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疾?。? 過(guò)敏性休克
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過(guò)敏性休克搶救，一文講解！臨床上，相信很多醫(yī)師都會(huì)遇見過(guò)敏反應(yīng)，甚至是過(guò)敏性休克，患者往往發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)處理，極易造成死亡，今天我們總結(jié)了過(guò)敏性休克搶救的方法。 一、什么是過(guò)敏性休克？ 過(guò)敏性休克臨床上患者常表現(xiàn)在皮膚黏膜的潮紅，瘙癢出皮疹，呼吸道梗阻，包括喉頭堵塞感，胸悶，氣急，此時(shí)是過(guò)敏表現(xiàn)，嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)血壓迅速下降，就會(huì)表現(xiàn)為循環(huán)衰竭，意識(shí)障礙，抽搐等情況。 引起過(guò)敏性休克常見性抗原有以下幾種： ①異種蛋白類：胰島素、加壓素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉浸液、食物異體蛋白等； ②藥物：抗生素類、局部麻醉、化學(xué)試劑等。而在臨床上最容易誘發(fā)過(guò)敏性休克的因素主要是放射性碘造影劑、β-內(nèi)酰胺類抗生素以及蜂蟄等。心內(nèi)科最常見的是碘造影劑過(guò)敏情況的發(fā)生，比如：碘普羅胺、碘克沙醇、碘帕醇等。 那么怎么搶救以及搶救過(guò)程注意哪些細(xì)節(jié)，請(qǐng)看以下內(nèi)容。 二、搶救流程與注意事項(xiàng) （一）立刻去除過(guò)敏原，立即去除病因：停止進(jìn)入可疑的過(guò)敏原或致敏藥物。 （二）體位：立即使病人平臥仰臥位，雙下肢抬高，頭部放低，松衣扣，保持安靜、注意保暖。保持呼吸道通暢。 （三）立即吸氧氧流量為4-6L/分，保持呼吸道通暢，立即建立靜脈通路，保證靜脈通暢迅速建立2個(gè)（大針頭或留置針）滴速流暢的靜脈通道。 （四）腎上腺素（1：1000腎上腺素）——過(guò)敏性休克的首選特效藥物！腎上腺素肌注，切記不用稀釋，其濃度是1：1000，一次性肌注量為0.3-0.5mg，也就是抽取原液0.3-0.5mL必要時(shí)（間隔15-20min）可重復(fù)注射，一般不超過(guò)3次。肌注部位大腿中段前外側(cè)首選，其次三角肌和臀部。（每支腎上腺素制劑為1mL，含腎上腺素1mg。每支含量為1：1000，即0.1%，成人濃度）。 （五）建立靜脈通道，快速補(bǔ)液擴(kuò)容，補(bǔ)液生理鹽水、平衡液；膠體。由于血管通透性增高，血管內(nèi)容量在10min丟失50%，因此應(yīng)快速補(bǔ)液，一般0.9%生理鹽水500mL-1000mL（半小時(shí)內(nèi)），當(dāng)天補(bǔ)液可達(dá)3000mL。迅速擴(kuò)容的同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物：補(bǔ)給晶體溶液（半小時(shí)至一小時(shí)）750-1500mL，血壓不回升，用多巴胺加入靜脈輸液中靜脈滴液，小兒靜脈滴液速度不超過(guò)20μg/kg/分。 （六）糖皮質(zhì)激素與抗組胺藥物（見表1）。 （七）其他處理方式。 保持氣道通暢是關(guān)鍵。 1.密切觀察病情，包括監(jiān)護(hù)的呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化，并做好記錄。 2.對(duì)上呼吸道梗阻，腎上腺素0.3mL+3mL生理鹽水霧化噴喉，在早期尤為有效。 3.對(duì)加氧面罩給氧及氣管插管均失敗時(shí)，應(yīng)立即選擇甲膜穿刺，氣管切開。 4.支氣管痙攣時(shí)給予氨茶堿稀釋緩慢靜注或者靜脈滴注茶堿類。 5.心臟驟停：心肺復(fù)蘇術(shù)搶救。 三、要點(diǎn)總結(jié) 1.初期搶救成功后，對(duì)過(guò)敏性休克的連續(xù)觀察時(shí)間不得少于24小時(shí)，腎上腺素泵維持。大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8小時(shí)內(nèi)可再發(fā)危及生命的過(guò)敏癥狀。 2.需要注意的是，這里強(qiáng)調(diào)的是嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，一般患者要出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的相關(guān)指征，比如低血壓、低氧血癥、喘鳴或者嚴(yán)重的氣喘，那么就建議給藥腎上腺素肌注。如果患者并不是非常嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，給予抗組胺藥物或者糖皮質(zhì)激素就可以緩解。糖皮質(zhì)激素用于抗過(guò)敏的顯效作用時(shí)間是4-6小時(shí)，糖皮質(zhì)激素對(duì)過(guò)敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用。 