復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 結(jié)腸癌
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【教你看腸癌病理】一種特殊的術(shù)后病理——經(jīng)過治療后的病理不是每位腸癌患者來(lái)就診時(shí)都能進(jìn)行手術(shù)治療的，有的患者在手術(shù)之前可能進(jìn)行了放療、化療等一系列的治療，這些治療會(huì)使腫瘤退縮，甚至消失。這類患者手術(shù)之后的病理結(jié)果就和沒做過治療、直接手術(shù)的患者不太一樣了。因?yàn)槟[瘤的分期，或者叫病理分期，是需要把長(zhǎng)腫瘤的腸子或者淋巴結(jié)切成很薄的一片，在顯微鏡下去看的，所以在沒做手術(shù)的時(shí)候，是沒辦法得到病理分期的。假如我們把一位腸癌患者（張三）完全的復(fù)制了一個(gè)一模一樣的，張三1和張三2，我們給張三1直接做手術(shù)，把腫瘤切下來(lái)（實(shí)際上切不下來(lái)，假如，是假如），張三2去做了化療、放療，然后做手術(shù)，把腫瘤切了下來(lái)，那么張三2的腫瘤分期，絕大多數(shù)會(huì)比張三1的分期要早，或者說(shuō)不會(huì)比張三1的病理更晚。這是，手術(shù)前做過治療的患者，術(shù)后病理一般會(huì)是“ypT數(shù)字N數(shù)字”的形式。沒做過治療、直接做手術(shù)的患者，術(shù)后病理會(huì)是“pT數(shù)字N數(shù)字”。這個(gè)小寫的英文字母“y”，就代表這位患者在手術(shù)前做過治療。那有什么意義呢？比如張三2做完了化療、放療，腫瘤退縮了，術(shù)后病理是一個(gè)ypT2N0的，也就是一期的腫瘤，（這里不會(huì)分期的，去看我其他的文章《【教你看腸癌病理】醫(yī)生，我這個(gè)腸癌是幾期？》）不代表張三2原來(lái)的腫瘤就是一期的，張三2的一期，是手術(shù)前放療、化療等治療的效果。而這部分病人，術(shù)后絕大多數(shù)還需要補(bǔ)充化療。具體需要咨詢腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生，也就是手術(shù)前為患者安排治療方案的醫(yī)生。
【教你看腸癌病理】一種特殊的二期——高危二期T3N0M0和T4N0M0屬于二期，也就是中早期。雖然沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是有一些因素，同樣也會(huì)影響患者的后續(xù)治療，我們叫它“高危因素”。有“高危因素”的二期患者，就叫做“高危二期”?！咀⒁?，這里只針對(duì)二期，才有高危二期，沒有什么高危一期和高危三期，一期就是一期，三期就是三期?！磕敲茨男┮蛩厥恰案呶Ｒ蛩亍蹦兀坑幸韵聨追N：1、低分化（包括中—低分化）、未分化、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌。這些都是形容腫瘤本身的惡性程度，這幾種癌惡性程度很高，即使沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也很高，需要化療。2、侵犯漿膜（T4），不知道什么是T4的，去看我的其他文章《【教你看腸癌病理】如何理解T分期》。3、神經(jīng)侵犯。就是在顯微鏡下看到腫瘤的根長(zhǎng)到了神經(jīng)上，神經(jīng)也是全身的一種網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，腫瘤如果長(zhǎng)到了神經(jīng)上，發(fā)生復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的概率也會(huì)升高，所以需要化療。4、脈管瘤栓。脈管可以理解成血管。血栓基本都聽說(shuō)過，就是血凝塊堵在血管里了，那瘤栓就是腫瘤細(xì)胞的團(tuán)塊堵在血管里了，在顯微鏡下，有時(shí)可以看到一些細(xì)小的血管里有腫瘤細(xì)胞的團(tuán)塊，也可以理解成腫瘤細(xì)胞入血了。發(fā)生復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的概率也會(huì)升高，所以需要化療。5、淋巴結(jié)清掃數(shù)少于12個(gè)。不知道什么是淋巴結(jié)清掃的，去看我的其他文章《【教你看腸癌病理】如何理解N分期》。6、腫瘤伴有穿孔的。這種一般都是急診手術(shù)，患者發(fā)著高燒，肚子特別疼，來(lái)了醫(yī)院直接進(jìn)手術(shù)室了，打開肚子發(fā)現(xiàn)是腸子上的腫瘤穿孔了，即使術(shù)后病理沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那都穿孔了，腸子里的糞便帶著腫瘤細(xì)胞都漏到肚子里了，發(fā)生復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的概率肯定會(huì)升高，所以需要化療。7、切緣距離不夠的。一般發(fā)生在低位保肛的直腸癌患者，為了保住肛門，犧牲掉一些腫瘤的根治性。???以上這些因素，二期的患者如果有任何一個(gè)，都需要化療。
