上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院

臨床常見到因為甲狀腺手術(shù)后傷及甲狀旁腺，或者因為自身免疫損傷破壞了甲狀旁腺，因而導(dǎo)致比較嚴重且頑固的低鈣血癥患者，這些患者常常因為血鈣低而導(dǎo)致手足抽筋、麻木而非常痛苦。我們目前臨床由于沒有甲狀旁腺激素類藥物可供替代使用，所以對于此類患者一般采取對癥治療，也就是補充鈣劑和維生素D制劑使患者的血鈣恢復(fù)正常范圍的方法，但是還是有很多患者雖然每天在補充鈣劑和維生素D制劑，但是依然會有癥狀出現(xiàn)，這里面看來對于此類患者補鈣是有一定講究的。首先，我們要從甲狀旁腺的作用開始說起。甲狀旁腺位于人體頸部甲狀腺后，有一部分人的甲狀旁腺因為先天解剖位置變異，可以長在甲狀腺內(nèi)部或者頸部其余部位，這樣的甲狀旁腺我們稱之為“迷走甲狀旁腺”。甲狀旁腺主要分泌甲狀旁腺激素（英文縮寫為PTH），甲狀旁腺激素是我們?nèi)梭w內(nèi)控制管理鈣和磷代謝的重要激素，它的主要作用有促進骨的吸收，使骨頭當中的鈣釋放入血，促進腎臟對于尿鈣的重吸收入血，活化體內(nèi)維生素D而使腸道對鈣的吸收增加以及進一步減少尿鈣的排出，總體來說PTH通過升高血鈣的作用來維持人體正常的鈣磷代謝過程。其次，在甲狀旁腺功能減退患者體內(nèi)究竟發(fā)生了什么？甲狀旁腺功能減退患者由于各種原因?qū)е碌募谞钆韵俜置赑TH減少，使上述幾種升高血鈣的機制減弱或消失，從而導(dǎo)致體內(nèi)一方面骨頭中的鈣無法釋放入血，另一方面腎臟不斷將血鈣轉(zhuǎn)換為尿鈣通過尿液排出體外，從而導(dǎo)致血液當中的鈣減少，因此引發(fā)了由于低鈣導(dǎo)致的一系列諸如抽筋、麻木等癥狀。值得注意的是，在甲狀旁腺功能減退患者體內(nèi)因為PTH減少引發(fā)低鈣的過程中，體內(nèi)維生素D的活化受阻是導(dǎo)致低鈣的主要機制。那么現(xiàn)在我們就可以知道該如何對甲狀旁腺功能減退患者補鈣了。對于甲狀旁腺功能減退患者低鈣的治療如果是針對病因的話，那么應(yīng)該使用PTH藥物，但是由于一方面國內(nèi)目前還沒有PTH類藥物，另一方面PTH由于是肽類激素，因此保存、使用以及費用還是比較麻煩和昂貴的。所以我們大多數(shù)情況下是采用對癥治療的辦法，也就是補充鈣劑和維生素D來進行治療。在這樣的補鈣治療中，由于甲狀旁腺功能減退特殊的導(dǎo)致低鈣原理，因此更強調(diào)維生素D制劑的充分補充。一般來說，成人每天補充元素鈣1000~2000mg就足夠了（需要注意的是，這里是指元素鈣，而不是鈣劑的量，各種鈣劑中元素鈣的含量不盡相同，以最常用的碳酸鈣來說，其中含40%的元素鈣，也就是說服用1000mg碳酸鈣的話，元素鈣其實補充量也就是400mg）。對于甲狀旁腺功能減退患者每天維生素D制劑補充量的要求比較大，由于體內(nèi)PTH不足導(dǎo)致維生素D活化不充分，因此一般都選用活性維生素D制劑（常用有骨化三醇和阿法骨化醇兩種，都可以選用），一般而言活性維生素D制劑對于甲狀旁腺功能減退的成人需要每天補充1~2μg。如何把握鈣劑和維生素D制劑的補充量呢？建議患者在穩(wěn)定服用3~5天鈣劑和維生素D制劑后檢查血鈣和血磷，血鈣目標是達到2.1~2.3mmol/L，血磷目標是達到1.2~1.5mmol/L。在這兩個目標中首先滿足血鈣，如果未達標可以先增加維生素D制劑的補充量。如果增加維生素D制劑的補充量血鈣能達標但是血磷過高的話，那么可以適當減少維生素D制劑的量，并同時增加鈣劑的補充量。這樣逐步根據(jù)血鈣和血磷檢測值進行小步滴定，逐漸使患者血鈣和血磷達到治療控制目標。

醫(yī)生，我手術(shù)后吃優(yōu)甲樂，復(fù)查甲功每次都全部正常，沒有箭頭，應(yīng)該是達標的吧?醫(yī)生，我術(shù)后復(fù)查甲功，每次TSH都很低，有個箭頭，是不是吃過量了啊?醫(yī)生，我吃了優(yōu)甲樂，感覺到心慌，怕熱，是不是應(yīng)該減量啊?醫(yī)生，我的優(yōu)甲樂到底應(yīng)該吃多長時間?5年還是一輩子啊?以上問題都是甲狀腺癌術(shù)后復(fù)查病友在門診經(jīng)常詢問和關(guān)心的問題。首先我們要知道優(yōu)甲樂就是左旋甲狀腺素，是人工合成的甲狀腺素(簡寫成L-T4)。這是人類發(fā)明的神奇的藥，目前還沒有能替代它的藥物出現(xiàn)，它解決了甲狀腺疾病的大部分問題。