阜陽市第七人民醫(yī)院

發(fā)表者：王亞亭 治療兒童支氣管哮喘的藥物可分為控制藥物和緩解藥物兩大類。哮喘控制藥物通過抗炎作用達到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長期使用，主要包括吸入和全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2受體激動劑、緩釋茶堿及抗IgE抗體等。緩解藥物按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀，常用的藥物有短效吸入β2受體激動劑、吸入抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2受體激動劑等。 兒童對許多哮喘藥物（如糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、茶堿）的代謝快于成人，年幼兒童對藥物的代謝快于年長兒。吸入治療時進人肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少。 一、用藥方法 哮喘的治療藥物可通過吸入、口服或腸道外（靜脈、皮下、肌肉注射、透皮）給藥，其中吸入給藥是哮喘治療最重要的方法。吸入藥物直接作用于氣道黏膜，局部作用強，而全身不良反應(yīng)少。幾乎所有兒童均可以通過教育正確使用吸入治療。兒童哮喘吸入治療時要注意吸入裝置的選擇。 二、長期控制藥物 1．吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。但目前認為ICS并不能根治哮喘。ICS對間歇性、病毒誘發(fā)性喘息的療效仍有爭論。ICS通常需要長期、規(guī)范使用才能起預(yù)防作用，一般在用藥l～2周后癥狀和肺功能有所改善。主要藥物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，表4列出了不同吸入激素的兒童估計等效每日量。每日吸入100～200μg布地奈德或其他等效ICS可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制。少數(shù)患兒可能需每日400μg或更高劑量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多數(shù)5歲以下患兒每日吸入400μg布地奈德或其他等效ICS已接近最大治療效'能。ICS的局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染。可通過吸藥后清水漱口、加用儲霧罐或選用干粉吸入劑等方法減少其發(fā)生率。長期研究未顯示低劑量吸入激素治療對兒童生長發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦-垂體-腎上腺軸有明顯的抑制作用。 2．白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯調(diào)節(jié)劑可分為白三烯受體阻滯劑（LTRA，如孟魯司特、扎魯司特）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制劑。白三烯調(diào)節(jié)劑是一類新的非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細胞浸潤和支氣管痙攣。目前應(yīng)用于兒童臨床的主要為LTRA，可單獨應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒。但單獨應(yīng)用的療效不如ICS。LTRA可部分預(yù)防運動誘發(fā)性支氣管痙攣。與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效。此外，有證據(jù)表明LTRA可減少2～5歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作。該藥耐受性好，副作用少，服用方便。目前臨床常用的制劑為孟魯司特片：≥15歲，10mg，每日1次；6～14歲，5 mg，每日1次；2～5歲，4 mg，每日1次。盂魯司特顆粒劑（4 mg）可用于1歲以上兒童。 表4兒童常用ICS的估汁等效每日劑量藥物種類低劑量（μg）中劑量（μg）高劑量（μg）＞5歲≤5歲＞5歲≤5歲＞5歲≤5歲丙酸倍氯米松200～500100～200～1000～400＞1000＞400布地奈德200～600100～200～1000～400＞1000＞400丙酸氟替卡松100～250100～200～500～500＞500＞500布地奈德懸液250～500～1000＞1000 3．長效β2受體激動劑（LABA）：包括沙美特羅和福莫特羅。LABA目前主要用于經(jīng)中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素仍無法完全控制的≥5歲兒童哮喘的聯(lián)合治療。由于福莫特羅起效迅速，可以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療。ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）加倍ICS劑量時的療效，并可增加患兒的依從性、減少較大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中重度哮喘息兒的長期治療。鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨使用LABA。目前有限的資料顯示了5歲以下兒童使用LABA的安全性與有效性。 4．茶堿：茶堿可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長期控制，有助于哮喘控制、減少激素劑量，尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽。控制治療時茶堿的有效血藥濃度在28～55μmol／L（5～10 mg／L）。最好用緩釋（或控釋）茶堿，以維持晝夜的穩(wěn)定血液濃度。但茶堿的療效不如低劑量ICS，而且副作用較多，如厭食、惡心、嘔吐、頭痛及輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、心血管反應(yīng)（心律失常、血壓下降）。也可出現(xiàn)發(fā)熱、肝病、心力衰竭。過量時可引起抽搐、昏迷甚至死亡。合并用大環(huán)內(nèi)酯類抗生索、甲氰咪胍及喹諾酮藥時會增加其不良反應(yīng)，與酮替芬合用時可以增加清除率，縮短其半衰期，應(yīng)盡量避免同時使用或調(diào)整用量。 5．長效口服β2受體激動劑：包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅、班布特羅等?？擅黠@減輕哮喘的夜間癥狀。但由于其潛在的心血管、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等不良反應(yīng)，一般不主張長期使用?？诜?受體激動劑對運動誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無預(yù)防作用。鹽酸丙卡特羅：口服15～30 min起效，維持8～10 h，還具有一定抗過敏作用?！?歲：1.25μg／kg，每日l～2次；>6歲：25μg或5 ml，每12小時用1次。班布特羅是特布他林的前體藥物，口服吸收后經(jīng)血漿膽堿酯酶水解、氧化，逐步代謝為活性物質(zhì)特布他林，口服作用持久，半衰期約13 h，有片劑及糖漿，適用于2歲以上兒童。2～5歲：5 mg或5 ml；>5歲：10 mg或10 m1，每日1次，睡前服用。 6．全身用糖皮質(zhì)激素：長期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患者，尤其是糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘。為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服。但因長期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，尤其是正在生長發(fā)育的兒童，應(yīng)選擇最低有效劑量，并盡量避免長期使用。 7．抗IgE抗體（Omalizumab）：對IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果。但由于價格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒。 8．抗過敏藥物：口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等對哮喘的治療作用有限，但對具有明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者，如伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒的過敏癥狀的控制，可以有助于哮喘的控制。 9．變應(yīng)原特異性免疫治療（SIT）：SIT可以預(yù)防對其他變應(yīng)原的致敏。對于已證明對變應(yīng)原致敏的哮喘患者，在無法避免接觸變應(yīng)原和藥物治療癥狀控制不良時，可以考慮針對變應(yīng)原的特異性免疫治療，如皮下注射或舌下含服塵螨變應(yīng)原提取物，治療塵螨過敏性哮喘。一般不主張多種變應(yīng)原同時脫敏治療。皮下注射的臨床療效在停止特異性免疫治療后可持續(xù)6～12年甚至更長時間。但是5歲以下兒童SIT的有效性尚未確立。應(yīng)在良好環(huán)境控制和藥物治療的基礎(chǔ)上，才考慮對確定變應(yīng)原致敏的哮喘兒童進行SIT。要特別注意可能出現(xiàn)的嚴重不良反應(yīng)，包括急性全身過敏反應(yīng)（過敏性休克）和哮喘嚴重發(fā)作。 三、緩解藥物 （一）短效β2受體激動劑（SABA） SABA是目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑，尤其是吸入型β2受體激動劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療，適用于任何年齡的兒童。其主要通過興奮氣道平滑肌和肥大細胞表面的β2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細胞纖毛功能，緩解喘息癥狀。