3.關(guān)于腎上腺素在過(guò)敏性休克應(yīng)用的細(xì)節(jié)： （1）鹽酸腎上腺素的規(guī)格：1mg/1mL。 （2）關(guān)于過(guò)敏性休克腎上腺素的作用機(jī)制：一方面腎上腺素可迅速逆轉(zhuǎn)低血壓，因?yàn)槟I上腺素α1、β1受體激活后可迅速收縮血管，降低毛細(xì)血管通透性，提高心率及心肌收縮力，改善休克狀態(tài)迅速；另一方面腎上腺素可迅速減少黏液水腫，松弛支氣管平滑肌，改善氣道情況，緩解嚴(yán)重過(guò)敏導(dǎo)致的呼吸困難，這也和腎上腺素的α受體激活作用有關(guān)；腎上腺素的β2受體的激活作用，可以緩解支氣管痙攣及炎性介質(zhì)的釋放，抑制過(guò)敏反應(yīng)，進(jìn)而改善氣道和過(guò)敏導(dǎo)致的休克情況。 （3）腎上腺素應(yīng)用分有灌注心律和無(wú)灌注心律情況，二者用量和用法迥然不同。對(duì)于過(guò)敏性反應(yīng)和過(guò)敏性休克的病人，腎上腺素用法、用量（成人）及給藥途徑，必須根據(jù)患者病情而定（見表2）。如果患者嚴(yán)重過(guò)敏導(dǎo)致呼吸心跳驟停，則按照心肺復(fù)蘇流程予以靜脈給藥即可。如果沒(méi)有心跳呼吸驟停，那么嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)給藥時(shí)，均建議肌肉內(nèi)注射給藥。如果腎上腺素肌注后反應(yīng)比較差，則可以在5-10min后重復(fù)給藥，甚至改為腎上腺素靜脈給藥。 再次提醒： ①靜脈注射腎上腺素僅限于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用[如麻醉醫(yī)師、急診醫(yī)師，重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）醫(yī)師]。靜脈注射腎上腺素時(shí)，劑量不當(dāng)或誤診則造成副作用的風(fēng)險(xiǎn)很高。 ②在有自主循環(huán)的患者，靜脈注射腎上腺素可導(dǎo)致危及生命的高血壓，心動(dòng)過(guò)速，心律失常和心肌缺血等。 ③如果靜脈途徑不可用或不能快速實(shí)現(xiàn)，應(yīng)使用肌注方式。 ④靜脈注射腎上腺素的患者，必須至少連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖和脈搏血氧飽和度，并且頻繁測(cè)量無(wú)創(chuàng)血壓。 ⑤需要重復(fù)肌注腎上腺素的患者，可能受益于靜脈注射方式。孫普增醫(yī)生：《好大夫》專號(hào)
過(guò)敏性休克，腎上腺素應(yīng)該這么用！根據(jù)世界過(guò)敏組織 (WAO) 2020 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指導(dǎo)意見，如果患者發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，第一時(shí)間肌注腎上腺素： 相比皮下注射更推薦肌內(nèi)注射，是因?yàn)楹笳呖偸悄苁鼓I上腺素血漿和組織濃度增加更快。經(jīng)臨床上使用的比較，皮下注射完全吸收需要6-15分鐘，持續(xù)作用1-2小時(shí)；肌肉注射吸收快而完全，持續(xù)作用80分鐘左右。 肌內(nèi)注射也優(yōu)于靜脈推注，因?yàn)樵谠S多情況下前者更快、更安全（即，心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低，如重度高血壓和室性心律失常）。 而選擇大腿中部外側(cè)（股外側(cè)?。┻M(jìn)行肌注，不易傷到血管、神經(jīng)，且面積大，操作更方便。 腎上腺素的使用劑量是多少？ 對(duì)于新手或第一次遇到嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的臨床醫(yī)護(hù)人員，急救時(shí)一時(shí)心急可能確定不了腎上腺素的劑量。 再次強(qiáng)調(diào)：腎上腺素的使用劑量為 0.01 mg /kg，肌注最大劑量為 0.5 mg。 為便于記憶，特整理一張腎上腺素用于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)肌注時(shí)的簡(jiǎn)化用藥方案。見下圖。 提醒：根據(jù)癥狀緩解情況，可于 5～15 min 重復(fù)一次。對(duì)于合并有氣道痙攣的患者，可以吸入 β2 受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇。上氣道梗阻時(shí)，可使用霧化腎上腺素。 一圖掌握嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的搶救流程：根據(jù) ABC（氣道、呼吸與循環(huán)）情況進(jìn)行評(píng)估分級(jí)（見下圖），然后再做相應(yīng)的處理。孫普增醫(yī)生：《好大夫》專號(hào)