紅河州滇南中心醫(yī)院

良性陣發(fā)性位置性眩暈知多少 一位58歲的女性患者，某天早上起床時突然感到眩暈和身體不平衡感，伴惡心嘔吐，為此向她的主治醫(yī)師尋求診治。當時眩暈持續(xù)時間不超過1分鐘，該患者躺下、翻身、或爬起時，均再次出現(xiàn)眩暈癥狀，否認耳鳴及聽力下降。對此情況，我們該如何診斷和治療？臨床上的難題到目前為止，良性陣發(fā)性位置性眩暈（縮寫為BPPV）是所有眩暈疾病中最常見的類型。該病癥狀主要表現(xiàn)為短暫的旋轉樣感覺，持續(xù)時間通常不超過1分鐘，一般在頭位改變后誘發(fā)，如躺下或起床，在床上翻身，頭向后仰或前傾。眩暈發(fā)作時，很多患者伴有惡心，有時伴嘔吐。BPPV的病因尚不明確，可能與頭部外傷、長期斜臥及各種內(nèi)耳疾病有關。頻繁的自發(fā)緩解與復發(fā)，一年內(nèi)復發(fā)的概率約15%。在日常活動中，患者容易摔倒和受傷。在老年人群和女性人群中，BPPV的患病率明顯增高，50-60歲為高發(fā)年齡段，男女比例為2-3:1。當患者頭位突然改變，可引起半規(guī)管內(nèi)耳石碎屑的移位，從而產(chǎn)生某種旋轉樣的位置錯覺。由于后半規(guī)管最容易受重力影響，所以后半規(guī)管耳石引起的BPPV最為常見，可占全部病例的60%-90%。臨床要點1.BPPV是目前所有眩暈疾病中最常見的類型，主要表現(xiàn)為短暫的旋轉樣感覺，由頭位改變誘發(fā)。2.診斷后半規(guī)管型BPPV須根據(jù)眼震激發(fā)試驗：對患者行Dix–Hallpike試驗時，當頭部側向一旁，可見向上旋轉性眼震，眼震快相朝向地面。3.水平半規(guī)管型BPPV患者行Dix–Hallpike試驗時，當患者平躺，頭轉向一側時，可見向地性眼震或背地性眼震。4.耳石手法復位對BPPV療效顯著（如Epley手法復位對后半規(guī)管型BPPV有效）。診斷通過體格檢查發(fā)現(xiàn)，70%以上的BPPV患者可見位置性眼震，根據(jù)所累及的半規(guī)管不同，可以選擇不同的手法進行誘發(fā)復位。圖1.采用Dix–Hallpike手法對右側后半規(guī)管型BPPV患者誘發(fā)眼震。患者正坐位（A），頭向右側旋轉45度（B），保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部20度懸于床沿下（C）。誘導出向上旋轉性眼震，眼動快相向右側（D）。1. 后半規(guī)管型對后半規(guī)管型BPPV患者采用Dix–Hallpike手法，可以誘發(fā)出典型的眼震（見表2、圖1）。當后半規(guī)管內(nèi)的耳石碎屑從壺腹帽處脫落，內(nèi)淋巴也跟隨流動，從而刺激了后半規(guī)管。這種情況引起的眼震為向上旋轉性眼震，眼動快相向地面（患者頭部側向一旁）。眼震一般在2-5秒后出現(xiàn)，1分鐘內(nèi)消失（通常30秒），坐起時則眼震方向相反。當重復測試后，由于眼球疲勞會出現(xiàn)眼震幅度變小。如果耳石粘附在壺腹帽上，也可以誘發(fā)出相同形式的眼震，但持續(xù)時間會延長。對患者進行Dix–Hallpike手法測試，誘發(fā)出上述形式的眼震，可作為后半規(guī)管型BPPV一項重要的診斷標準。然而，有接近四分之一的患者只能誘發(fā)出輕微眼震，甚至沒有眼震。對于這樣的患者，如果臨床癥狀相符，仍有較好的療效。2. 水平半規(guī)管型診斷水平半規(guī)管型BPPV往往采用仰臥轉頭試驗，即讓患者仰臥，將患者頭部向一側快速旋轉90度（見表2），當頭轉向一側時出現(xiàn)水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。