復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 反流性食管炎
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反流性食管炎的5種治療方式反流性食管炎（GERD）需要采用個體化治療方案，治療方式主要包括基礎(chǔ)治療、藥物治療、內(nèi)鏡下治療、外科治療和其他治療。1.基礎(chǔ)治療⑴飲食調(diào)整：戒煙/酒、避免夜餐/飽餐、睡前2-3h禁食、避免進(jìn)食可能促進(jìn)反流的食物（如巧克力、咖啡、茶、碳酸飲料、辛辣食物、橘子、西紅柿、高脂食物）、養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽的良好進(jìn)食習(xí)慣等。⑵生活方式調(diào)整：超重和肥胖患者進(jìn)行減重和合理運(yùn)動、抬高床頭（約30°）、避免進(jìn)食后運(yùn)動等。⑶健康教育：疾病知識及治療方案宣教、生活及飲食方式指導(dǎo)、提高患者自我管理能力等。2.藥物治療⑴抑酸劑：這類藥物可抑制胃酸分泌，包括組胺H2受體阻斷劑（法莫替丁、雷尼替丁、尼扎替丁等）、質(zhì)子泵抑制劑（艾普拉唑、艾司奧美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑等）和鉀離子競爭性酸阻滯劑（伏諾拉生、替戈拉生、凱普拉生等）。⑵抗酸劑：可直接快速中和胃酸，升高胃十二指腸內(nèi)容物pH值。臨床上常用的抗酸劑有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、海藻酸鹽等。⑶促胃腸動力藥：主要作用靶點(diǎn)包括乙酰膽堿酯酶、5-HT4受體、D2受體等，具有促進(jìn)胃腸排空，改善消化不良，抑制惡心、嘔吐等作用。臨床常見藥物包括伊托必利、西尼必利、莫沙必利、曲美布丁、多潘立酮等。⑷黏膜保護(hù)劑：可保護(hù)黏膜，促進(jìn)黏膜愈合，包括瑞巴派特、替普瑞酮、膠體果膠鉍、康復(fù)新液（溶液劑）等。⑸神經(jīng)調(diào)節(jié)劑：主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可降低內(nèi)臟高敏感，減輕疼痛和不適感，緩解焦慮和抑郁情緒，改善睡眠。包括三環(huán)類、四環(huán)類抗抑郁藥、苯二氮?類、五羥色胺再攝取抑制劑等。⑹中成藥：具有健脾和胃，理氣消痞，舒肝解郁等作用，包括枳術(shù)寬中膠囊、胃蘇顆粒、達(dá)立通顆粒等。3.內(nèi)鏡下治療對于GERD診斷明確、抑酸藥物治療有效、不愿長期服藥或出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)而無法耐受者，可考慮內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)治療，但術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評估并嚴(yán)格把握適應(yīng)證。內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)包括內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)、經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)、內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)等。4.外科治療外科抗反流手術(shù)包括各種角度的胃底折疊術(shù)，適應(yīng)證包括：⑴有典型GERD癥狀，質(zhì)子泵抑制劑等內(nèi)科治療無效；⑵有GERD癥狀，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝、Barrett食管、RE洛杉磯分級Ｂ級以上；⑶有GERD癥狀，Ｘ線檢查發(fā)現(xiàn)存在食管裂孔疝。