頸性眩暈
頸性眩暈是由頸源性因素引發(fā)的以眩暈及平衡失調(diào)為主的臨床綜合征，又稱“椎動脈壓迫綜合征”、“椎動脈缺血綜合征”、“頸后交感神經(jīng)綜合征”等。本病與椎動脈本身的因素有關(guān)，并與相鄰組織有較為密切的關(guān)系。 主要研究表明，由于骨質(zhì)增生、頸椎退行性病變、頸椎失穩(wěn)等因素導(dǎo)致椎動脈受壓或使其周圍的交感神經(jīng)網(wǎng)受到刺激，引起椎-基底動脈有效血容量減少，致使腦組織缺血缺氧是其主要病因。部分患者會出現(xiàn)頸部疼痛，這是由于頸部異常傳入神經(jīng)活動而產(chǎn)生的異?？臻g定位和共濟失調(diào)的非特異性感覺障礙。 目前，眩暈的臨床癥狀十分多見，頸源性眩暈在診斷與治療時易與美尼爾綜合征、短暫性腦缺血發(fā)作等混淆，導(dǎo)致治療效果不理想。因此深化對本病的病因認(rèn)識，提高診療的準(zhǔn)確性，在臨床上有十分重要的意義。 01 椎動脈的解剖結(jié)構(gòu) 自鎖骨下動脈發(fā)出，椎動脈分為4段：第一段為近段或稱椎前段，為起始于鎖骨下動脈至第6頸椎橫突孔的部分，第7頸椎橫突，第7、8頸椎脊神經(jīng)的前支，頸下交感神經(jīng)干和交感神經(jīng)節(jié)在其后方；第二段為橫突段，為第6頸椎橫突孔上升至第2頸椎橫突孔的部分，鉤椎關(guān)節(jié)緊鄰該段動脈內(nèi)側(cè)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在其后外側(cè)，椎動脈周圍有交感神經(jīng)伴行；第三段為寰椎部分的椎動脈，于第2頸椎橫突孔下口至枕骨大孔處，該段動脈走行較為迂曲，動脈壁上分布的 pach 小體可以通過感應(yīng)椎動脈血壓反射性調(diào)節(jié)血管管徑，以保證頸部血管內(nèi)的血流量；第四段即顱內(nèi)段，從硬腦膜孔穿出至基底動脈起始端，兩側(cè)椎動脈合并為基底動脈。 椎動脈自鎖骨下動脈第一段發(fā)出，然后上升并經(jīng)除第七頸椎外的橫突孔，自寰椎橫突孔穿出，繞經(jīng)寰椎側(cè)塊后方的椎動脈溝，轉(zhuǎn)向上方穿寰枕后膜和硬腦膜經(jīng)枕骨大孔進入顱腔，在腦橋下緣兩側(cè)椎動脈匯合成基底動脈，其分支供應(yīng)脊髓上段，入腦的枕葉、小腦、腦干、丘腦及內(nèi)耳等部位。根據(jù)椎動脈循經(jīng)部位和行程，通常可將其分為四段。 第一段（頸段） 自鎖骨下動脈發(fā)出后，在肺尖前，前斜角肌和頸長肌之間向后向上，至進入C6頸椎橫突孔之前的部分。其前方有椎靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸總動脈和甲狀腺下動脈，左側(cè)前方還有胸導(dǎo)管；后方為C7橫突、C7和C8脊神經(jīng)的前支及交感神經(jīng)干和頸下交感神經(jīng)節(jié)。 第二段（椎骨段） 為穿經(jīng)頸椎（C6-C1）橫突孔的部分，走行于上6個頸椎橫突孔中，該段椎動脈發(fā)出前根動脈和后根動脈，穿行頸椎橫突孔內(nèi)側(cè)至鉤椎關(guān)節(jié)。 第三段（枕段） 自寰椎橫突孔穿出部至進入顱內(nèi)的部分（枕下三角部分）。當(dāng)該段血管繞經(jīng)寰椎側(cè)塊至椎動脈溝即向前，于寰枕后膜外緣進入椎管，上升經(jīng)枕大孔入顱。 第四段（顱段） 是椎動脈進入顱腔的部分，穿過蛛網(wǎng)膜，在腦橋下緣左右匯合形成基底動脈，和頸內(nèi)動脈形成動脈環(huán)，供應(yīng)腦后部及脊髓血運。椎動脈為左右兩支，左側(cè)常比右側(cè)稍粗。 