明確患側是正確治療水平眼震型BPPV的首要任務。假如當頭轉向左側時的眼震比轉向右側時更加明顯，則說明左側為患側。3. 前半規(guī)管型前半規(guī)管型BPPV極少見，我們對其病理機制則是知之甚少。它的特點是眼震不明顯，常表現(xiàn)為輕微的旋轉性眼震，眼動快相朝患側。當病人出現(xiàn)這種眼震，應考慮中樞損傷，雖然中樞病灶很難發(fā)現(xiàn)。治療BPPV患者常常未經(jīng)治療便自發(fā)緩解。然而，耳石手法復位往往能迅速、有效地治療BPPV，藥物主要用于緩解較嚴重的惡心或嘔吐癥狀。手術治療如后壺腹神經(jīng)截斷術和半規(guī)管堵塞術則很少采用，當患者癥狀特別嚴重且不能控制，對手法復位毫無效果時可以考慮。圖2.Epley 耳石復位法治療右側后半規(guī)管型BPPV。Dix–Hallpike手法誘導的眼震消失后（A、B和C），頭向健側(左側)旋轉90度（D），使耳石轉移到總腳旁，如果此時出現(xiàn)眼震，方向則與之前Dix–Hallpike手法誘導的眼震方向相同。頭繼續(xù)向下旋轉90度，身體也同向旋轉90度，此時患者臉朝地面，身體于健側側躺（E）;耳石順勢遷移。然后患者坐起（F），耳石則通過總腳掉回了前庭。每個姿勢應該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于30秒。1. 后半規(guī)管型Epley耳石手法復位旨在將后半規(guī)管內(nèi)的耳石移回前庭（見圖2）。復位過程中，耳石順著各個手法步驟在管道中移動，最終回到前庭。每個位置都應該停留，通常至少保持30秒，直到眼震或眩暈消失。一次Epley手法復位的成功率約為80%，四次復位的成功率則增加至92%。五個隨機對照實驗的Meta-分析結果顯示，后半規(guī)管型BPPV患者采用Epley手法復位治療，相對于假手法組和陰性對照組，眩暈癥狀及眼震情況有顯著的改善。一些臨床醫(yī)師主張在對患者行Epley手法復位時用便攜式振動器置于患側乳突處振動，或建議在手法復位后限制患者頭部和身體的運動，但這些建議尚無證據(jù)支持。然而，手法復位后保持正坐姿勢15分鐘似乎是有道理的。醫(yī)生給患者行Epley手法復位時須仔細觀察患者的眼震形式，這有助于判斷該手法是否成功。當患者頭部由患側往回旋轉90度，偶爾會再次出現(xiàn)位置性眼震。有研究報道顯示，有99位患者在一至兩次Epley手法復位后原來的眼震消失，但這些患者后來均有再次出現(xiàn)過與之前同向的眼震。另外有15位患者在復位后眼震方向改變，與原方向相反，但其中有3人痊愈了。然而，這些患者雖未痊愈，但癥狀的確有所改善，畢竟耳石從后半規(guī)管中出來了一些。圖3.Semont復位法治療右側后半規(guī)管型BPPV。囑患者正坐（A），然后向健側躺下（B）。令患者頭部及身體從患側向健側180度快速地翻轉（C），此時頭向健側（左側）。最后讓患者坐起，頭回到正前位（D）。每個姿勢應該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于2分鐘。Semont復位法也可以用來治療后半規(guī)管型BPPV（見圖3）。為有效地疏散耳石顆粒，囑患者在1.3秒內(nèi)由患側向健側180度快速地翻轉。當患者因脖子旋轉困難而不能耐受Epley手法時，可以選擇Semont復位法。正如Epley手法一樣，Semont復位法進行到第二個姿勢時，若出現(xiàn)向患側的眼震，則驗證了該手法的正確性。