5.其他治療⑴經(jīng)皮電刺激：這是一種通過表面電刺激穴位的無創(chuàng)治療方法，患者可居家進(jìn)行。既往研究顯示，經(jīng)皮電刺激可通過興奮迷走神經(jīng)增強(qiáng)胃和食管的動力、升高食管下括約肌壓力，從而改善患者癥狀。但關(guān)于其長期療效和可能存在的不良反應(yīng)仍需大樣本研究進(jìn)一步確定。⑵心理干預(yù)：對于難治性反流性食管炎等消化系統(tǒng)疾病的治療，除了常規(guī)抑酸、促進(jìn)胃腸動力外，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行心理干預(yù)非常重要。?點(diǎn)擊以下文字，自動鏈接《老胃病、食管反流、幽門螺桿菌感染》專題：1、《老胃病、食管反流》專題2、《幽門螺桿菌感染》專題
新型抑酸藥—伏諾拉生，你知多少？臨床上伏諾拉生你用對了嗎，用藥安全無小事！今天我們聊聊新型抑酸藥伏諾拉生的前世今生，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，安全有效用藥！富馬酸伏諾拉生最早于2015年在日本上市，2019年12月，富馬酸伏諾拉生片獲得國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）正式批準(zhǔn)，用于治療反流性食管炎（RE），商品名為@沃克，是第一款獲批進(jìn)入中國市場的鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）。伏諾拉生作用機(jī)制主要通過競爭性和可逆性地抑制H-K-ATP酶中鉀離子的活性，抑制胃酸分泌。該藥品以原形藥發(fā)揮作用，無需在體內(nèi)轉(zhuǎn)化可以快速起效。體內(nèi)藥動學(xué)伏諾拉生片屬于快速釋放型制劑，并非緩釋制劑，研究證實(shí)伏諾拉生在人體內(nèi)的血藥濃度達(dá)峰時間(tmax)<2.0h,半衰期為5～9h。伏諾拉生在體內(nèi)主要由肝藥酶CYP3A4代謝,少部分由CYP2B6、CYP2C19、CYP2D6和膽鹽磺基轉(zhuǎn)移酶(SULT2A1)代謝,代謝產(chǎn)物均沒有藥理學(xué)活性。約67%經(jīng)過腎臟排泄，31%糞便排泄。老年人及肝、腎功能減退的患者需慎重用藥。伏諾拉生與傳統(tǒng)抑酸藥PPIs有何不同：見下表臨床療效相比傳統(tǒng)PPIs需要3~5天才能達(dá)到最大抑酸效果，20mg伏諾拉生在首次給藥后4h之內(nèi)就可將胃內(nèi)pH升高至7左右。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明伏諾拉生在治療反流性食管炎和幽門螺桿菌感染等疾病中具有顯著的療效。有研究顯示：在對阿莫西林過敏的患者進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療時，伏諾拉生聯(lián)合甲硝唑和克拉霉素或西他沙星三聯(lián)治療中也均顯示出良好的療效。安全性與不良反應(yīng)數(shù)據(jù)表明：伏諾拉生不良事件的種類和發(fā)生率與PPIs類抑酸藥相當(dāng)。常見的不良反應(yīng)有：1）消化道癥狀(腹瀉和便秘)，一般為輕、中度，且在停藥后消失；2）偶見藥物過敏反應(yīng)、皮疹等；3）肝臟損害等。迄今尚未報道過與伏諾拉生相關(guān)的危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)。長期服用PPIs可能引起營養(yǎng)素缺乏、感染和骨質(zhì)疏松等潛在風(fēng)險，因?yàn)榉Z拉生在我國上市時間有限，需要后期觀察長期服用伏諾拉生是否也發(fā)生類似PPIs不良反應(yīng)。
