復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 神經(jīng)源性膀胱
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排尿費(fèi)力、尿不盡、尿頻，骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)解決她的排尿問(wèn)題！　　渭南53歲劉女士有骶管囊腫病史，3年前出現(xiàn)排尿費(fèi)力、總感覺(jué)尿不盡，常常需要腹壓進(jìn)行排尿，伴有尿頻、尿失禁現(xiàn)象。2周前因?yàn)榕拍蚶щy加重，失去自主排尿功能，隨后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為神經(jīng)源性膀胱、尿潴留，當(dāng)時(shí)醫(yī)生給她進(jìn)行了留置導(dǎo)尿管治療。　　為進(jìn)一步治療，劉女士慕名找到西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科尿控專家組李旭東教授，希望能夠獲得進(jìn)一步的治療?！　〗?jīng)過(guò)B超、尿流動(dòng)力學(xué)檢查等系統(tǒng)評(píng)估，劉女士MR診斷顯示骶管囊腫，盆腔少量積液，左腎出現(xiàn)積水，排尿后膀胱殘余尿量332ml；膀胱過(guò)度充盈，其壁欠光滑，有小房小梁形成，屬于神經(jīng)源性膀胱、膀胱出口梗阻。由于劉女士的病情復(fù)雜，并非一種治療方法就能有效，還需綜合治療，最終給劉女士制定了骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)+經(jīng)尿道膀胱頸部電切術(shù)+肉毒素注射術(shù)?！　△旧窠?jīng)調(diào)控聯(lián)合治療，助患者恢復(fù)排尿及保護(hù)腎臟！　　2024年7月3日李旭東教授在局麻下為劉女士進(jìn)行“一期骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)+經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)+尿道括約肌肉毒素注射術(shù)”。骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)能夠降低膀胱的過(guò)度活動(dòng)，減少膀胱的纖維化，同時(shí)能降低膀胱的儲(chǔ)尿壓，使尿道的阻力降低。括約肌肉毒素注射術(shù)，是將肉毒素打在膀胱括約肌上，張力就會(huì)變低，使尿的時(shí)候好尿。由于劉女士有膀胱出口梗阻，同時(shí)進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱頸部電切，這三種方法聯(lián)合有效改善她的癥狀及保護(hù)腎臟?！　⌒g(shù)后劉女士體驗(yàn)治療2周后，她明顯感到有效果，恢復(fù)了自行排尿，無(wú)需腹壓排尿，每次排尿量500ml左右，尿頻尿急尿不盡等癥狀也沒(méi)有了，之前的腎積水也消失了?！　⑴繉?duì)一期骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療效果非常滿意，7月23日來(lái)院進(jìn)行了“骶神經(jīng)刺激器II期置入術(shù)”，目前術(shù)后一周多，之前的排尿障礙等問(wèn)題得到了有效的治療。
神經(jīng)源性膀胱患者排尿困難，進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿治療需注意什么？　　一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲(chǔ)尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的患者來(lái)講，通常臨床講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲(chǔ)尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會(huì)有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會(huì)有通常的尿流，這一過(guò)程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會(huì)影響我們下尿路功能?！　∽陨砬鍧嶉g歇導(dǎo)尿術(shù)（CIC）是目前針對(duì)神經(jīng)源性膀胱異常最主要的方法，不需要保留尿管、無(wú)需嚴(yán)格消毒、操作簡(jiǎn)單（本人或親屬均可）。間歇性導(dǎo)尿能夠解決神經(jīng)源性膀胱患者的什么問(wèn)題？　　1.排尿困難：可用于排除尿液，當(dāng)患者無(wú)法自行排尿或存在排尿困難時(shí)使用?！　?.幫助解決尿液潴留問(wèn)題：對(duì)于一些患有神經(jīng)性膀胱功能障礙或其他尿液潴留的病患，導(dǎo)尿可以作為長(zhǎng)期管理尿液排出的一種方法?！　?.減少尿液滯留引起的并發(fā)癥：在某些情況下，如膀胱底肌無(wú)力或尿液反流導(dǎo)致尿液滯留時(shí)，導(dǎo)尿可以減少相關(guān)并發(fā)癥，如膀胱感染、腎功能損害等?！　”ＷC膀胱處于安全容量以內(nèi)，減小患者腎臟功能受損的機(jī)會(huì)，同時(shí)避免尿失禁，這里說(shuō)的尿失禁是充盈性尿失禁。　　治療前需要進(jìn)行尿動(dòng)力檢查　　需先通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定識(shí)別識(shí)別并確認(rèn)患者具有足夠安全膀胱容量，每次導(dǎo)出的尿量不超過(guò)安全膀胱容量為佳。膀胱低壓條件保護(hù)上尿路，同時(shí)滿足低壓條件下膀胱容量≥200ml。　　預(yù)期尿液導(dǎo)出量4-6次導(dǎo)尿/天=預(yù)期尿液生成總量，滿足每日尿液生成總量≥1200ml。依據(jù)預(yù)期尿液導(dǎo)出量和尿液生成總量，合理安排患者清醒時(shí)間段的飲水量，避免過(guò)度充盈?！　∪绾谓档筒l(fā)癥的發(fā)生？　　1.