這兩種方法可能都要重復幾次才能達到預期的效果,因此，患者在家中可反復執(zhí)行，直到癥狀明顯改善為止。一項隨機對照實驗的結果顯示，患者自行采用Epley法復位的成功率高達95%，采用Semont法的成功率為58%。有研究認為，在臨床上，患者在正確指導下自行復位的效果比被動復位明顯要好。復位過程中患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐和眩暈癥狀，還有很多患者復位之后在頭動時會出現(xiàn)不平衡感和短暫的頭昏，這種情況可能持續(xù)幾天，甚至更長，即使當時復位成功也可能出現(xiàn)這些情況。還有些患者在復位結束幾分鐘后會出現(xiàn)短暫的眩暈。復位過程中，如果耳石顆粒從后半規(guī)管脫落后又掉進了水平半規(guī)管，則后半規(guī)管型BPPV轉變成了水平半規(guī)管型BPPV，這種情況并不常見，發(fā)生率低于5% 。當這種情況發(fā)生后，我們又可以采用相應的其他復位手法治療水平半規(guī)管型BPPV，具體如下。2. 水平半規(guī)管型水平半規(guī)管型BPPV分兩種類型——向地性眼震型和背地性眼震型。前者通常采用翻滾法復位治療，囑患者依次患側側臥—仰臥—健側側臥—俯臥，連續(xù)翻滾270度，耳石最終從水平半規(guī)管型移回前庭。另外一種復位法稱Vannucchi強迫側臥體位療法，即囑患者連續(xù)健側側臥12小時。這種方法適合癥狀嚴重且容易因頭位改變加重的患者及不能確定病變側的患者。如果患者側躺12小時后癥狀無明顯改善，則可以嘗試換另一側側躺12小時。另外還有一種方法可供備選，即Gufoni復位法， 囑患者快速躺下，健側側臥1至2分鐘，直到眼震消失，然后將頭迅速向下旋轉45度，保持2分鐘后立即扶患者坐起。水平半規(guī)管型眼震背地性BPPV產(chǎn)生的原因是壺腹帽處附有耳石碎屑，或壺腹帽附近的水平半規(guī)管前臂中有浮動的耳石碎屑。對應的復位法旨在使這些耳石碎屑脫落并轉移到水平半規(guī)管的后臂中（見表2）?？捎糜诖朔N類型患者的復位法有搖頭法、改良的Semont法和Gufoni法。Gufoni手法，囑患者正坐，背部和頭部挺直，快速向患側臥倒，保持姿勢1至2分鐘，直到患者眼震消失或明顯減弱，然后迅速將頭部向上旋轉45度，保持2分鐘后讓患者緩慢坐起。該手法旨在使水平半規(guī)管長臂壺腹帽處的耳石碎屑轉移到更后的位置，這樣耳石才可能掉回前庭，即使不能，也可以再結合Gufoni手法協(xié)助治療。相關指南美國神經(jīng)科學院于2008年發(fā)布了臨床實踐指南，美國耳鼻喉學會、頭頸外科學會推薦的治療后半規(guī)管型BPPV的Spley復位法。該推薦規(guī)范中涉及到了其他復位法（治療后半規(guī)管型BPPV的Semont法，治療水平半規(guī)管型BPPV的其它幾種方法）。這些推薦規(guī)范的提出是基于近年來對許多隨機試驗數(shù)據(jù)的歸納總結。結論與建議當患者描述眩暈和眼震是由頭位改變誘發(fā)的，不伴有其他癥狀或體征時，高度提示BPPV；如果患者的眩暈是由頭部運動誘發(fā)，應首先考慮采用Dix–Hallpike手法（圖1）。短暫眩暈伴向上旋轉性眼震提示后半規(guī)管型BPPV。治療后半規(guī)管型BPPV，我們推薦Spley復位法和Semont復位法，一次無效時可重復多次。我們預期80%的患者在采用第一種復位方法后可治愈，但患者應該明白，BPPV容易復發(fā)，復發(fā)后需再次治療。本文來自丁香園。