門診故事 | 燒心反酸睡不著，能吃中藥嗎？燒心反酸的患者，門診上越來越多，我們一般判斷，這類人群是患上了一種常見的消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳鞑　＝裉斓拈T診上，連續(xù)接診了3個胃食管反流病患者，都是中年男性，體型呈腹型肥胖，BMI超標(biāo)，都被反酸燒心困擾，與常見的胃食管反流病患者不同，他們在夜間反酸燒心尤為明顯，甚至影響了他們的睡眠，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降?；颊?：張某，男，41歲，燒心，反酸，飲酒后加重，夜間明顯，影響睡眠，有時伴后背麻木及胸悶感，食欲佳，無餐后脹滿，大便暢，日1次，偏軟。舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈滑數(shù)。高血壓病史，已經(jīng)排查否認(rèn)冠心病可能?；颊?：雷某，男，48歲，噯氣，燒心反酸，夜間反流，食欲納可，無餐后脹滿，大便2-3次/日，不成形。舌胖嫩，苔白膩略黃，脈細(xì)滑。高血壓、高尿酸血癥、甲狀腺結(jié)節(jié)?；颊?：郭某，男，56歲，反酸燒心，夜間反流，有時胃痛噯氣，生氣時明顯，食納可，大便稀軟。舌質(zhì)略紅，苔薄膩，脈滑弦。曾行胃腸鏡診斷慢性萎縮性胃炎，反流性食管炎，結(jié)腸息肉。以上三名患者相似性很大，但又各有特點(diǎn)。相似點(diǎn)主要表現(xiàn)在：（1）均為中年男性，腹型肥胖，BMI超標(biāo)；（2）反酸，燒心，夜間發(fā)生，影響睡眠；（3）食欲好，食量可，無餐后胃脘部的堵悶及脹滿感；（4）大便為稀軟便，或便次增加。三者的不同點(diǎn)在于：患者1伴隨后背麻木及胸悶感，患者2大便次數(shù)增多明顯，患者3伴有生氣時發(fā)生的噯氣及胃痛。我們在臨床上是如何用中藥來解決以上患者的問題呢？在治療之前，我們先了解如下幾個問題。一、什么是胃食管反流病？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是怎么治療胃食管反流病的呢？胃食管反流病是指胃內(nèi)容物反流入食管，引起的以反酸燒心為主要表現(xiàn)的一種臨床常見病與多發(fā)病。一直以來，胃食管反流病被認(rèn)為主要是一個消化內(nèi)科的疾病，患者出現(xiàn)反酸、燒心的癥狀，很容易診斷本??；而反流導(dǎo)致的咽喉、口腔、鼻腔、中耳、氣管和肺等部位的癥狀和體征長久以來沒有得到充分的重視；近年來，越來越多的癥狀或疾病考慮與胃食管反流病相關(guān)，如胃食管反流性咳嗽、牙侵蝕癥、自主神經(jīng)失調(diào)等。此外，胃食管反流病還常常與其他功能性胃腸病重疊，如反酸燒心同時伴有腹瀉、胃痛等，也給胃食管反流病的治療帶來了難度。胃食管反流病患者臨床癥狀的多樣性，表明其具有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，決定了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)單靶點(diǎn)治療模式的局限性。現(xiàn)有研究表明，由于肥胖導(dǎo)致的抗反流屏障缺陷、食管廓清功能缺陷、腹壓升高、胃食管動力異常、女性雌激素升高、脂肪細(xì)胞因子變化等均能導(dǎo)致個體胃食管反流病的患病率顯著增高，而且肥胖程度會影響患病的嚴(yán)重程度。胃食管反流病，西醫(yī)治療有三大武器，首當(dāng)其沖的一種，是我們熟知的“拉唑”類藥，如奧美拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，能起到抑制胃酸的作用，被西醫(yī)認(rèn)為是治療胃食管反流病，尤其是內(nèi)鏡下見到食管粘膜破損的反流性食管炎的一線用藥，可以說：凡是反流，皆可拉唑。此外，還有促動力劑如莫沙必利，粘膜保護(hù)劑如替普瑞酮等的治療藥物。