鼻科

如何通過顱內(nèi)外血管搭橋治療晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌？張煥康1，張曉華1，戴炯1，劉全，薛凱，顧曄，趙衛(wèi)東，鄭實興，宋小樂，孫希才?，余洪猛?01前言晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌可廣泛侵犯顱底重要結(jié)構(gòu)，為了保障手術(shù)的安全，在進行腫瘤擴大切除前需要結(jié)合腫瘤與血管的關(guān)系對頸內(nèi)動脈進行評估與處理。根據(jù)頸內(nèi)動脈球囊閉塞試驗（balloonocclusiontest，BOT）的結(jié)果不同，可選擇的方案有：頸內(nèi)動脈栓塞[1]、術(shù)中DSA實時護航[2]、覆膜支架置入[3]、顱內(nèi)外血管搭橋（EC-ICbypass）等。顱內(nèi)外血管搭橋可以增加顱內(nèi)供血，降低缺血性腦卒中風險，是BOT陽性患者重要的治療手段。本期我們結(jié)合具體病例，為大家介紹顱內(nèi)外血管搭橋在晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌手術(shù)中的應(yīng)用。02顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)是將顱外動脈系統(tǒng)的血液直接引向顱內(nèi)，提高局部腦血流量，恢復(fù)其正常功能，同時也增加側(cè)支循環(huán)不良區(qū)域的腦組織供血，提高腦血管儲備能力和對腦梗死的耐受力。自從Yasargil完成了第一例顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)起，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)取得了飛速發(fā)展。顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)在顱底腫瘤、復(fù)雜動脈瘤、煙霧病、慢性缺血性腦血管病中的治療作用已得到肯定。（1）適應(yīng)癥晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，如果術(shù)前MRI檢查顯示腫瘤累及頸內(nèi)動脈，導(dǎo)致頸內(nèi)動脈變形、狹窄，腫瘤無法從頸內(nèi)動脈安全分離，則需要行頸內(nèi)動脈切除。此時需要進行BOT試驗。①如果患者BOT陰性，可以考慮頸內(nèi)動脈栓塞。②如果患者BOT陽性，需要先行顱內(nèi)外血管搭橋，再行頸內(nèi)動脈栓塞。（2）手術(shù)方式適用于復(fù)發(fā)性鼻咽癌外科治療的顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)主要有兩種：1）低流量搭橋：指將頸外動脈分支與顱內(nèi)血管直接行端側(cè)吻合，常用的搭橋方式有：顳淺動脈-大腦中動脈搭橋等。2）高流量搭橋：指通過選擇增加供血動脈或受血動脈血管直徑來增加腦血流量，其間經(jīng)移植血管吻合，常用的搭橋方式有：頸外動脈-大隱靜脈-大腦中動脈搭橋等。（3）術(shù)后護理1）嚴格控制血壓，避免產(chǎn)生低血壓；2）避免頭部搭橋區(qū)域受壓，影響橋血管的血流，包括避免頭部繃帶過緊，避免戴眼鏡，避免使用過硬的枕頭。3）顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)后按時口服阿司匹林，鼻咽癌擴大切除術(shù)前一周左右停用。（4）顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)的優(yōu)缺點顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)的優(yōu)點包括：1）增加顱內(nèi)血供，降低腦卒中風險。2）搭橋后可行頸內(nèi)動脈栓塞，提高手術(shù)全切率，降低術(shù)中、術(shù)后頸內(nèi)動脈大出血風險。顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)的缺點包括：1）搭橋血管穿經(jīng)顳肌，無法使用同側(cè)顳肌瓣進行顱底修復(fù)。2）顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)是一項復(fù)雜的手術(shù)，創(chuàng)傷較大，并且有搭橋血管閉塞的風險。討論對于累及頸內(nèi)動脈的鼻顱底腫瘤，建議在鼻顱底手術(shù)前，預(yù)先對頸內(nèi)動脈進行干預(yù)。不同的預(yù)處理方案要參考腫瘤與頸內(nèi)動脈的具體關(guān)系、患者的全身情況、患者的經(jīng)濟能力、術(shù)者擅長的領(lǐng)域。顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)+內(nèi)鏡鼻咽癌擴大切除術(shù)為BOT陽性的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者治療提供了一個重要的治療方案。其增加了顱內(nèi)血供，降低了術(shù)中術(shù)后大出血風險，提高了手術(shù)全切率。未來需要長時間隨訪來探討該方案的遠期療效。

重點：鼻咽癌放射性骨壞死手術(shù)效果非常好，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團隊利用頸內(nèi)動脈栓塞或搭橋+顳肌瓣或頦下瓣修復(fù)，大部分手術(shù)成功后可終生成活，及時手術(shù)可挽救更多患者生命！??鼻咽癌放療后放射性骨壞死的挽救性內(nèi)鏡手術(shù)：一項前瞻性、觀察性、單臂臨床研究戴琪1，施宇軒1，張煥康，宋小樂，劉全，趙可慶，楊靖藝，王麗，孫希才?，余洪猛?耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第87期2023,(87)近日，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團隊在鼻科學(xué)頂級雜志Rhinology(一區(qū)，IF：6.634)在線發(fā)表創(chuàng)新性研究，本團隊針對鼻咽癌放療后繼發(fā)放射性骨壞死的患者，通過一項前瞻性，觀察性的治療研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡創(chuàng)新技術(shù)的生存率從以往的41.8%-42.9%提高至75%，患者的生活質(zhì)量也顯著提高。一、前言鼻咽癌在我國發(fā)病率居世界首位。初發(fā)鼻咽癌首選放療，部分患者放療后會產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，其中之一就是放射性骨壞死。放射性骨壞死的患者會出現(xiàn)頭痛，鼻腔異味，鼻出血等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。放射性骨壞死的死亡率非常高，在10.3%-65.8%，如果累及頸內(nèi)動脈，死亡率會進一步升高至72.7%。以往受鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的限制，部分患者會進行鼻內(nèi)鏡下壞死切除術(shù)，但是只有13.4%-28.6%的患者被治愈。近年來，隨著內(nèi)鏡顱底外科技術(shù)的發(fā)展，復(fù)旦EENT鼻科團隊創(chuàng)新使用頸內(nèi)動脈栓塞、顳肌瓣修復(fù)等技術(shù)，大大提高了手術(shù)的成功率和患者的生存率。復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團隊開展了一項關(guān)于鼻咽癌放療后放射性骨壞死手術(shù)治療的前瞻性研究，研究結(jié)果表明，應(yīng)用了頸內(nèi)動脈栓塞及顳肌瓣等移植技術(shù)后，生存率從以往的41.8%-42.9%提高至75%，患者的生活質(zhì)量也顯著提高。二、研究結(jié)果：本團隊在手術(shù)中創(chuàng)新性的使用了頸內(nèi)動脈栓塞和鼻中隔與顳肌瓣移植技術(shù)，提高了手術(shù)的成功率?；颊叩纳媛蕪囊酝?1.8%-42.9%提高至75%。與此同時，患者的生活質(zhì)量也顯著提高?；颊叩念^痛及鼻腔異味較術(shù)前顯著下降，生活質(zhì)量評分較術(shù)前提高。三、總結(jié)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團隊創(chuàng)新性的在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用了頸動脈栓塞和顳肌瓣等技術(shù)，提高了放射性骨壞死患者的生存率和生活質(zhì)量，該手術(shù)方式值得進一步推廣，以期挽救更多患者的生命。