婦產(chǎn)科

子宮內(nèi)膜異位癥(以下簡稱內(nèi)異癥)是婦科常見病，多發(fā)于育齡婦女,近來發(fā)病率有逐年升高勢。目前認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥可分為三種類型：腹膜型、卵巢巧克力囊腫和深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）。 一、定義 深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deeply infiltrating endometriosis, DIE)是一指具有功能的子宮內(nèi)膜生長侵犯腹膜深處及盆腔臟器，侵犯組織深度超過5毫米，即可稱為DIE。DIE 病灶分布的主要范圍是以子宮直腸窩為中心, 下界為陰道直腸隔，上界為子宮骶骨韌帶，后界為直腸，前界為從陰道上1/ 3 至宮頸后甚至子宮峽部后下的區(qū)域。因此, DIE某種意義上講就是宮頸后的子宮內(nèi)膜異位癥。部分患者病灶位于前盆腔，主要侵犯膀胱壁。 二、發(fā)病機(jī)理 DIE的發(fā)生原因有兩種解釋：經(jīng)血倒流學(xué)說和化生學(xué)說。目前大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為深部內(nèi)異癥是隨婦女經(jīng)期經(jīng)血倒流，使子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞種植于盆腔腹膜，有著不同特質(zhì)的內(nèi)膜細(xì)胞逆流至盆腔中，黏附種植于腹膜表面，在周圍異常的激素水平、炎性因子和免疫機(jī)制的共同作用下，新生血管形成，病變向腹膜深部浸潤生長，并刺激深部的纖維結(jié)締組織或平滑肌組織增生共同形成結(jié)節(jié)。后者指腹膜或苗勒氏管殘跡上的細(xì)胞向子宮內(nèi)膜細(xì)胞化生，形成DIE。 三、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)與病變部位密切相關(guān)。陰道直腸膈和宮骶韌帶內(nèi)異癥患者常主訴經(jīng)期下腹、腰骶部疼痛，呈持續(xù)性，有時加劇，月經(jīng)來潮前及來潮初疼痛最劇，月經(jīng)干凈后緩解。深部性交痛是此類患者常有的癥狀。部分患者可有經(jīng)量增多和經(jīng)期延長，表現(xiàn)為月經(jīng)前后點滴出血。婦科檢查子宮直腸凹和宮骶韌帶可及觸痛性結(jié)節(jié)。異位的子宮內(nèi)膜侵入腸壁形成包塊，壓迫直腸，產(chǎn)生里急后重等感覺，可有盆腔痛、直腸痛、周期性直腸出血、腹瀉、便秘及性交痛，明顯時可導(dǎo)致腸梗阻。直腸指檢時可觸腸壁外腫塊或黏膜外腫塊，觸痛明顯，黏膜光滑完整。泌尿道內(nèi)異癥可侵犯膀胱和輸尿管全層，還可侵犯腎臟。癥狀多表現(xiàn)為與月經(jīng)周期有關(guān)的尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急及排尿困難。累及腎臟者癥狀最為隱匿，以月經(jīng)經(jīng)期腰痛和血尿為主；累及輸尿管者則多表現(xiàn)為經(jīng)期腎功能不良、腰腹疼痛及血尿，伴有高血壓者提示存在上尿路梗阻；累及膀胱者則以尿頻、膀胱區(qū)疼痛、尿痛和血尿為主要表現(xiàn)，經(jīng)期明顯或加重，但也可僅表現(xiàn)為膀胱陰道區(qū)不適或經(jīng)期不適癥狀。 DIE的解剖分布及其與疼痛的關(guān)系 DIE可以位于膀胱子宮陷凹、直腸陷凹和盆腔側(cè)壁，但主要位于直腸陷凹如宮骶韌帶、子宮直腸窩、陰道直腸隔，陰道穹窿、直腸或者結(jié)腸壁。因此，一般所說的DIE多指子宮直腸陷凹的內(nèi)異癥病灶。宮骶韌帶、陰道穹窿、陰道直腸隔以及直腸的內(nèi)異癥病變引起的痛經(jīng)及盆腔疼痛的程度是淺表型或卵巢型內(nèi)異癥的3~5倍，且與浸潤深度及腹膜下病灶的大小正相關(guān)，另外盆腔粘連的范圍也是引起疼痛癥狀的重要因素。DIE與臨床疼痛癥狀密切相關(guān)可能有以下原因: (1)深部浸潤的結(jié)節(jié),在月經(jīng)期體積增大或在性生活外力作用下，壓迫位于該部位的感覺神經(jīng)而導(dǎo)致疼痛。(2)DIE病灶中神經(jīng)纖維的分布較周圍組織增加，有明顯的基質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)束膜以及神經(jīng)內(nèi)膜的浸潤。(3)內(nèi)異癥病變在向深部浸潤生長過程中引起局部的炎癥反應(yīng)以及致痛因子增加。 四、DIE的診斷 在手術(shù)之前先明確DIE的部位非常重要，因為治療效果與手術(shù)切除的徹底性明顯相關(guān)。可以通過詢問癥狀，婦科檢查和術(shù)前輔助檢查來獲取相應(yīng)的資料。 