然而，對于伴有重疊癥狀或食管外癥狀的患者，常規(guī)治療藥物往往不能起到好的治療效果；長期使用以上藥物，還可能發(fā)生不良反應(yīng)，如美國FDA?就曾嚴(yán)正警告，廣泛使用的“拉唑”類藥長期服用可能引發(fā)消化不良、胃底腺息肉、萎縮性胃炎、腸道菌群失調(diào)、心血管事件、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，甚至產(chǎn)生藥物依賴。二、中醫(yī)是如何認(rèn)識和治療胃食管反流病的？傳統(tǒng)中醫(yī)無“胃食管反流病”病名，但依據(jù)其以燒心、反酸為主要臨床表現(xiàn)，曾有一個時期將該病命名為“吐酸”。隨著對胃食管反流病的認(rèn)識的不斷擴(kuò)展，基于胃食管反流病患者中40％左右沒有反酸癥狀，且其反流類型還包括弱酸反流、弱堿反流、氣體反流、混合反流等，中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會在2017年、2023年發(fā)布的《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識》中將該病的中醫(yī)病名定義為“食管癉”。“癉”有二義，一為勞，二為熱，符合胃食管反流病以脾胃虛弱為基本病機(jī)，病性多偏于熱的特點(diǎn)。故該病名可以反應(yīng)該病的病位及主要病機(jī)。中醫(yī)理論認(rèn)為，胃食管反流病病位在食管和胃，涉及肝、膽、脾、肺等臟腑。情志抑郁、思慮太過；嗜食肥甘厚膩及飲料、煙酒無度，素罹膽病、膽熱犯胃以及稟賦不足、脾胃虛弱等為主要病因。古代醫(yī)家對本病病機(jī)的表述多從肝、膽、胃等立論，而肝、胃二臟腑在本病證候的演變中起主導(dǎo)作用，強(qiáng)調(diào)肝氣郁滯、胃氣不降是本病的核心病機(jī)，肝氣失疏，橫逆犯胃，終致胃失和降、胃氣上逆，進(jìn)而可生濕化熱，導(dǎo)致疾病纏綿不解，變證叢生。故治療以疏肝理氣和胃通降為大法，結(jié)合患者的其他癥狀整體用藥，辨證使用中藥湯劑可較大程度上同時改善患者的重疊癥狀和食管外癥狀。此外，為了方便患者用藥，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病科在繼承已故脾胃大家董建華院士提出的脾胃通降理論的基礎(chǔ)上，開發(fā)了治療胃食管反流病的3種藥物，分別針對胃食管反流病的3種常見證型，其中，針對肝胃郁熱證的通降顆粒是醫(yī)院院內(nèi)制劑并已轉(zhuǎn)讓，針對脾虛濕熱證及寒熱錯雜證的健脾清化顆粒、溫脾清胃顆粒正在研發(fā)中。三、為什么會發(fā)生夜間酸反流？應(yīng)如何治療？夜間酸反流又稱為夜間酸突破，主要是指那些應(yīng)用“拉唑”類藥物（質(zhì)子泵抑制劑）的患者，在夜間胃內(nèi)pH值有1h以上時間低于4的現(xiàn)象，主要可見于胃食管反流病、消化性潰瘍等疾病應(yīng)用“拉唑”藥物治療期間，與胃食管反流病的嚴(yán)重并發(fā)癥具有相關(guān)性,?并可引起睡眠質(zhì)量降低、日間疲勞、覺醒困難、生活質(zhì)量降低以及工作能力降低等問題。其機(jī)制主要與如下因素有關(guān)：①質(zhì)子泵抑制劑藥物對胃壁細(xì)胞的壁細(xì)胞有抑制作用，而對未激活的質(zhì)子泵無抑制作用，所以夜間未更新的質(zhì)子泵更新，避開質(zhì)子泵抑制劑的作用，②夜間胃部無刺激，激活的質(zhì)子泵少，從而降低了質(zhì)子泵抑制劑的作用。夜間酸反流可也發(fā)生在未服用“拉唑”類藥物的患者身上，可能與某些原因?qū)е碌囊归g迷走神經(jīng)興奮，促進(jìn)胃酸分泌增多有關(guān)。不管患者是否服用正在“拉唑”，對于夜間酸反流的患者，臨床常在睡前加用另一類常用的抑酸劑“替丁”類藥物起到抑制胃酸、改善癥狀的作用。四、胃食管反流病患者在生活中應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？