青光眼與視神經(jīng)疾病學科

有很多人認為眼壓高就是青光眼，青光眼就是眼壓高，其實這種看法是不全面的，也是不正確的。雖然眼壓高是青光眼的一個重要危險因素，但兩者絕不能劃等號。這里，我們就詳細講解以下兩種情況，一是眼壓不高的青光眼，也就是正常眼壓性青光眼，二是眼壓高但不是青光眼，也就是高眼壓癥。1、眼壓不高，怎會是青光眼？隨著近年來研究進展，對正常眼壓性青光眼——眼壓雖正常，但具有青光眼的特征——的認識越來越深入，它具有原發(fā)性開角型青光眼的特征，如眼底視神經(jīng)凹陷擴大、視野缺損等，但眼壓一直在正常范圍（10～21毫米汞柱）內(nèi)。這是由于個體原來的眼壓壓力閾值較低，以致于視神經(jīng)不能承受所謂的“正常眼壓”。多數(shù)患者具有血循環(huán)障礙或代謝性、自身免疫性疾病等危險因素。正因為如此，其起病非常隱蔽，病變早期多無明顯癥狀。一旦眼部癥狀出現(xiàn)時，病情大多已到晚期，錯過了最佳治療時機。眼底檢查能在視功能出現(xiàn)可察覺的損傷前，就發(fā)現(xiàn)青光眼所致的損害。因此，每年一次的定期體檢對早期發(fā)現(xiàn)青光眼，特別是正常眼壓性青光眼，至關重要。有青光眼家族史的人更應堅持普查。要確診正常眼壓性青光眼，往往需要進行24小時晝夜眼壓監(jiān)測。同時，還必須與顱腦疾病，尤其是顱內(nèi)腫瘤引起的視神經(jīng)萎縮相鑒別。治療方面，患者常需將眼壓降至更低水平，以保護視神經(jīng)不受損害，同時可以用一些神經(jīng)營養(yǎng)或者改善血供的藥物。2、眼壓雖高，但不是青光眼高眼壓癥是指眼壓雖然超出正常范圍（10～21毫米汞柱），但沒有出現(xiàn)眼底視神經(jīng)損害及視野缺損的一種狀態(tài)。高眼壓癥不屬于青光眼范疇，但這部分人將來有一定比例發(fā)展為青光眼的危險性較大，國外長達十年的一項研究提示，高眼壓癥轉變?yōu)榍喙庋鄣母怕手挥惺种?。高壓眼癥者應定期隨訪觀察，一旦發(fā)現(xiàn)青光眼跡象，應及時降眼壓治療。需要提醒的是，由于角膜中央厚度對眼壓測量值有一定影響，故在診斷高眼壓癥時，醫(yī)生應充分考慮這一因素，以免將部分角膜偏厚的人誤診為高眼壓癥。至于高眼壓癥到底是否需要治療，現(xiàn)在國內(nèi)青光眼專家比較一致的意見認為：眼壓超過25毫米汞柱，角膜中央較薄時，加之有青光眼的其他高危險因素，可以使用降眼壓藥物。要正確認識眼壓和青光眼的關系，需要做到兩點：1）了解“正常眼壓”的含義要解釋上述兩種情況與人們通常所說的“高眼壓導致青光眼視神經(jīng)病變”之間的矛盾，需引入一個“個體化”的觀念。我們通常所說的“正常”眼壓，是根據(jù)統(tǒng)計學原理，對健康人群進行統(tǒng)計分析后得到的一個眼壓區(qū)間。這個“正?！毖蹓簠^(qū)間（10～21毫米汞柱）僅代表了95%的健康人的眼壓，還有5%的健康人的眼壓不在這個區(qū)間內(nèi)，或高，或低。高于這個區(qū)間的眼壓雖然被歸為“高眼壓”行列，但對這些個體而言，他們依然是健康人。同樣道理，對眼壓基礎就低的健康人而言，低于10毫米汞柱的眼壓是正常的，10～22毫米汞柱的“正常范圍”眼壓已經(jīng)升高了，可能會導致視神經(jīng)的損傷。這就是正常眼壓性青光眼的由來。眼壓與青光眼發(fā)病的關系可以這樣表述：當眼壓高過某人視神經(jīng)及其篩板的承受力時，可導致特征性的青光眼視神經(jīng)損傷?！