關(guān)鍵還很便宜，很少有人負擔(dān)不起。甲狀腺手術(shù)因為切除一部分或全部甲狀腺，甲狀腺分泌的甲狀腺素就會減少，如果剩余的甲狀腺提供的激素不能滿足人體需要就會出現(xiàn)乏力、食欲減退、怕冷、水腫、脫發(fā)、性欲減退等癥狀。對于甲狀腺癌術(shù)后服用優(yōu)甲樂的目的除了補充人體需要外更是在于抑制甲狀腺癌復(fù)發(fā)。甲功的化驗單上主要看T3,T4,TSH這三項。T4(優(yōu)甲樂)進入體內(nèi)后可轉(zhuǎn)化為T3行使功能。T3,T4與TSH是反比關(guān)系，T3,T4降低，TSH就會升高;T3,T4升高，TSH就會降低。如果T3,T4數(shù)值都是正常，TSH只是輕度上升稱之為亞臨床性甲狀腺功能減退。目前大部分甲功有問題的是出現(xiàn)在TSH數(shù)值，所以它也是甲功出現(xiàn)問題的前兆也是最敏感的指標。如果腫瘤是良性，單側(cè)切除有可能對側(cè)提供最低的甲狀腺素就夠人體需要了，如果切除過多術(shù)后服用優(yōu)甲樂的原則是缺多少，補多少，滿足人體需要就行。目標是甲功正常(主要是TSH正常)就可以了，所以用量小。良性甲狀腺腫瘤術(shù)后出現(xiàn)亞臨床性甲功減退(T3,T4數(shù)值都是正常，TSH只是輕度上升)可以口服優(yōu)甲樂一次四分之一片到半片，維持T3,T4與TSH都在正常值范圍內(nèi)即可。對于甲狀腺癌，口服優(yōu)甲樂目的不光是缺多少補多少，更是抑制腫瘤生長，減少復(fù)發(fā)，原則是超量補充，甲狀腺激素足量甚至超量才能使癌細胞受到功能抑制導(dǎo)致腫瘤細胞逐漸萎縮，口服后的狀態(tài)達到維持輕度甲亢又不會不適，目標是讓TSH降下來!而優(yōu)甲樂只對甲狀腺癌中的分化型甲狀腺癌(乳頭狀癌和濾泡狀癌起作用。而髓樣癌及未分化癌對優(yōu)甲樂幾乎無效。不是所有甲狀腺癌術(shù)后都要把TSH壓得非常低，也要根據(jù)復(fù)發(fā)危險度來決定：中高度危險患者(腫瘤有甲狀腺外侵犯和轉(zhuǎn)移)術(shù)后5年內(nèi)需要將TSH抑制低于0.1mu/L;如果不良反應(yīng)明顯可將TSH控制為0.1～0.5mU\/L。5年后維持抑制TSH于0.1一O.5mU/L。低度危險患者(腫瘤局限在甲狀腺內(nèi);沒有轉(zhuǎn)移)術(shù)后5年內(nèi)建議TSH于O.1一O.5mU/L;5年后可將TSH抑制于O.5mU/L。因為優(yōu)甲樂是在小腸吸收，而胃酸的酸性可以幫助優(yōu)甲樂在小腸吸收，所以優(yōu)甲樂應(yīng)該在早餐前的1小時用白開水一次性頓服。如果是飲料或牛奶送服以及吃了早飯再吃就會影響胃內(nèi)PH值并且影響優(yōu)甲樂的吸收。如果口服完藥物很快吃東西或吃別的藥物也會造成藥效減弱。所以需要間隔足夠時間，與其他藥物和含鐵、鈣食物間隔1-2小時，和奶、豆類食品需要間隔4小時。早飯1小時容易遺忘，所以建議晚上把藥物準備好放在床旁，早上一醒來第一件事就是服藥。如果早上起來后馬上倉促洗漱吃飯或有早上喝奶的習(xí)慣那就把藥放在晚餐后3-4小時服用(臨睡前)服用。需要注意的是優(yōu)甲樂不要和任何藥物同時服用，優(yōu)甲樂需要單獨服用，盡量間隔幾個小時再使用其他藥物。特別是某些胃藥如硫糖鋁及氫氧化鋁、泰胃美、西咪替丁、雷尼替丁、耐信等會改變胃內(nèi)PH值，應(yīng)盡可能間隔時間長一些;所有一天需要服用多種藥物的病人最好也是晚上服用優(yōu)甲樂，而早上服用別的藥物。代謝旺盛患者或體重大，需要優(yōu)甲樂的劑量就大。冬天需加量，夏天要減量。復(fù)查甲狀腺功能時間在剛開始服用時每2周到一個月期間復(fù)查，穩(wěn)定后3個月一查，長期穩(wěn)定患者3-6個月一查。切除一側(cè)腺葉的甲狀腺癌患者口服優(yōu)甲樂1-1.5片。對于甲狀腺全切除的甲狀腺癌患者，口服優(yōu)甲樂2-4片。優(yōu)甲樂一定要空腹一次性服用全天量，漏服需要加倍補足。若漏服了四天，也是每日加倍補足，而不是加四倍。若甲功正?；颊?，出現(xiàn)心慌、不耐受者，把藥物分早晚各服一次。老年人劑量略減。優(yōu)甲樂到底是吃5年還是一輩子要看手術(shù)方式，如果做了全切，那肯定就吃一輩子了，但是5年后藥物可以減量，因為抑制治療變成了替代治療了。