1、情志調(diào)攝胃食管反流病患者常因肝郁氣滯所致，因此保持心情舒暢對于防治疾病很重要。此外，胃食管反流病容易反復(fù)發(fā)作，很多患者在不了解疾病特點(diǎn)的情況下，一旦癥狀復(fù)發(fā)，常過度擔(dān)心，造成對身體的“二次打擊”。2　飲食宜忌首先應(yīng)做到三餐定時定量，不要過饑過飽，饑飽無度，否則容易導(dǎo)致胃排空能力減弱，加重反流。其次應(yīng)少食肥甘厚膩、生冷油炸、辛辣刺激?！胺省敝父咧绢惿攀常湟滓鹣率彻芾s肌的松弛。“甘”指甜食，甜食均易聚濕生痰，造成反酸，包括糖果、巧克力等，也包括咖啡、奶茶等飲料?！昂衲仭敝钢绢愶嬍骋仓概胫剖称窌r的濃油赤醬?！吧洹敝肝醇庸な称?，尤其是柑橘類水果，如橘子、橙子、柚子等，易導(dǎo)致胃反酸，脾胃虛寒者建議少吃；胃喜潤而惡燥，“油炸”食品易破壞胃黏膜屏障，因不易消化、在胃內(nèi)停留時間長而引起反流。過食“辛辣”，會刺激黏膜產(chǎn)生炎癥，引起胃火偏盛、胃陰虧耗，從而出現(xiàn)燒心不適；“刺激”指過酸、過麻辣、過燙食物均引起反流或食管黏膜損傷。3、生活調(diào)攝注意戒煙戒酒、健身減肥、抬高床頭等生活方式的改變是胃食管反流病的基礎(chǔ)治療手段。煙酒均能加重反流。鍛煉身體、規(guī)律運(yùn)動可以促進(jìn)食管和消化道的蠕動，增強(qiáng)抗反流機(jī)制；同時運(yùn)動能使身心愉悅，拮抗焦慮抑郁狀態(tài)，減少反流的攻擊因子；運(yùn)動還能減肥，減少可能造成反流的腹壓增高。腹型肥胖患者腹壓增高，平躺時更容易擠壓胃脘部，加重夜間反流。睡前或平躺前禁食、抬高床頭也是必要的生活調(diào)攝手段。回到剛才的3位患者。針對以上3位患者，開出了如下三個處方：生活調(diào)攝處方此處方適用于3位患者。調(diào)暢情志，增加運(yùn)動以減重，三餐定時定量，晚餐距睡眠時間宜超過3小時，臨睡前不進(jìn)食，少食肥甘厚膩、生冷油炸、辛辣刺激等食物。二、中藥湯劑處方由于3位患者均有反酸燒心，大便稀溏，且食欲納可無餐后脹滿，故以肝胃郁熱、胃強(qiáng)脾弱為主要病機(jī)，均以清肝和胃健脾為治療大法，不同之處在于：1.???????患者1有胸背部不適，考慮兼有氣血不和、濕阻氣滯，酌加化濕理氣活血之品；2.???????患者2大便次數(shù)多，稀溏明顯，考慮脾虛更重，故加大健脾化濕止瀉之藥味藥量；3.???????患者3兼見生氣時的胃痛噯氣，故合入柴胡疏肝散之意，并加失笑散以活血化瘀止痛。三、西藥處方開出法莫替丁片，囑患者臨睡前服用1片，以治療夜間酸反流。結(jié)語：胃食管反流病以燒心反流為主要癥狀，患者多與其他功能性胃腸病重疊出現(xiàn)，同時可兼見多疾病表現(xiàn)，故而臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化、異質(zhì)化，采用中藥辨證論治可有效解決患者的多種不適。夜間酸反流在胃食管反流病患者中非常多見，患者常表現(xiàn)為腹型肥胖、夜間進(jìn)食晚或臨睡前加餐，運(yùn)動減重及飲食生活調(diào)攝對治療至關(guān)重要，中醫(yī)治療時多從肝、胃、脾論治，以清肝和胃健脾為治則，隨癥加減，同時睡前加用“替丁”類藥物可快速緩解夜間酸反流，增加患者治療信心，與中藥治療起到協(xié)同作用。參考文獻(xiàn)：1、汪忠鎬,?吳繼敏,?胡志偉,?等.?中國胃食管反流病多學(xué)科診療共識[J].?中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2019,11(09):30-56.??2、張北華,?周秉舵,?唐旭東.?胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識（2023）[J].?中醫(yī)雜志,2023,64(18):1935-1944.
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