把蹓菏欠裣鄬^高”，或稱“病理性眼壓升高”是判斷眼壓與青光眼關系的準則，而不能簡單地根據(jù)10～21毫米汞柱的“正常”眼壓區(qū)間來診斷。2）牢記視神經(jīng)損傷是診斷的“金標準”要鑒別高眼壓癥與青光眼、正常眼壓性青光眼與健康眼，主要看是否有青光眼視神經(jīng)損傷。若單純從眼壓來看，眼壓越高，青光眼的可能性越大，因為視神經(jīng)及其篩板承受眼壓的能力是有限的。眼壓越低，發(fā)生正常眼壓性青光眼的可能性越小。一般地說超出正常眼壓范圍上限的眼壓，眼壓在22~25毫米汞柱，需要仔細鑒別是否為高眼壓癥；眼壓在26~29毫米汞柱，傾向于考慮青光眼可能；眼壓達到或超過30毫米汞柱，基本上青光眼的可能性很大。

1. 心情要好不少青光眼患者都有這樣的體會：如果今天心情不好，眼壓就會高些。的確，青光眼是一種典型的心身疾病，情緒波動不僅容易誘發(fā)閉角型青光眼急性發(fā)作、眼壓波動，還會使血壓升高、血管痙攣，對視神經(jīng)造成進一步損害。青光眼患者要保持良好的心境，嘗試通過琴、棋、書、畫、音樂、戲曲、旅游等活動陶冶情操，穩(wěn)定情緒。2. 飲水不限不少青光眼患者認為：得了青光眼，應當少喝水，即使口渴，也應限制飲水。實際上，這種想法是錯誤的！究其原因，主要有兩點：①不少患者認為青光眼的關鍵問題是眼壓升高，而眼壓與房水密切相關， “房水”既然是“水”，那么少喝水或不喝水，就可以控制眼壓；②上世紀80年代前，有一種檢查叫 “飲水試驗”，即通過短時間內(nèi)大量飲水（5分鐘喝1000毫升）來誘發(fā)眼壓升高。實際上，與眼壓有關的房水不是直接來源于血液里的水份，它是眼部經(jīng)過特殊的組織結構選擇性地主動分泌生成的，擔負著眼內(nèi)許多組織的營養(yǎng)代謝。而“飲水試驗”早就因為其結果不可靠、干擾因素多而廢止了?？诳适菣C體的生理信號，表明體內(nèi)缺水，應該及時補充。部分青光眼患者的視神經(jīng)損害與血液循環(huán)不良（高血粘度等）有關，適當?shù)娘嬎怯欣麩o弊。3. 無需忌口青光眼患者不需要忌口，飲食宜清淡，要避免高脂肪、高糖食物，多食用富含維生素的食品（如蔬菜、水果、粗糧等）。青光眼患者在術后也不需要“大補”，一是因為手術較小，機體基本沒有損耗；二是因為術后要建立有效的房水引流通道，濾過傷口不宜愈合過快，尤其是瘢痕體質者，飲食更要清淡。4. 戒煙限酒青光眼患者務必要戒煙，因為吸煙會加重視神經(jīng)的損害。有飲酒習慣的青光眼患者，喝酒后臉色發(fā)紅的（毛細血管擴張），可以適當喝一些紅葡萄酒，以每天不超過50毫升為宜。如果喝酒后臉色發(fā)青、發(fā)白的（血管收縮），則不要飲酒。5. 注意保暖每到冬季，青光眼患者的眼壓會比夏季偏高一些。閉角型青光眼發(fā)病也多見于寒冷季節(jié)。為避免疾病發(fā)作，青光眼患者或有青光眼家族史的易感人群在寒冷季節(jié)應注意保暖。6. 勞逸結合過度疲勞容易誘發(fā)青光眼發(fā)作和眼壓升高。青光眼患者在日常生活中應注意勞逸結合，不要長時間持續(xù)用眼。連續(xù)閱讀、打電腦、寫字1個小時，應休息5到10分鐘，讓眼睛有個放松。最好能設個鬧鐘，每隔1小時，提醒一下。此外，在保證安全的前提下，適當做些有氧運動（如慢跑、做操等），也有助于降低眼壓。7. 慎戴墨鏡在黑暗環(huán)境中，人的瞳孔會放大，容易誘發(fā)閉角型青光眼發(fā)作。因此，閉角型青光眼患者應慎戴墨鏡，也不要在暗環(huán)境里停留過長時間。開角型青光眼或已經(jīng)做了手術的閉角型青光眼患者，因瞳孔阻滯因素已經(jīng)解除，則不受這個限制。本文系孔祥梅醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載