疼痛和不孕是DIE的主要癥狀，其臨床表現(xiàn)如痛經(jīng)、深部性交痛、非周期性下腹痛及腸道和泌尿道癥狀與病灶所在部位關(guān)系密切。通過仔細(xì)詢問癥狀表現(xiàn)可了解相應(yīng)病灶的部位。應(yīng)該了解疼痛癥狀與月經(jīng)周期的關(guān)系，在月經(jīng)期是否加重，使用抑制卵巢功能的藥物是否可以減輕疼痛癥狀。 婦科檢查：窺器檢查時在后穹窿見到紫蘭色結(jié)節(jié)是DIE的典型特征，然而有些患者病灶并不典型，可見到淡紅色，易發(fā)生接觸性出血的病灶，或者是在后穹窿部位粘膜增厚、僵硬。有時后穹窿粘膜看起來甚至是非常正常的表現(xiàn)。經(jīng)陰道雙合診檢查可觸及痛性結(jié)節(jié)，但有些患者并沒有結(jié)節(jié)存在，只可感到宮骶韌帶不對稱增粗、變硬和觸痛。必要時三合診檢查可更清晰地感覺到結(jié)節(jié)病灶的存在。超過８５％的DIE患者陰道粘膜并沒有明顯病變，在雙合診檢查時，約８７％的患者可觸及結(jié)節(jié)。因此，即使婦科檢查全部正常，也不能排除DIE的存在。 輔助檢查： 經(jīng)直腸超聲檢查 經(jīng)直腸超聲檢查的優(yōu)點在于可發(fā)現(xiàn)DIE侵犯直腸壁的情況，術(shù)前了解直腸壁有無侵犯對決定手術(shù)方式非常重要， 如果患者有以下情況，就應(yīng)該進(jìn)行直腸超聲檢查。(1)月經(jīng)期直腸刺激癥狀。(2)月經(jīng)期直腸出血。(3)臨床檢查懷疑直腸壁有侵犯。(4)病灶直徑超過３厘米。如果懷疑直腸壁受侵犯，術(shù)前就應(yīng)作好充分腸道準(zhǔn)備。 MRI檢查 MRI檢查的優(yōu)點是對整個盆腔臟器，無論是前盆腔或后盆腔均可同時檢查，這有兩點原因：(1)DIE主要位于子宮后方，經(jīng)陰道Ｂ超不能很好檢查的地方。(2) DIE如果位于膀胱，MRI的診斷會優(yōu)于經(jīng)陰道B超檢查。盡管MRI對子宮骶骨韌帶的診斷比較敏感，但對腸道的侵犯程度判斷相對較不敏感。 膀胱鏡檢查： 如果懷疑膀胱子宮內(nèi)膜異位癥，應(yīng)行膀胱鏡檢查，但是如果膀胱鏡檢查無異常，并不能排除膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的存在。膀胱鏡檢查還可判斷病灶與輸尿管膀胱開口的關(guān)系，以便決定手術(shù)方式。 血清CA125測定對DIE診斷有一定的參考意義，尤其術(shù)前血清CA125升高者，隨診血清CA125的變化可以判斷手術(shù)療效和預(yù)測復(fù)發(fā)的一項指標(biāo)。 對檢查有宮旁浸潤的患者，應(yīng)該進(jìn)行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水，必要時進(jìn)行靜脈腎盂造影(IVP)明確梗阻部位及腎血流圖檢查估價腎功能受損情況。 五、治療 1.藥物治療:目前尚沒有針對深部浸潤性病灶的特殊藥物,藥物治療原則及其藥物種類均與其它類型的內(nèi)異癥相同。藥物治療的目的在于緩解病情或作為手術(shù)前后的輔助治療。藥物治療可使病灶縮小、疼痛緩解,但是停藥后往往復(fù)發(fā)。目前常用藥物包括高效孕激素、丹那唑、內(nèi)美通、促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-α) 、丹那唑陰道環(huán)以及左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(曼月樂)等。 在以下情況可以考慮藥物治療: (1)既往手術(shù)治療數(shù)次,癥狀復(fù)發(fā)。(2)由于各種原因需要延期手術(shù)。(3)病變廣泛，手術(shù)切除困難，手術(shù)的風(fēng)險大，可考慮手術(shù)前用藥, 使病灶萎縮，從而減少手術(shù)出血，手術(shù)更安全有效，但術(shù)前用藥本身并不能改善手術(shù)的預(yù)后。術(shù)后給予藥物治療可延緩復(fù)發(fā)。 2.手術(shù)治療:深度浸潤內(nèi)異癥較其它類型內(nèi)異癥更加強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療。手術(shù)目的在于去除異位結(jié)節(jié)，分離粘連，緩解疼痛，恢復(fù)盆腔器官正常解剖關(guān)系及生理功能，以利恢復(fù)生育能力，延緩復(fù)發(fā)。 經(jīng)腹腔鏡還是開腹手術(shù)一直存有爭議。對于手術(shù)方式的選擇，不僅取決于患者的病灶分期，還要考慮到操作者的經(jīng)驗和技術(shù)。不同的手術(shù)方式對生育功能的影響尚無明確的證據(jù)。對于疼痛的控制,腹腔鏡和開腹病灶切除術(shù)后都顯示出了明顯的治療效果。兩種方式手術(shù)后內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的時間也大體相同。