椎動脈和基底動脈分支 （1）脊髓前、后動脈：發(fā)自椎動脈，分布于脊髓。 （2）小腦下后動脈：發(fā)自椎動脈，分布于小腦后下部及延髓背外側(cè)部。 （3）小腦下前動脈：發(fā)自基底動脈，分布于小腦下前部。 （4）小腦上動脈：發(fā)自基底動脈，分布于小腦上部。 （5）腦橋動脈：發(fā)自基底動脈，分布于腦橋。 （6）迷路動脈：發(fā)自基底動脈或小腦下前動脈，入內(nèi)耳門，分布于內(nèi)耳。 （7）大腦后動脈：繞大腦腳向背側(cè)，其皮質(zhì)支主要分布于顳葉下面和枕葉內(nèi)側(cè)面，以及兩葉上外側(cè)面的邊緣部。中央支亦起自根部，供應(yīng)背側(cè)丘腦、內(nèi)、外側(cè)膝狀體及下丘腦等。 椎動脈的CTA 02 發(fā)病機制 椎-基底動脈缺血是頸性眩暈的常見病因，相當(dāng)多的學(xué)者認(rèn)為這與椎動脈痙攣有關(guān)，而椎動脈周圍交感神經(jīng)叢受到刺激導(dǎo)致血管痙攣是主要因素。椎神經(jīng)與椎動脈相伴穿行于橫突孔內(nèi)，并不斷發(fā)出各級分支分布至椎動脈外周形成網(wǎng)狀神經(jīng)纖維，其在第3頸椎-第5頸椎分布最為密集。同時來自頸中交感神經(jīng)干的神經(jīng)纖維也支配該段椎動脈，因此可以得出椎動脈接受椎神經(jīng)與交感神經(jīng)雙源支配的結(jié)論。 由于此段椎動脈有致密的交感神經(jīng)分布于表面，當(dāng)壓迫、炎癥等刺激出現(xiàn)時，交感神經(jīng)便極為敏感，極易使附著于椎動脈表面的神經(jīng)進一步受到刺激，促使椎動脈痙攣的發(fā)生。當(dāng)某一節(jié)段頸椎發(fā)生病變（如頸椎骨質(zhì)增生、頸椎失穩(wěn)、頸椎管狹窄等）時，其相鄰椎動脈周圍的神經(jīng)叢即會受到壓迫、刺激，引發(fā)頸交感神經(jīng)興奮，促使兒茶酚胺釋放增多，造成椎動脈及頸部動脈系統(tǒng)血管的痙攣，引起該段動脈供血不足。故頸源性眩暈的發(fā)生，與椎動脈受壓及交感神經(jīng)叢受到刺激導(dǎo)致椎動脈痙攣密切相關(guān)。 03 檢查、診斷 癥狀 ①眩暈：為最突出的癥狀，可為旋轉(zhuǎn)感、搖擺感、不穩(wěn)感、浮動感、失定位感、昏沉感等，多于回頭轉(zhuǎn)頸、起床臥床、伸屈頸部等頭頸體位改變時發(fā)生，有瞬現(xiàn)瞬逝、持續(xù)數(shù)秒，也有長達整天甚至數(shù)天，但多數(shù)持續(xù)時間較短，發(fā)作頻率可1天數(shù)次至1年數(shù)次不等，輕重程度懸殊。 ②頭頸部癥狀：頭痛、頸痛，以偏頭痛、后頭痛或項枕部痛、頸后痛為主，頭面頸部感覺異常、頸硬感。 ③交感神經(jīng)亢進癥狀：惡心、嘔吐、胸悶、心慌、出汗異常、失眠、多夢等。 ④五官癥狀：如耳鳴、聽力下降、鼻塞、咽痛、咽喉異物感、聲音改變、視物模糊。 ⑤腦缺血癥狀：記憶減退、共濟失調(diào)、暈厥、猝倒。 體征 頸活動受限、頸肌緊張；壓痛，多在棘突或風(fēng)池穴附近；棘突偏歪征；旋（轉(zhuǎn)）頸試驗陽性、Romberg氏征陽性。 影像學(xué)及實驗室檢查 ①X線正側(cè)位、張口位及動力位攝片：?？砂l(fā)現(xiàn)頸部的陽性影像征象，如椎間盤變性、骨質(zhì)增生、生理彎曲度改變、椎體不穩(wěn)、寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂等。 ②CT、MRI及MRA：可顯示頸椎管斷面大小、形態(tài)及橫突孔有無異常，MRI可觀察脊髓、神經(jīng)根、椎間盤病變，MRA可顯示椎動脈病變部位及其彎曲、扭轉(zhuǎn)、狹窄、畸形等。 ③經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：可判斷椎動脈供血情況。④頸部B超：可顯示雙側(cè)椎動脈情況。 ⑤前庭功能檢查及聽力檢查。 ⑥平衡功能檢查。 04 治療方法 非手術(shù)療法是頸源性眩暈的基本療法，主要是通過降低頸部肌肉組織緊張度、解除局部炎癥水腫等方法減低神經(jīng)的興奮度，減少外界對頸椎的刺激因素，以起到緩解眩暈癥狀的目的，治療上常用藥物有鈣離子拮抗劑、血管擴張劑、抗血小板凝聚、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。 劉穎采用隨機對照方法，在治療組應(yīng)用丹參的同時，加用奧扎格雷鈉與丁咯地爾注射液進行治療，結(jié)果治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。王萍選擇發(fā)病在48 h以內(nèi)的椎動脈型頸椎病92例，隨機分為治療組46例，給予納洛酮靜脈滴注，對照組46例用654-2（山茛菪堿）10mg/d靜脈滴注，結(jié)果治療組療效明顯高于對照組（P＜0.01），復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.01），且未見明顯副作用。 甄建壯將對照組使用倍他西?。ㄎ髌渫。?，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用纖溶酶100 u加入生理鹽水250mL靜脈輸注，結(jié)果觀察組在改善臨床癥狀、降低血漿纖維蛋白原及加快椎動脈、基底動脈收縮期血流速度等方面與對照組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療后觀察組和對照組總有效率分別為100.0%和87.5%（P＜0.05）；因此加用纖溶酶治療椎-基底動脈供血不足可降低血漿纖維蛋白原，改善動脈供血，提高療效。 應(yīng)用手術(shù)療法可以降低、解除椎動脈受壓，減少周圍神經(jīng)的刺激，保持頸椎穩(wěn)定，這是目前治療頸性眩暈的主要方法。陳陽將確診為椎動脈型頸椎病的66例患者均行頸椎MRI及椎動脈MRA檢查，證實頸椎退行性變及椎動脈形態(tài)異常，根據(jù)術(shù)前頸椎MRI選取突出較重的1～2個間盤行頸椎間盤PLDD術(shù)（經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)）；術(shù)后總體優(yōu)良率達到87.88%，術(shù)后6月總體優(yōu)良率為86.36%；同時患者行PLDD術(shù)后數(shù)分鐘，眩暈、頭痛、耳鳴、視物模糊、胸口憋悶等癥狀有不同程度的緩解或消失。 王麓山對13例椎動脈型頸椎病行植骨融合加雙側(cè)椎動脈外膜剝離術(shù)，隨訪6～36個月（平均20個月），根據(jù)Nagashima療效評定，優(yōu)7例，良5，差1例，得出植骨融合加雙側(cè)椎動脈外膜剝離對交感型椎動脈型頸椎病有較好療效。 運動治療 ①頸椎活動度練習(xí)：端坐位。頭頸做前屈、后仰、左右旋轉(zhuǎn)、左右側(cè)傾運動。要求動作平穩(wěn)緩慢，充分用力，幅度盡量達到極限，運動到極限時保持2～3秒再做下一個動作。每個動作重復(fù)8～10次。 ②頸肩肌強化練習(xí)：a.端坐位，雙手用掌面分別置枕后、額前，分別抵抗頸后伸、前屈，持續(xù)對抗4～5秒，重復(fù)8～10次。b.