納雍縣人民醫(yī)院

股骨骨折不愈合，骨折后超過(guò)一般愈合時(shí)間，經(jīng)再度延長(zhǎng)治療時(shí)間（骨折9個(gè)月以后）仍骨性不愈合，修復(fù)過(guò)程完全停止稱不愈合。X線示骨折端硬化，髓腔封閉，假關(guān)節(jié)形成等。發(fā)生不愈合的常見原因：骨折處血供較差、骨質(zhì)有缺損、牽引過(guò)度、未經(jīng)正規(guī)治療。 局部疼痛是骨不愈合的主要癥狀。不愈合的疼痛發(fā)生在原始骨折所致疼痛消失之后。當(dāng)骨折部位治療3~6個(gè)月后再次出現(xiàn)疼痛癥狀時(shí)，要考慮是否有愈合的問(wèn)題，疼痛常常般是持續(xù)的，有時(shí)只發(fā)生在局部用力時(shí)。 治療方案 根據(jù)形成的原因，類型采用不同的方法。局部固定部位引起的，輔助外固定，更換內(nèi)固定方法。髓內(nèi)釘去鎖釘斷端重力加壓，增加阻擋釘加強(qiáng)局部穩(wěn)定，骨折進(jìn)行良好的對(duì)位對(duì)線。根據(jù)骨折端的情況是否需要植骨，血管豐富型骨不連，只要有穩(wěn)定的再固定就能獲得骨愈合，一般無(wú)需植骨；缺血型骨不連則需要去除骨折端的硬化骨質(zhì)、打通髓腔并植骨。病例分享一，術(shù)前片子 術(shù)后片子 病例二術(shù)前 術(shù)后片子

骨外科陳進(jìn)醫(yī)師 6月10日 維生素D是鈣合成的主要元素，補(bǔ)鈣就先補(bǔ)充維生素D。 補(bǔ)充維生素 D 有兩種途徑，一種是口服含有維生素 D 成分的藥物，另一種是曬太陽(yáng)。 門診有很多缺鈣病人問(wèn)，應(yīng)該曬幾點(diǎn)鐘的太陽(yáng)、哪些部位、多長(zhǎng)時(shí)間。 人體內(nèi)源性維生素 D 約 80% 在皮膚表皮合成，僅 20% 從食物中攝取，在中波紫外線 UVB 的作用下，皮膚中 7-脫氫膽固醇經(jīng)非酶光解反應(yīng)轉(zhuǎn)化為維生素 D，由皮膚進(jìn)入血循環(huán)，維生素 D 在肝臟 25-羥化酶的作用下轉(zhuǎn)化為 25-(OH)D3，進(jìn)而在腎臟 1α-羥化酶的催化作用下，生成 1，25-(OH)2D3，其為維生素 D3 的活化形式。 我們吃的谷物含有一種叫做麥角固醇的物質(zhì)，被人體吸收后也要經(jīng)過(guò)紫外線的照射轉(zhuǎn)變成維生素 D2。 由于維生素 D3 和維生素 D2 是骨骼代謝的重要物質(zhì)，能夠促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收并促使骨骼的形成，所以說(shuō)曬太陽(yáng)能補(bǔ)充維生素 D，還可以補(bǔ)鈣，預(yù)防和改善骨質(zhì)疏松。 曬太陽(yáng)的時(shí)間 一天之中有兩個(gè)時(shí)間段最適合曬太陽(yáng)，第一個(gè)時(shí)段是上午 9 時(shí)到 10 時(shí)，第二個(gè)時(shí)段是下午 4 時(shí)到 5 時(shí)。 曬太陽(yáng)的部位 專家指出，軀干部皮膚對(duì)日曬的敏感性高于四肢，上肢皮膚的敏感性高于下肢，肢體屈側(cè)皮膚的敏感性高于伸側(cè)，頭、面、頸部及手、足部對(duì)紫外線最不敏感。 因此，我們可以選擇敏感性差的部位充分暴露，夏季穿短袖短褲，冬季暴露頭面頸部即可，而敏感性高的部位適當(dāng)涂抹防曬產(chǎn)品，以防曬傷皮膚。戴墨鏡可以避免陽(yáng)光直射導(dǎo)致眼睛損傷。 曬多久 冬春季，將面部和雙上臂暴露于陽(yáng)光下 10～30 分鐘，夏季由于紫外線較強(qiáng)，裸露部位較多，接受太陽(yáng)直射 5～10 分鐘，每周 2～3 次就能讓身體產(chǎn)生足夠的維生素 D。 