神經(jīng)外科

經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡手術(shù)是當下治療“腰椎間盤突出癥”最微創(chuàng)的一種手術(shù)方式。其借助天然解剖間隙建立微創(chuàng)工作通道，內(nèi)鏡下摘除突出的椎間盤，對腰椎骨結(jié)構(gòu)及軟組織破壞極小，術(shù)后恢復(fù)快，給患者提供了一種微創(chuàng)治療的選擇?；颊叨嘁蜓韧幢Ｊ刂委煙o效而選擇微創(chuàng)手術(shù)。有不少患者在椎間孔鏡術(shù)后的頭幾天感覺“脫胎換骨”，疼痛明顯緩解了。然而再過幾天或幾周又會有點“打回原形”的感覺。是不是有復(fù)發(fā)了？很多患者焦慮不安。實際上這并不一定意味著椎間盤突出的復(fù)發(fā)。大多數(shù)患者繼續(xù)適當?shù)氖褂每寡字雇吹乃幬镉帜苤饾u緩解。造成這種情況主要的原因可能如下：1）經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)只是把突出的髓核摘除，使得原本受壓迫的神經(jīng)松解，在神經(jīng)根周圍人為造成一個空隙。可是在醫(yī)生關(guān)閉傷口后，這個空隙會被凝血塊和周圍組織損傷造成的水腫所充填，從而對神經(jīng)根造成新的刺激。（圖一）隨后凝血塊被機化吸收，創(chuàng)傷造成的水腫也逐漸消退，傷痛逐漸減退，機體得到恢復(fù)。所以在恢復(fù)的過程中，不同的人會出現(xiàn)明顯的癥狀加重過程。加重的時間從3-5天開始，到4-6周，甚至3月逐漸恢復(fù)。2）微創(chuàng)手術(shù)摘除了突出的髓核，但纖維環(huán)的完整性手術(shù)是沒有辦法修補完整的。這就有可能有間盤內(nèi)組織液滲入椎管內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)周圍再次出現(xiàn)化學(xué)成分變化，產(chǎn)生炎癥。有人打了個比喻，我覺得比較形象，容易理解。微創(chuàng)的髓核摘除手術(shù)就是通過外科的方法，拿掉了原先壓迫神經(jīng)的椎間盤組織。椎間盤手術(shù)與雙眼皮手術(shù)后的變化一樣，先是眼皮周圍會出血、水腫，青紫、變黃，最后水腫完全消退。然后出血完全吸收，呈現(xiàn)一雙漂亮的雙眼皮。所以在手術(shù)后出現(xiàn)反跳痛，我們需要一個耐心觀察的過程。臥床休息、服用止痛、消腫藥物。本文系余勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

腦出血的死亡率和致殘率很高，往往盡了最大的努力，患者依然“非死即殘”，但腦出血中有一種叫做“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”的，卻是“與眾不同”。他是造成健康成人突然死亡的重要病因，但是如何能給予及時、合理的治療，則有可能完全康復(fù)，變成“好人一個”。什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？我們的腦組織表面覆蓋了一層象蜘蛛網(wǎng)一樣透明的膜，這層膜與腦組織之間的空隙叫做蛛網(wǎng)膜下腔，供應(yīng)腦組織的主干血管就走形在這個間隙里。顧名思義，如果腦血管破裂，出血進入蛛網(wǎng)膜下腔，就是珠網(wǎng)膜下腔出血（正常情況下蛛網(wǎng)膜下腔充滿透明的、水一樣的腦脊液），蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的臨床表現(xiàn)是劇烈的頭痛、有些患者一發(fā)病就會昏迷……蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見的原因是腦動脈瘤破裂出血，動脈瘤名字叫做“瘤”，但實質(zhì)上就是動脈血管局部象氣球一樣的膨出（就像車胎“鼓包”），是一種血管病，不是腫瘤，是完全可以治好的。我們僅去年一年就采用微創(chuàng)的彈簧圈栓塞介入治療了近300例動脈瘤，絕大多數(shù)病人都恢復(fù)了健康。