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林?？晌虢o藥或口服、靜脈或透皮給藥。 1．吸入給藥：最常使用，包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液，直接作用于支氣管平滑肌，平喘作用快，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持4～6 h，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運動性哮喘的預(yù)防藥物，后者作用持續(xù)0．5～2 h。全身不良反應(yīng)（如心悸、骨骼肌震顫、心律紊亂、低血鉀）較輕。SABA應(yīng)按需使用，沙丁胺醇每次吸入100～200μg；特布他林每次吸入250～500μg。不宜長期單一使用，若l d用量超過4次或每月用量≥1支氣霧劑時應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用或調(diào)整治療方案。嚴重哮喘發(fā)作時可以在第1小時內(nèi)每20分鐘1次吸入SABA溶液或第l小時連續(xù)霧化吸入，然后根據(jù)病情每1～4小時吸入1次。 2．口服或靜脈給藥：常用的口服劑有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服15～30 min后起效，維持4～6 h，一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無法吸入的年幼兒童，每日3～4次，心悸和骨骼肌震顫現(xiàn)象較吸入多見。對持續(xù)霧化吸入無效或無法霧化吸入的嚴重哮喘發(fā)作者可考慮靜脈注射β2受體激動劑：沙丁胺醇15μg／kg緩慢靜脈注射持續(xù)10 min以上，危重者可靜脈維持滴注1～2μg／（kg·min）[（≤5μg /（kg·min）]。應(yīng)特別注意心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，如心動過速、QT間隔延長、心律紊亂、高血壓或低血壓及低血鉀等。 長期應(yīng)用SABA（包括吸入和口服）可造成β2受體功能下調(diào)，藥物療效下降，停藥一段時間后可以恢復(fù)。 （二）全身型糖皮質(zhì)激素 哮喘急性發(fā)作時病情較重，吸入高劑量激素療效不佳或近期有口服激素病史的患兒早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化、減少住院、降低病死率。短期口服潑尼松1～7 d，每日1～2 mg／kg（總量不超過40 mg），分2～3次。對嚴重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈給藥，常用藥物有甲潑尼松龍1～2 mg／kg，或琥珀酸氫化可的松5～10 mg／kg，可每4～8 h使用1次，一般短期應(yīng)用，2～5 d內(nèi)停藥。全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用10 d以上者，不宜驟然停藥，應(yīng)減量維持，以免復(fù)發(fā)。短期使用糖皮質(zhì)激素副作用較少。兒童哮喘急性發(fā)作時使用大劑量激素沖擊療法并不能提高臨床有效性，但可增加與激素治療相關(guān)的不良反應(yīng)的危險性，故不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法。地塞米松為長效糖皮質(zhì)激素，對內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌的抑制作用較強，而且藥物進入體內(nèi)需經(jīng)肝臟代謝成活性產(chǎn)物才能產(chǎn)生臨床效應(yīng)，起效時間慢，不宜作為首選藥物。 （三）吸入抗膽堿能藥物 吸入型抗膽堿能藥物，如異丙溴托銨，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少，可引起口腔干燥與苦味。常與β2受體激動劑合用，使支氣管舒張作用增強并持久，某些哮喘患兒應(yīng)用較大劑量β2受體激動劑不良反應(yīng)明顯，可換用此藥，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。劑量為每次250～500μg，用藥間隔同β2受體激動劑。 （四）茶堿 具有舒張氣道平滑肌、強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，可作為哮喘緩解藥物。但由于“治療窗”較窄，毒性反應(yīng)相對較大，一般不作為首選用藥，適用于對最大劑量支氣管擴張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的重度哮喘。一般先給負荷量4～6 mg／kg（≤250 mg），加30～50 m1液體，于20～30min緩慢靜脈滴人，繼續(xù)用維持量0 7～1．0 mg／（kg·min）輸液泵維持；或每6～8小時以4～6mg／kg靜脈滴注。若24 h內(nèi)用過氨茶堿者，首劑劑量減半。用氨茶堿負荷量后30～60 min測血藥濃度，茶堿平喘的有效血藥濃度為55～110μmol／L（10～20 mg／L），若＜55μmol／L，應(yīng)追加1次氨茶堿，劑量根據(jù)1 mg／kg提高血藥濃度20μmol／L計算。若血藥濃度＞110μmoL／L，應(yīng)暫時停用氨茶堿，4～6 h后復(fù)查血藥濃度。使用時特別注意不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)在ECG監(jiān)測下使用。 ——摘自中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會2008年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》