絕大多數(shù)人每天在陽(yáng)光下曬 10 至 20 分鐘即可，兒童短些，老人長(zhǎng)些，但一般都建議控制在 30 分鐘內(nèi)。在高海拔及長(zhǎng)期低度缺氧環(huán)境下生活的人群需延長(zhǎng)日曬時(shí)間，每天 30 至 60 分鐘。 隔著玻璃曬太陽(yáng)會(huì)大大降低補(bǔ)鈣效果，因?yàn)橹胁ㄗ贤饩€ UVB 的穿透性比較差，一張紙都能將 UVB 阻隔開來(lái)，何況是厚厚的玻璃。 普通白玻璃大概可以透過(guò) 9% 的 320 nm 以下的紫外線，而單銀低輻射中空玻璃的透過(guò)率基本上是 0%。 因此，在家中隔著玻璃曬太陽(yáng)幾乎是無(wú)效的，因?yàn)橹胁ㄗ贤饩€的透過(guò)率會(huì)大幅度降低，從而影響人體合成補(bǔ)鈣所需的維生素 D。

陳 進(jìn) （畢節(jié)市納雍縣人民醫(yī)院 骨外科，貴州 納雍 553300） 開放性骨折中傷口的處理對(duì)骨折的治療至關(guān)重要，傷口是否感染關(guān)系到骨折治療的成敗和預(yù)后。而抗生素的預(yù)防應(yīng)用，對(duì)預(yù)防傷口感染起到了很大作用[1]。在開放性骨折的治療中，一個(gè)重要的問(wèn)題就是如何合理的使用抗生素。本文對(duì)開放性骨折的分類、抗生素使用時(shí)間、傷口的細(xì)菌檢測(cè)、骨折的處理及抗生素的選擇、局部抗生素的種類和優(yōu)缺點(diǎn)等進(jìn)行綜述。 一 開放性骨折的Gustilo和Anderson 分級(jí)法[2] 類型 癥狀 1類 開放性骨折，僅有小于1cm的清潔傷口。 2類 開放性骨折，傷口的撕裂超過(guò)1cm，但沒(méi)有廣泛的軟組織損傷、皮瓣形和撕脫。 3A類 開放性粉碎性骨折，有廣泛的軟組織損傷或形成皮瓣，但骨骼仍有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋，或者不論傷口大小的高能量外傷。這一類損傷包括節(jié)段性或嚴(yán)重性粉碎性骨折，甚至包括那些只有1cm的撕脫傷。 3B類 開放性粉碎性骨折，有廣泛的軟組織缺失并伴有骨膜剝離和骨外露，這類骨折常被嚴(yán)重污染。 3C類 開放性粉碎性骨折，包括伴有動(dòng)脈損傷需要修補(bǔ)的開放性骨折，不論軟組織損傷創(chuàng)口有多大。 二 抗生素的使用時(shí)間 開放性骨折盡早使用抗生素預(yù)防感染是當(dāng)今治療的重要原則之一，早期使用抗生素可使開放性骨折感染的危險(xiǎn)因素降低59%[3]。術(shù)前0.5-1h以內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防外科手術(shù)感染效果最佳，術(shù)中是否需要加用抗生素要根據(jù)該藥物的半衰期和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短決定。術(shù)后3h內(nèi)使用抗生素，其預(yù)防術(shù)后感染的作用甚弱，手術(shù)3h內(nèi)使用者則幾乎沒(méi)有預(yù)防感染的效果[4]。但有研究[5,6]表明：傷后3小時(shí)開始使用抗生素感染率為4.7%，3小時(shí)后使用感染率提高到7.4%?？股厥褂玫某掷m(xù)時(shí)間眾說(shuō)紛紜，多數(shù)學(xué)者推薦開始使用3天，需要二期手術(shù)再使用3天。但有學(xué)者的前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果：使用抗生素1天和5天預(yù)防感染的效果相似?，F(xiàn)在業(yè)界比較統(tǒng)一觀點(diǎn)是Okike和Bhattacharyya[3]推薦的方法：每8小時(shí)使用一次，直到傷口閉合后24小時(shí)。 