動脈瘤的治療有微創(chuàng)血管內(nèi)栓塞和開顱顯微外科夾閉兩種方法，根據(jù)患者的病情和個人情況可以選擇合適的方法，目前國際上主要推薦微創(chuàng)血管內(nèi)栓塞治療，畢竟不用開顱，恢復(fù)快痛苦小。不過，選擇接診的醫(yī)生擅長的、根據(jù)病情合適的方法是更加可取的?？傊?，一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血不要驚慌，及時治療出血損害的同時，診斷和治療動脈瘤非常關(guān)鍵，否則動脈瘤容易發(fā)生再出血，那樣生存的機會就非常渺茫了。曾經(jīng)有一位醫(yī)學(xué)院教授的媽媽，蛛網(wǎng)膜下腔出血，已經(jīng)明確是動脈瘤，但老人懼怕手術(shù)風險，拒絕手術(shù)，反復(fù)解釋無效，一個月后再次出血去世，這就非?？上?。

東方網(wǎng)《助醫(yī)在線》嘉賓訪談http://imedia.eastday.com/node2/2015imedia/ft/n8988/index.html訪談主題：談?wù)勅嫔窠?jīng)痛的診斷與治療嘉賓：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科張煜嘉賓介紹：醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。1997年在美Michigan大學(xué)醫(yī)學(xué)中心學(xué)習接受神經(jīng)外科專業(yè)培訓(xùn)。現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師。參與腦腫瘤機制的基礎(chǔ)研究，多篇研究論文在神經(jīng)外科權(quán)威雜志上發(fā)表。二十多年來從事神經(jīng)外科臨床工作，對各種類型三叉神經(jīng)痛有深入研究，擅長難治性三叉神經(jīng)痛的微創(chuàng)手術(shù)治療。對神經(jīng)外科各種腫瘤、血管性病變、顱腦外傷，尤其各種后顱窩腫瘤包括腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤的診斷治療具有豐富經(jīng)驗。門診時間：周一上午、周四下午，中山本部8樓專家門診訪談提綱：什么是三叉神經(jīng)痛？三叉神經(jīng)痛是發(fā)生在一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)的一種非常強烈的疼痛。疼痛陣發(fā)性發(fā)作，而且異常劇烈。研究發(fā)現(xiàn)這種疼痛的嚴重程度甚至超過分娩的疼痛，是人類最痛的疾病之一，所以有“天下第一痛”的名稱。什么樣的人容易得三叉神經(jīng)痛？三叉神經(jīng)痛好發(fā)于中老年人，又以女性居多。什么情況下會發(fā)生疼痛發(fā)作？三叉神經(jīng)痛的發(fā)作，通常出現(xiàn)在日常面部活動的時候，比如洗臉、刷牙、吃飯、說話，甚至被冷風吹到面部都會誘發(fā)強烈的發(fā)作。這些病人臉上的一些部位如口唇、鼻旁、下巴、眼周等不能觸碰，一摸就會引起疼痛發(fā)作，我們稱這些地方叫“扳機點”。為了避免疼痛發(fā)作，患者盡量避免碰到這些地方，常常不敢洗臉，不剃胡須。這個病容易治療嗎，對病人有什么影響？得了這個病，患者生活質(zhì)量會受到極大影響。而且這個病不易治好，常有復(fù)發(fā)。病程長的可以達數(shù)十年，患者往往痛苦不堪。經(jīng)年累月的疼痛折磨，身心疲憊，相當部分病人會出現(xiàn)心理問題，痛不欲生，有些甚至出現(xiàn)自殺傾向。曾經(jīng)有一位老年患者，因三叉神經(jīng)痛多年痛苦不堪，堅決要求手術(shù)治療。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)老人有嚴重手術(shù)禁忌癥不能手術(shù)。但是她懇求醫(yī)生：你就給我開吧，開死了我就解脫了。這正是三叉神經(jīng)痛患者生不如死痛苦心理的真實寫照。