盡管間歇性導(dǎo)尿無(wú)需消毒，導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)盡量保持雙手與尿道外口的清潔；　　2.應(yīng)盡量使用潤(rùn)滑劑，以免尿道受損；　　3.插入尿深度已有尿液流出為準(zhǔn)；　　4.不應(yīng)尿液少導(dǎo)次數(shù)而限制飲水；　　5.除醫(yī)生處方，常規(guī)口服抗生素沒(méi)有必要；　　6.定時(shí)、定飲水量。以免在導(dǎo)尿間隙出現(xiàn)尿失禁或者膀胱過(guò)度充盈。　　7.接受間歇性導(dǎo)尿的患者需要每年定期隨訪，復(fù)查內(nèi)容包括尿液分析，尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，每天導(dǎo)尿次數(shù)，每次到尿量，腎功能，腎臟超聲等。　　有排尿困難、尿不凈、殘余尿、尿潴留的神經(jīng)源性膀胱患者，一定要及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿治療，因?yàn)槟蛞簝?nèi)細(xì)菌每4-6小時(shí)會(huì)出現(xiàn)幾何級(jí)數(shù)的增加，導(dǎo)致尿路感染。同時(shí)如果導(dǎo)尿不規(guī)范、沒(méi)有排空，會(huì)延長(zhǎng)膀胱內(nèi)細(xì)菌滯留時(shí)間，導(dǎo)致細(xì)菌急速增加，繼而也會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。所以，這部分患者需在醫(yī)生的指導(dǎo)及評(píng)估后規(guī)范的進(jìn)行。
神經(jīng)源性膀胱能治好嗎？怎么治療能解決排尿排便障礙？　　神經(jīng)源性膀胱一般無(wú)法治愈，該病主要由中樞神經(jīng)損傷引起，屬于神經(jīng)性病變，目前臨床沒(méi)有治療方式可以將疾病治愈。但是患者可遵醫(yī)囑通過(guò)病情管理、藥物治療、手術(shù)治療等方式，使排尿狀態(tài)恢復(fù)正常?！　∩窠?jīng)源性膀胱的治療原則做到四點(diǎn)：　?。?）首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主?！　。?）選擇治療方式應(yīng)遵循逐漸從無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則?！　。?）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時(shí)還要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境、潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)與收益比，結(jié)合患者個(gè)體情況制定治療方案。　?。?）神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者治療后應(yīng)定期隨訪，隨訪應(yīng)伴隨終生，病情進(jìn)展時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療及隨訪方案?！　￠T診就診需要提供的資料　　1、病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過(guò)的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問(wèn)題等?！　?、血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超　　3、影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動(dòng)力、腎動(dòng)態(tài)顯像　　4、盆底電生理檢查。　　提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療　　復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次　　1、排尿日記　　2、之前檢查病例及資料（影像尿動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查）　　3、治療后情況及用藥情況　　4、準(zhǔn)備咨詢醫(yī)生相關(guān)問(wèn)題等　　神經(jīng)源性膀胱的治療是個(gè)性化的治療，需根據(jù)膀胱的類型，選擇精準(zhǔn)的治療方案。我們?cè)戎芜^(guò)的神經(jīng)源性膀胱患者，沒(méi)有治療方案完全相同的患者?！　∩窠?jīng)源性膀胱引起排尿困難的治療相對(duì)要難一些，但是臨床也是有許多的辦法可以緩解患者的一些癥狀：　　第一，常見的主要有藥物治療?？梢苑靡恍┰黾影螂妆颇蚣∈湛s力的藥物和放松尿道壓力的藥物聯(lián)合治療，讓患者能夠排尿順暢，能夠排出來(lái)。首先需進(jìn)行膀胱分類，膀胱力量過(guò)大，就要松解膀胱，比如M受體阻斷劑，β3受體激動(dòng)劑；膀胱力量過(guò)小，溴吡斯的明藥物?！　〉诙?，就是導(dǎo)尿。對(duì)于排尿困難的病人，逼尿肌收縮徹底無(wú)力的患者，就只有采取導(dǎo)尿的方式讓尿液引流出來(lái)，這樣可以避免患者雙腎積水，從而影響他的腎功能；　　第三，括約肌肉毒素注射術(shù)，是將肉毒素打在膀胱括約肌上，張力就會(huì)變低，使尿的時(shí)候好尿?！　〉谒模瑚旧窠?jīng)調(diào)控手術(shù)能夠降低膀胱的過(guò)度活動(dòng)，改善急迫性尿失禁及尿急的癥狀，減少膀胱的纖維化，同時(shí)能降低膀胱的儲(chǔ)尿壓，使尿道的阻力降低?！　△旧窠?jīng)調(diào)控手術(shù)治療，是通過(guò)一個(gè)神經(jīng)電極和刺激器，植入到腰骶部，來(lái)調(diào)節(jié)這種神經(jīng)的功能，來(lái)改善排尿功能障礙，所以對(duì)于神經(jīng)源性膀胱來(lái)講，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)能夠起到，很好治療的效果，但是并非時(shí)候所有的患者，這個(gè)就需要尿控的?？拼蠓?，來(lái)進(jìn)行評(píng)估才能夠決定。
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