因為一旦視神經(jīng)受損傷是無法修復的，因此青光眼治療的目的是為了防止或減慢進一步的視野損傷，而不是改善視力。目前青光眼的治療以降低眼壓為主，可采用的方法有：藥物、激光、手術。下面我們分別介紹一下。l 青光眼的藥物治療目前，治療青光眼的藥物分為六大類：一、縮瞳劑：匹魯卡品或稱毛果蕓香堿，1%或2%濃度，它通過收縮睫狀肌，牽拉鞏膜突，使小梁網(wǎng)拉開，房水外流增加而降低眼壓。但該藥可引起瞳孔痙攣、虹膜后粘連、加重白內(nèi)障等，影響對青光眼眼底的觀察。二、β腎上腺素能受體阻滯劑：有0.5%噻嗎洛爾（又稱噻嗎心安）、0.5%左布諾洛爾（商品名：貝他根）、2%卡替洛爾（商品名：美開朗）、0.25%倍他洛爾（商品名：貝特舒）等，是通過抑制睫狀突上皮環(huán)腺苷酸的生成使房水產(chǎn)生減少，來降低眼壓。但該類藥物有心肺功能等顯著的影響，可以使心跳減慢、血壓下降、支氣管痙攣、哮喘發(fā)作、疲乏、嗜睡等。心率偏慢、有心臟傳導阻滯達Ⅰ級以上者、哮喘者均不能使用該類藥物。三、α腎上腺素能受體激動劑：0.2%酒石酸溴莫尼定（商品名：阿法根），它可同時減少房水產(chǎn)生和增加葡萄膜－鞏膜通道房水的流出而降低眼壓，此外還有潛在的神經(jīng)保護作用。其副作用常見有口鼻粘膜干燥、疲勞、乏力、嗜睡等，局部可有、眼干、燒灼感、結膜蒼白等。四、前列腺素類藥物：0.005%拉坦前列素（商品名：適利達）、0.004%曲伏前列素（商品名：蘇為坦）、0.03％貝美前列素（商品名：盧美根），是通過增加葡萄膜－鞏膜通道房水外流來降低眼壓。降眼壓幅度較大，達20%-40%，且?guī)缀鯚o全身副作用，但局部可導致眶周皮膚和虹膜色素增加、睫毛增長變黑等。五、碳酸酐酶抑制劑：有口服的乙酰唑胺、醋甲唑胺（商品名：尼目克司）片劑，局部滴用的1%布林佐胺（商品名：派立明）眼藥水，它是直接抑制睫狀上皮細胞的碳酸酐酶來減少房水產(chǎn)生的?？诜幊Ｒ姷母弊饔冒谥芗八闹槟?、缺乏食欲、困倦、煩渴、無力、尿頻等，長期應用還會引起低血鉀、尿路結石；局部眼藥水主要引起味覺異常、口苦感、視物模糊、眼部燒灼感、眼部充血、分泌物增多等。需注意的是，對磺胺藥物過敏者禁用此類藥。六、高滲劑：20%甘露醇注射液、50%甘油鹽水、20%異山梨醇酯液等，前者靜脈快速滴注，后兩者口服，它們是通過短時間內(nèi)提高血漿滲透壓，使眼組織尤其是玻璃體中的水分進入血液，減少眼內(nèi)物的容積來迅速降低眼壓的。但都不能長期應用。l 青光眼的激光治療激光由于具有熱效應、光化學效應和電磁效應，能使組織凝固、汽化和穿孔。它的特點是效果確切、組織損傷小、術后反應輕、并發(fā)癥少，目前治療青光眼的激光方式有以下幾種：一、Nd:YAG激光虹膜切開術：主要治療處于臨床前期或緩解期的急性閉角型青光眼、早期無視神經(jīng)損害及視野改變的慢性閉角型青光眼、繼發(fā)性瞳孔阻滯型閉角型青光眼、另一眼有惡性青光眼史不宜手術的等等。通過激光在周邊虹膜上打孔，使前后房水交通，解除瞳孔阻滯，避免青光眼的急性大發(fā)作。二、氬激光或半導體激光周邊虹膜成形術：適用于房角部分開放的虹膜膨隆型閉角型青光眼。三、選擇性激光小梁成形術（SLT）：主要治療原發(fā)性開角型青光眼、正常眼壓性青光眼、色素性青光眼、無晶體眼和人工晶體眼開角型青光眼。激光光凝引起局部炎癥反應，促使吞噬細胞吞噬小梁網(wǎng)周圍的組織，從而房水流出增加，降低眼壓。