三叉神經(jīng)痛發(fā)生的機制是什么？三叉神經(jīng)是專門負責面部冷熱痛癢等感覺的傳導(dǎo)的神經(jīng)，某些情況下神經(jīng)的鞘膜發(fā)生損壞，就像電線的外皮破損了，每次病人吃飯、說話、洗臉的時候，面部感覺傳輸?shù)缴窠?jīng)受損的部位就發(fā)生“漏電”，引發(fā)強烈的異常放電。神經(jīng)大規(guī)模集中放電就使病人面部產(chǎn)生如電擊、撕裂、刀割一樣的強烈疼痛。病人會不由自主停地下所以正在進行的活動，捂住面部身體扭曲，所以這個病在國外也叫“疼痛性痙攣”?；疾≡缙谕ǔＣ看伟l(fā)作幾分鐘后自然停止，發(fā)作間期完全正常。病程晚期病人疼痛會轉(zhuǎn)化成持續(xù)性疼痛。至于造成神經(jīng)髓鞘損壞的原因很多，最常見的原因是自身血管對三叉神經(jīng)的壓迫，另外神經(jīng)自發(fā)性脫髓鞘、腫瘤、炎癥、自身免疫疾病等各種原因。三叉神經(jīng)痛的判斷標準是什么？1，疼痛發(fā)生在三叉神經(jīng)分布區(qū)。疼痛發(fā)生的部位比較固定，而且患者通常能夠準確指出相應(yīng)的位置。2，疼痛非常劇烈?；颊呓?jīng)常描述為電擊樣、刀割樣、或撕裂樣。疼痛發(fā)生時，病人會立即停止一切活動，手捂面部等待疼痛的消退。3，疼痛發(fā)作很短暫。典型的發(fā)作幾分鐘甚至幾秒鐘就能停止。一段時間后再次發(fā)作。但兩次發(fā)作之間能完全恢復(fù)正常。晚上睡著后很少發(fā)作。4，患者頭面部存在某些“不能觸碰”的區(qū)域，醫(yī)學(xué)上稱為“扳機點”。扳機點是三叉神經(jīng)痛的典型特征之一。5，抗癲癇藥物比如卡馬西平有效，至少曾經(jīng)有效。這一點在三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷上非常有用。三叉神經(jīng)痛容易跟什么毛病混淆？牙痛最容易與三叉神經(jīng)痛混淆，三叉神經(jīng)痛患者誤拔牙齒的情況尤其常見。曾經(jīng)有一位三叉神經(jīng)痛的老太太，我們在術(shù)前檢查時發(fā)現(xiàn)她一邊的牙齒全部沒有了，另一邊基本完好，問了之后才知道以為是牙痛就在當?shù)匕窝?，拔了沒用又拔一顆，直到把一邊的牙齒拔光了才意識到也許不是牙齒的問題。那為什么會發(fā)生這種情況呢？因為牙痛的感覺也是三叉神經(jīng)傳導(dǎo)的，牙痛的部位和三叉神經(jīng)痛是重合的，一部分牙齒疼痛也很劇烈。但兩者有些特點迥然不同，比如牙痛是持續(xù)性的，病人常常因疼痛無法入眠，用冷敷等方法可以幫助緩解疼痛，另外還有若干不同的表現(xiàn)，對有經(jīng)驗的醫(yī)生來說還是比較容易區(qū)分的。剛才那位老人經(jīng)過明確診斷，在我院行經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)后滿意康復(fù)。除了牙痛之外，還有一些和三叉神經(jīng)痛很像的毛病比如舌咽神經(jīng)痛，叢集性頭疼，顱內(nèi)腫瘤繼發(fā)的三叉神經(jīng)等等，需要有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生進行分析判斷，有時還需增加必要的輔助檢查方能明確。另外，病程較長的患者疼痛特點逐步改變，疼痛的感覺、維持的時間、誘發(fā)的情況等不少特點發(fā)生變化，我們稱之為“不典型三叉神經(jīng)痛”，判斷起來難度更高，更容易混淆。由于不同類型疼痛治療方法完全不同，診斷不正確的話，治療就完全沒有效果。我們建議面部疼痛的患者不要道聽途說，不要聽信傳言或嘗試未經(jīng)證實的治療方法，請有經(jīng)驗的神經(jīng)科醫(yī)生看看，幫助明確診斷并選擇治療方法。為什么很多三叉神經(jīng)痛患者一直治不好，多年反復(fù)遷延不愈？三叉神經(jīng)痛雖然常見，但社會上對這個病的認識非常欠缺。對三叉神經(jīng)痛的治療普遍存在一些誤區(qū)。比如有些患者雖然藥物很有效，但認為西藥副作用很大長期用藥必然導(dǎo)致嚴重危害，因而不愿維持用藥。