三 開放性骨折的處理 開放性骨折手術(shù)處理的6-8小時(shí)原則無(wú)可爭(zhēng)議，治療開放性骨折的關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)。開放性骨折一旦造成深部感染，骨髓炎的發(fā)生在所難免，治療相當(dāng)困難，所以預(yù)防比治療容易得多。及時(shí)、規(guī)范、徹底的清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)面感染的關(guān)鍵。gustilo等[7]將徹底的清創(chuàng)術(shù)置于預(yù)防開放性骨折創(chuàng)面感染措施的首位。骨科損傷控制[8]，即對(duì)肢體全面評(píng)估的同時(shí)，用外固定架迅速穩(wěn)定骨折，使骨折獲得穩(wěn)定的固定，且恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，是目前治療開放性骨折的標(biāo)準(zhǔn)模式。 四 開放性傷口細(xì)菌檢測(cè) 細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果是指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的重要依據(jù)，但是我們不能在第一時(shí)間獲得檢測(cè)結(jié)果，只能憑經(jīng)驗(yàn)使用，往往使用抗生素時(shí)有很多盲目性。開放性骨折的傷口污染以葡萄球菌為主，所以青鏈霉素是不敏感的，選用抗金黃色葡萄球菌的頭孢菌素。深部感染是治療的主要問(wèn)題，如果深部感染一旦發(fā)生，開放性骨折發(fā)骨折不愈合和延遲愈合、骨髓炎就難以避免，嚴(yán)重者甚至截肢或危及生命。柏松等[9]認(rèn)為，開放性骨折創(chuàng)面在來(lái)醫(yī)院后不斷受到以G-菌為主的細(xì)菌污染，且具有極強(qiáng)的抗菌性，其中以銅綠假單胞菌在自然界廣泛存在，是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一，經(jīng)常引起術(shù)后感染。骨科感染主要致病菌為葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素[10]。不同時(shí)間的創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)對(duì)抗菌藥物的調(diào)整提供有效的參考，提高抗生素的使用準(zhǔn)確率有很大的幫助。 五 開放性骨折的抗生素預(yù)防性使用指南[11] 使用Gustilo 分級(jí)法來(lái)評(píng)估開放性骨折的嚴(yán)重程度，其分級(jí)與感染和截肢的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。 一級(jí)推薦: 1、受傷后應(yīng)盡早全身使用抗革蘭氏陽(yáng)性菌的抗生素。2、對(duì)于三型開放性骨折，應(yīng)該加用抗革蘭氏陰性菌的抗生素。3、 有糞便或潛在的梭狀芽孢桿菌污染傷口的患者（如農(nóng)業(yè)相關(guān)的損傷），應(yīng)該使用大劑量青霉素。4、 類抗生素并沒(méi)有比頭孢菌素和氨基糖甙類抗生素有優(yōu)勢(shì)，而且此類抗生素對(duì)骨折愈合有不良影響，在三型開放性骨折中增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。 二級(jí)推薦：1、 開放性骨折的抗生素使用應(yīng)持續(xù)72小時(shí)，對(duì)于軟組織已覆蓋創(chuàng)面的患者使用應(yīng)不超過(guò)24小時(shí)。2 、2型和3型開放性骨折，使用1次/D的氨基糖甙類抗生素是安全有效的。 