四、經(jīng)鞏膜連續(xù)波長Nd:YAG激光或二極管睫狀體光凝術等：主要治療各種難治性青光眼，如新生血管性青光眼等。利用激光破壞部分睫狀體上皮細胞，使其不能產(chǎn)生房水，從而降低眼壓。l 青光眼的手術治療抗青光眼的手術方式有多種，一般有三大類：一、眼內(nèi)引流：主要是指虹膜周邊切除術，它在前后房之間的周邊虹膜上造成一個通道，緩解瞳孔阻滯造成的后房壓力增高和前房角阻塞，降低眼壓。適用于房角開放大于1/2的原發(fā)性閉角型青光眼臨床前期和緩解期，以及早期慢性閉角型青光眼。二、眼外引流：通常稱為“濾過性手術”，是抗青光眼手術中最常用的方式，包括：小梁切除術、鞏膜灼濾術、非穿透性小梁手術等，通過手術形成的新通道將房水引流至結膜下形成“濾過泡”，再經(jīng)周圍組織將房水吸收，即將眼內(nèi)的房水引流至眼外，降低眼壓。這類手術適用于藥物治療無效的開角型青光眼、房角關閉大于1/2的閉角型青光眼、大多數(shù)繼發(fā)性青光眼以及晚期先天性青光眼。還有一種在眼睛上植入一根帶閥門的管子引流房水的手術方式，稱為減壓閥植入術，它是通過一端插入前房的管子將房水引流至穹隆部的結膜下，來降低眼壓。這通常用于視功能較差的一些難治性青光眼，如：新生血管性青光眼、無晶體或人工晶體青光眼等。 三、破壞性手術：指睫狀體冷凝術，它與睫狀體光凝術一樣，是利用物理治療的手段破壞部分睫狀體上皮細胞，使房水生成減少來降低眼壓。這類手術并發(fā)癥較多，且手術效果預測性較差，一般用于已經(jīng)無光感的絕對期青光眼和多次其它抗青光眼術后失敗眼壓仍然很高者，是為解決眼壓高帶來的疼痛，對視功能沒有改善作用。此外，在年齡偏小的先天性青光眼患者，可選擇小梁切開術或前房角切開術。盡管治療方法有多種，但針對不同的青光眼類型治療方案的選擇有所不同。對于閉角型青光眼，應以手術治療為主，一旦確診應盡早手術，早期患者可施行虹膜周邊切除術，多數(shù)可達到治愈。但較晚期的患者，通常需要行眼外引流手術（最常用為小梁切除術）。但在手術前應使用藥物盡量將眼壓降到正常水平。對于開角型青光眼患者，一旦明確診斷就應該治療，可先用藥物或激光治療。當視野或視神經(jīng)的損害加重時，應考慮手術治療。對于未明確為青光眼的病例，當眼壓超過30毫米汞柱時，因為其患青光眼的可能性非常高，不必等到視野或視神經(jīng)的損害出現(xiàn)就可以開始治療。嬰幼兒一旦確診為先天性青光眼，首選手術治療，藥物只能作為手術前準備。 治療的主要目的是通過降低眼壓來防止視神經(jīng)的損害，對不同的患者而言，要求眼壓下降到多少是不同的，一般需將眼壓穩(wěn)定地控制在15－20毫米汞柱之間，有些更嚴重的青光眼患者，可能要求眼壓水平更低，以阻止進一步的損害。即使對同一患者，希望達到的眼壓即“目標眼壓”也不是一成不變的，在不同的病程時對眼壓的要求也有所不同。因為治療方案需要根據(jù)病情變化及時調(diào)整，所有患者必須定期隨訪。此外，青光眼手術后也同樣需要定期隨訪檢查，一是觀察控制眼壓的效果，二是觀察有無手術并發(fā)癥的出現(xiàn)。即使是目前手術成功的患眼，隨著時間的推移和身體狀況的變化，有時也會發(fā)生眼壓又失去控制、視神經(jīng)損害加重等病情進展，因而每一個青光眼患者無論是藥物還是手術治療，都要遵照醫(yī)生的囑咐和要求定期隨訪檢查。本文系孔祥梅醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載