端坐位，雙手掌合置于頭兩側(cè)顳部，抵抗頸兩側(cè)旋轉(zhuǎn)、傾斜，持續(xù)對抗4～5秒，重復(fù)8～10次。c.端坐位，雙手自然下垂于體側(cè)，做聳肩動作，先左肩，再右肩，再兩肩同時做，然后兩肩同時做順時針方向的旋轉(zhuǎn)動作，再做逆時針方向的旋轉(zhuǎn)動作。 物理因子治療 ①直流電離子導(dǎo)入：用直流感應(yīng)電療機，配20%鉤藤離子導(dǎo)入液。輔助極（負極）放置枕部，鉤藤眼墊2個放置眼部（正極），電流量：2～3mA，治療時間每次20分鐘，1次/日，2周為1療程。 ②超聲波療法：采用超聲波在頸背移動法治療，常用強度為0.8～1.2W/cm2，時間8～10分鐘，1次/日，2周為1療程。 ③超短波療法：使用大功率超短波，兩塊電極于頸部前后對置，急性期常用無熱量或微熱量，時間10～12分鐘，1次/日，慢性期可改為溫?zé)崃?，時間15分鐘，1次/日，2周為1療程。 牽引治療適用于有頸椎間盤突出癥患者，一般多采用坐式，也可用臥式。如主要作用于下頸段，牽引角度可前傾15°～30°，如主要作用于上頸段，則前傾角度應(yīng)更小或垂直牽引。間歇牽引的重量可用其自身體重的10%～20%。持續(xù)牽引則應(yīng)適當(dāng)減輕。牽引時間：連續(xù)牽引20分鐘，間歇牽引則20～30分鐘為宜，1次/日，2周為1療程。 心理行為治療 生活方式的調(diào)整和改變急性發(fā)作時宜臥床休息，24小時后應(yīng)盡量起床活動。糾正日常生活中的不正確姿勢或不良習(xí)慣，如長時間低頭伏案，讀書、寫字姿勢不端正，枕頭高度及放置位置不合適，大幅度甩頭。避免外傷，防止跌倒，尤其頭頸部揮鞭樣損傷。 由于頸性眩暈的患者平衡功能和姿勢調(diào)適往往有缺陷，在暗處或凹凸不平，有障礙物的地方行走容易跌倒，應(yīng)注意避免（詳細可參考2009年第19期“老年人摔倒的康復(fù)指導(dǎo)”一文）。堅持頸椎體操的鍛煉，鍛煉具體方法和注意事項要征求醫(yī)師或治療師意見?？刂茣绊戭i椎病或椎-基底動脈供血不足的基礎(chǔ)疾病，如高脂血癥、高血壓病、糖尿病。 心理疏導(dǎo)據(jù)統(tǒng)計，在所有眩暈患者中，約40%有心理障礙，尤其焦慮心態(tài)，或有恐懼和驚慌，應(yīng)向患者解釋眩暈的原因，并提示經(jīng)過適當(dāng)治療，癥狀可以減輕，同時教會日常避免或減輕眩暈發(fā)作的方法。 藥物治療 急性發(fā)作期或癥狀較嚴(yán)重者，可選用前庭抑制劑、鎮(zhèn)靜劑及改善腦供血、調(diào)節(jié)腦細胞代謝、抗凝、降血黏度、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)等藥物，非甾體類抗炎藥也常選用。 抗眩暈：①西比靈5～10mg，1次/日。②敏使朗6mg，3次/日，或12mg，2次/日。③眩暈停25～50mg，3次/日。④安定（10mg）或非那根（25～50mg）。 止嘔吐：①嗎丁啉10mg，3次/日。②胃復(fù)安10mg，2～3次/日。 擴張血管及改善供血：①地巴唑10mg，3次/日。②復(fù)方血栓通膠囊2片，3次/日。③都可喜1片，2次/日。 神經(jīng)營養(yǎng)藥物：如維生素B族、彌可保、泛敏補、神經(jīng)妥樂平、恩再適等。 非甾體類抗炎藥物頸部疼痛時用：①芬必得0.3g，2次/日。②扶他林25mg，3次/日，或緩釋片75mg，1次/日。③莫比可7.5mg，1次/日。④非甾體類抗炎外用劑型的應(yīng)用，如扶他林乳膠、法斯通凝膠等。
陶弘景 武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院 中醫(yī)科