六 局部抗生素的應(yīng)用 Bucholz 于1970年將抗生素復(fù)合的骨水泥首次應(yīng)用于預(yù)防和治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。1972年Klernm[12]在Bucholz 工作的基礎(chǔ)上將聚甲脂骨水泥制成連珠上以擴(kuò)大釋放面積，提高了治療骨和軟組織感染的療效。商品化的PMMA和SEPTOPAL隨后在德國(guó)生產(chǎn)，之在歐洲得到了廣泛的研究應(yīng)用。不同的抗生素載體具有不同的理化性質(zhì)，應(yīng)用各具特點(diǎn)： 聚甲基丙烯酸甲脂是應(yīng)用最早和最多的載體，它有良好的組織相容性，但占據(jù)空間大、不能被生物降解吸收、需要二次手術(shù)取出。2、Perry[H.Haholg,E.Drogeder,R.Bergrr ]設(shè)計(jì)的可植入滲透泵，抗生素通過(guò)泵的導(dǎo)管流入感染部位，比聚甲基丙烯酸甲脂抗生素連珠的局部藥物濃度更高更持久，還可以控制速度，但泵植入部位有8-10%的感染，也需要二次手術(shù)取出。 可生物降解的載體克服聚甲基丙烯酸甲脂抗生素連珠的缺陷，同時(shí)提高了局部抗生素的濃度，通過(guò)微孔擴(kuò)散、滲透壓和聚合物降解釋放抗生素。日本的GuoXng-Wei以D,L-乳糖寡聚體作為可降解的抗生素載體取得了很大的成功。Jacob以多聚乳酸/羥乙酸作為抗生素載體也得到了相當(dāng)?shù)膽?yīng)用。 具有成骨活性的抗生素運(yùn)載系統(tǒng)的提出對(duì)骨不連和骨缺損的感染帶來(lái)了希望，目前僅停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，需要國(guó)內(nèi)外學(xué)者的進(jìn)一步研究。 除以上四種抗生素運(yùn)載系統(tǒng)外，比如纖維素,自體凝血塊，慶大霉素復(fù)合煅石膏等被證明有優(yōu)良的抗感染作用。 總結(jié) 開放性骨折的治療實(shí)際上是應(yīng)用微生物學(xué)的一次臨床實(shí)踐。一旦皮膚屏障遭到破壞，細(xì)菌就進(jìn)入傷口企圖繁殖。傷后第一時(shí)間短期使用第一代頭孢菌素，結(jié)合骨科傷口處理的先進(jìn)方法，可顯著降低感染風(fēng)險(xiǎn)。延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間，或者重復(fù)短程使用抗生素，擴(kuò)大抗生素的抗菌普至革蘭陰性桿菌或梭壯芽胞桿菌，局部使用抗生素鏈珠等尚缺乏足夠的證據(jù)證明有效性。對(duì)于開放性骨折，多數(shù)方案建議使用廣普抗生素，比如第一代頭孢。革蘭陰性菌污染的Gustilo3型的傷口需要加用氨基糖苷類抗生素，厭氧菌感染可能的傷口則加用達(dá)劑量青霉素。對(duì)于何時(shí)從傷口中做細(xì)菌培養(yǎng)尚存爭(zhēng)議，但最常見的細(xì)菌是革蘭陰性菌和甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌，多數(shù)是都是院內(nèi)獲得的。根據(jù)傷口的具體情況，早期，快速，按經(jīng)驗(yàn)選擇使用抗生素是預(yù)防開放性骨折感染的最有效方法[13]。 參考文獻(xiàn) [1] PATZAKIS MJ,DORRLD,IVLer K . eral ,The early management of open joint injuries : a ProsPective study of one hundred and forty Patients . 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