嬰幼兒腹瀉：以腹瀉、嘔吐為主的綜合征。輕型腹瀉主要是大便次數(shù)增多，3-5次/天，大便稀，有時有少量水，呈黃色或黃綠色，混有少量黏液。少量嘔吐或溢乳，食欲減退，體溫正?；蚺加械蜔?。臨床脫水癥狀不明顯，精神尚好，無其他全身癥狀。重型腹瀉可由輕型加重而成，每日大便十多次甚至幾十次?；純壕癫?，食欲低下，常伴嘔吐嚴重。多有不規(guī)則低熱，少數(shù)高熱達39℃～40℃。體重下降，如不及時補液，脫水逐漸加重，迅速出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂的癥狀，甚至危及生命。如何判斷脫水：患兒精神差，口渴明顯，唇舌干燥，尿量減少，前囟和眼窩下陷，皮膚彈性差。重要的是補液，預(yù)防脫水，常用口服補液鹽，適用于輕、中度脫水或嘔吐不重者。普通藥房都能買到“口服補液鹽I”，實用的口服方法是：1、如何泡？把兩小包一起放到250ml容器中，用涼開水充分溶解。2、如何喝？舉個例子，5Kg寶寶：從泡好的補液鹽中取2.5ml出來再加2.5ml的開水，總量是5ml（正好是溫水），給寶寶喝下去。10Kg的寶寶口服用量：從泡好的補液鹽中取5ml出來再加5ml的開水，總量是10ml。15Kg寶寶：從泡好的補液鹽中取7.5ml出來再加7.5ml的開水，總量是15ml。隨體重不同按比例喝，20Kg以上的大寶最多總量不超20ml。3、有沒有時間限制？寶寶口渴的厲害時，10分鐘喝一次；不太渴時，30分鐘喝一次；不愿意喝時可以不喝。4、寶寶口渴的太厲害時，10ml不夠喝能不能多喝？或者間隔時間小于10分鐘再喝？或者再喝點白開水？答案：至少10分鐘喝一次，（10Kg體重）最多喝10ml。不喝一點白開水。原因：一次喝的太多或間隔時間過短，喝下去的鹽水不但身體不吸收，還會加重胃腸負擔(dān)，又從大便排出去了。按照第2條標(biāo)準喝，身體才能吸收，起到補水作用。白開水不含任何電解質(zhì)，起不到不水作用，還會加重病情。5、什么時候可以停止喝口服補液鹽，正常喝水？一般寶寶病情好轉(zhuǎn)，無口渴，尿量正常，就可以不喝口服補液鹽了。腹瀉已停止，再過3-5天就可以正常喝水。重癥腹瀉要到醫(yī)院就診，進一步檢查治療。本文系陸培凱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

2020年6月6日，是第8個中國房顫日，今年房顫日的主題是“關(guān)注房顫，預(yù)防卒中”！ 心房顫動（簡稱房顫）是最常見的心律失常之一，發(fā)病率約1%。而隨著年齡增長房顫發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達10%，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國80歲以上人群患病率甚至高達30%。 血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，卒中是最為常見的表現(xiàn)類型。房顫所致卒中占所有卒中的20％。有研究顯示房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險是一般人群的5倍。 房顫的治療主要包括三方面： 1. 控制心率——治標(biāo)房顫發(fā)作時，控制快速心室率，消除急性血流動力學(xué)障礙，降低栓塞發(fā)生率，可提高患者生活質(zhì)量。藥物主要包括：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類和胺碘酮。 2. 復(fù)律——治本恢復(fù)并長期維持竇律是根治房顫的目標(biāo)，包括藥物復(fù)律和射頻消融術(shù)，常用藥物為β受體阻滯劑和胺碘酮等。但也存在藥物不良反應(yīng)以及維持竇律效果不佳的可能，因此應(yīng)更加重視藥物的安全性。 3. 抗凝——長久之計由于藥物、手術(shù)都存在房顫復(fù)發(fā)的可能，而房顫患者最終都可能走向永久性房顫，此時抗凝才是預(yù)防卒中及其它血栓栓塞性并發(fā)癥的長久之計，主要藥物包括華法林和新型口服抗凝藥（達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等），不主張用抗血小板制劑進行房顫腦卒中預(yù)防。由于大部分房顫的血栓來源于左心耳，也可以通過左心耳封堵術(shù)來預(yù)防卒中。 房顫的預(yù)防房顫的發(fā)生機制研究尚不明確，但健康生活方式可預(yù)防房顫發(fā)生。健康飲食，適當(dāng)鍛煉、積極治療高血壓、高血糖，戒煙戒酒，減輕體重，改善睡眠，有睡眠呼吸暫停綜合征的患者根據(jù)類型予以改善等。