣。貧窮者有他快的方式，富貴者有他幸福的途徑。所有你追求美好生活的過(guò)程就是美好的，抓住時(shí)光，盡情享受。 來(lái)源于徐富博大夫微信公眾號(hào)“”愛(ài)醫(yī)說(shuō)

哮喘是什么？ 哮喘，全稱支氣管哮喘，是世界上最常見(jiàn)的慢性疾病之一。目前，哮喘的發(fā)病機(jī)制依然沒(méi)有明確，但哮喘有遺傳傾向。 另外，一旦吃入或者吸入誘發(fā)因素，就會(huì)刺激哮喘發(fā)作。 可誘發(fā)哮喘的物質(zhì)很多，比如塵螨、寵物、蟑螂等室內(nèi)的刺激物，花粉、草粉等戶外刺激物，油漆、染料等化工材料，魚(yú)蝦蟹、牛奶、雞蛋等食物，特殊藥物等。吸煙、大氣污染、肥胖、不合適的運(yùn)動(dòng)等，均可能引起哮喘發(fā)作。 哮喘會(huì)出人命？ 哮喘急性發(fā)作確實(shí)可能造成生命危險(xiǎn)。 哮喘的死亡率在 1.6～36.7 / 10 萬(wàn)，多與哮喘長(zhǎng)期控制不佳、最后一次發(fā)作時(shí)治療不及時(shí)有關(guān)，其中大部分悲劇是可以預(yù)防的。? 一些媒體稱，鄧麗君很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)病情都比較穩(wěn)定，但離世前一段時(shí)間，身體等因素影響了她對(duì)病情的控制。據(jù)報(bào)道，鄧麗君離世之前，面色發(fā)紫，喘息嚴(yán)重，這些確實(shí)和哮喘急性發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)非常相似。 若真是哮喘急性發(fā)作，且嚴(yán)重程度及此，可能會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。 她在送醫(yī)途中最終不幸離世，這個(gè)結(jié)局實(shí)在令人惋惜。 哮喘能治愈嗎？ 哮喘是不可治愈的。但根據(jù)全球和我國(guó)哮喘防治指南提供的資料，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期規(guī)范化治療和管理，80% 以上的患者可以達(dá)到哮喘的臨床控制。 哮喘患者的良好自我管理能提高療效、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量。 一旦確診為哮喘，要有長(zhǎng)期跟疾病戰(zhàn)斗的準(zhǔn)備。 長(zhǎng)期控制 避免哮喘發(fā)作是重中之重，要了解激發(fā)因素和誘因，學(xué)會(huì)回避這些因素，還應(yīng)該按照醫(yī)生意見(jiàn)堅(jiān)持規(guī)律用藥，另外可以選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)； 監(jiān)測(cè)病情 要學(xué)會(huì)在家自行監(jiān)測(cè)病情變化，堅(jiān)持記錄哮喘日記，這些資料可以幫助你判斷在哪些時(shí)候或接觸什么東西會(huì)增加發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)； 攜帶藥物 應(yīng)隨身攜帶藥物，一旦出現(xiàn)先兆，要提高警惕，發(fā)病時(shí)要知道簡(jiǎn)單的自我處理，掌握平喘藥物的使用和吸入技術(shù)。? 哮喘患者的衣食住行指南 吃 每個(gè)哮喘患者的過(guò)敏原可能不完全相同，可去醫(yī)院通過(guò)過(guò)敏試驗(yàn)確定過(guò)敏原，以后一定要牢記心中，盡量避免這類食物。喝飲料前也要注意，有些食物添加劑可能會(huì)誘發(fā)哮喘。過(guò)冷的食物和飲料也可能會(huì)誘發(fā)哮喘；? 穿 盡量使用天然材料，不選擇含羽絨、動(dòng)物皮毛、化學(xué)纖維等材質(zhì)的衣物，釋放刺激性氣味、成分復(fù)雜的也應(yīng)避免； 住 哮喘患者還應(yīng)注意家中的床上用品、地毯、毛絨玩具和寵物皮屑中的家庭塵螨，家里有人吸煙的，還應(yīng)避免二手煙污染； 行 哮喘患者外出，要注意戶外的花粉和霉菌、空氣污染或工作場(chǎng)所的化學(xué)刺激物。 哮喘患者不是不能運(yùn)動(dòng)，經(jīng)診治后，選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目反而會(huì)增強(qiáng)免疫力，減少發(fā)病。 哮喘患者適合短時(shí)、間歇發(fā)力的運(yùn)動(dòng)，如排球、體操、板球、步行等；足球、長(zhǎng)跑、籃球、冬季運(yùn)動(dòng)如越野滑雪、滑冰等長(zhǎng)時(shí)間發(fā)力的運(yùn)動(dòng)就不適合了。 游泳是個(gè)特例，雖然需要長(zhǎng)時(shí)間耐力，但通常在溫度、濕度高的環(huán)境中進(jìn)行，哮喘患者能較好地適應(yīng)。 運(yùn)動(dòng)前，患者要做適當(dāng)熱身，開(kāi)始前?15～20分鐘，應(yīng)吸入哮喘藥，預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘發(fā)作。 一些可能的過(guò)敏原（生活中請(qǐng)謹(jǐn)慎接觸并牢記） 哮喘病人突然發(fā)病，可以做什么？ 剛剛提到的是一些預(yù)防的手段，當(dāng)哮喘病人真正發(fā)病，旁人如何處理？下面這些措施可能救人一命。 如果你身邊的哮喘患者突然嚴(yán)重發(fā)作，必須首先撥打?120?急救電話。 發(fā)病時(shí)他可能會(huì)表現(xiàn)出焦慮、壓抑或恐慌的情緒，呼吸短促、咳嗽、喘息，臉色蒼白且出汗，嘴唇、耳垂和手指頭會(huì)因缺氧而發(fā)紫，更嚴(yán)重時(shí)，患者會(huì)不省人事。 遇到這種嚴(yán)重情況，除了撥打120，還可以做這些： 1.確?；颊咛幵诎踩⒖諝饬魍ǖ牡胤?； 2.觀察是否有反應(yīng)； 3.提起患者的下顎，這樣會(huì)幫助患者張開(kāi)呼吸道； 4.日常還可留意?CPR?心肺復(fù)蘇術(shù)如何操作，必要的時(shí)候，它可以救人一命； 5靜待救護(hù)車到達(dá)。 對(duì)于癥狀稍輕的清醒的病患，你可以做這些： 1.確保患者處在安全、空氣流通的地方； 2.幫助患者保持舒適的姿勢(shì)，比如坐著及前傾； 3.安慰患者，告訴他慢慢深呼吸； 4.哮喘患者一般會(huì)隨身攜帶哮喘噴霧，其外觀呈「L」型，可幫助患者尋找，并且遞給他使用。 注意：患者癥狀嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)不斷吸入噴霧劑，但過(guò)量使用藥物也可能危及生命，應(yīng)當(dāng)保持與120醫(yī)生的電話聯(lián)系，獲得指導(dǎo)。