【教你看腸癌病理】如何理解N分期？N分期代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀態(tài)，后面一般有三個(gè)數(shù)字：0、1、2，也就是N0、N1、N2。N0代表沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1和N2代表有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1轉(zhuǎn)移的少，N2轉(zhuǎn)移的多。那如何理解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呢？首先要知道什么是淋巴，淋巴系統(tǒng)和血管是一樣的，是一個(gè)全身的網(wǎng)絡(luò)管路系統(tǒng)，血管里流的是血液，淋巴管里留的是淋巴液。如果把淋巴系統(tǒng)比作是一條條的公路，那淋巴結(jié)就是路上的公交車站。常規(guī)的結(jié)直腸癌手術(shù)包括兩部分：①切除長(zhǎng)腫瘤的腸管；②清掃區(qū)域淋巴結(jié)。切除長(zhǎng)腫瘤的腸管就不用多說(shuō)了，清掃區(qū)域淋巴結(jié)就是指把腫瘤周圍的淋巴結(jié)也一起都切掉。舉一個(gè)例子：在剛過去不久那三年，【假設(shè)城市之間的人可以互相流動(dòng)】有一個(gè)人每天都在客運(yùn)站（或者火車站）的大廳里溜達(dá)，每天和他擦肩而過的人很多【就是淋巴管要經(jīng)過腫瘤】如果這個(gè)人某天捅嗓子眼，突然發(fā)現(xiàn)他是陽(yáng)性的，【就是腫瘤】那可能這個(gè)人所在整個(gè)市（或者縣）的人就都得被捅一遍嗓子眼【就是區(qū)域淋巴結(jié)清掃】但是不可能因?yàn)檫@一個(gè)陽(yáng)性的人，把全世界的人都測(cè)一遍【就是不可能把全身淋巴結(jié)都切下來(lái)】如果整個(gè)市（或者縣）都測(cè)完了，都沒有陽(yáng)性的【就是沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即N0】那這個(gè)市臨近的城市大概率也不會(huì)有因?yàn)檫@個(gè)人傳播的陽(yáng)性【其他器官發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率就比較低】如果這個(gè)市（或者縣）篩查出來(lái)1~3個(gè)陽(yáng)性的【就是N1】那臨近的市（或者縣）有陽(yáng)性的可能性就大一點(diǎn)兒【就是其他地方發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率就高一點(diǎn)兒】如果這個(gè)市（或者縣）篩查出來(lái)4個(gè)以上陽(yáng)性的【就是N2】那臨近的市（或者縣）有陽(yáng)性的可能性就很大了【就是其他地方發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率就更高】這個(gè)時(shí)候（N1和N2）就需要化療，通過藥物來(lái)盡量降低因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。正常來(lái)說(shuō)，結(jié)直腸癌手術(shù)規(guī)定至少清掃下來(lái)12個(gè)淋巴結(jié)，得到的結(jié)論才可靠。但是淋巴結(jié)不是直接能用眼睛直接看到的，它們都在脂肪里，要把規(guī)定范圍的這一大塊脂肪都切下來(lái)，送到病理科，病理科的醫(yī)生去用特殊的方法才能把淋巴結(jié)找出來(lái)，有的特別小的淋巴結(jié)（1~2毫米）可能醫(yī)生也都發(fā)現(xiàn)不了，但腫瘤的治療是“寧左勿右”，所以一般清掃的淋巴結(jié)數(shù)量如果少于12個(gè)，也認(rèn)為是一種危險(xiǎn)因素，也需要化療。
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