有的患者以為服藥后不痛就是治好了，結(jié)果一停藥立即病情反復(fù)。有的患者吃藥方法不對，疼了再吃不疼不吃，造成病情遷延不愈的態(tài)勢。另外有些患者在發(fā)病后期出現(xiàn)心理改變，情緒抑郁，焦慮隱忍，對真正有效的手術(shù)治療懷有強烈顧慮不愿接受。有些患者發(fā)病時痛下決心要求手術(shù)治療，但病情稍有緩解便馬上拒絕手術(shù)，一直無法根治。由于三叉神經(jīng)痛不易治愈，民間流傳很多土辦法，遺憾的是這些方法絕大多數(shù)對治療三叉神經(jīng)痛效果不明確，甚至完全無效。很多病人病急亂投醫(yī)，結(jié)果除了給江湖郎中增加收入，對病情緩解毫無幫助。我曾經(jīng)遇到過一位59歲的女病人，三叉神經(jīng)痛10多年，因?qū)R西平藥物過敏，這些年來凡是聽說過的治療方法都去嘗試，她到我這里看病的時候說是已經(jīng)嘗試過上百種方法都沒有解決，最后還是在在丈夫的鼓勵下，才勉強同意在接受了微創(chuàng)手術(shù)治療。但最后效果非常理想，患者完全康復(fù)。哪些治療方法對三叉神經(jīng)痛真正有效？經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實有效的主流的治療方法可以簡單分為三類：藥物治療、手術(shù)治療和立體定向放射治療1，藥物治療，早期控制癥狀效果很好。2，手術(shù)治療可以按是能否保存三叉神經(jīng)功能分為兩大類：三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)是唯一能夠保留三叉神經(jīng)的手術(shù)方法，這個也是迄今為止治療三叉神經(jīng)痛效果最好，成功率最高的一種方法。通過損毀三叉神經(jīng)達到治療效果的手術(shù)有很多，包括選擇性三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)，經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)，經(jīng)皮三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)，三叉神經(jīng)半月節(jié)甘油注射術(shù)等3，立體定向放療比如伽瑪?shù)?，是通過放射線損毀三叉神經(jīng)來起到止痛效果的治療方法。控制三叉神經(jīng)痛的藥物有那些？使用過程中有哪些要注意的？對控制三叉神經(jīng)痛發(fā)作比較有效的藥物大多是抗癲癇藥比如卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平，這些藥早期都能有效控制疼痛的發(fā)作。服用過程中要注意一些問題：首先，不少患者開始用藥會有頭昏的副作用，所以藥物需要逐步增加劑量會使患者容易適應(yīng)。其次，由于藥物對這個病不能根治，需要在最低有效劑量上維持。除了很少患者自行緩解外，大部分病人需要長期服藥控制癥狀。另外，用藥時間一長，效果會逐漸減退。病人需要加大藥量才能達到先前的效果，病人往往自行加大藥量以減少疼痛發(fā)作。但藥量增大，副作用也隨之加重，除了前面提到的頭昏不適，還會出現(xiàn)肝功能損害等情況。很多高齡患者前來就診時反映，藥吃少了不管用，多吃點嚴重頭昏，甚至影響走路，經(jīng)常摔倒。即便如此，很多患者在劑量增加幾倍之后扔不能控制疼痛發(fā)作，有的連續(xù)幾周不能正常吃飯，需要喝湯或牛奶維持生命。吃藥不管用了怎么辦？到我們神經(jīng)外科求醫(yī)的三叉神經(jīng)痛患者，很大部分都經(jīng)歷了復(fù)雜的治療、復(fù)發(fā)、再治療，病情依然無法控制。由于三叉神經(jīng)痛疾病的特殊性，傳統(tǒng)的治療方法雖然明目繁多，但基本上不能解決問題。普通百姓尤其偏遠農(nóng)村，很多病人沒有條件到大醫(yī)院去治療，對正規(guī)的治療方法知之甚少。而更多患者對真正有效的手術(shù)治療顧慮很大，反復(fù)嘗試各種不靠譜的偏方秘方。這使得很多非正規(guī)的單位和個人有了可乘之機。用搜索引擎隨便查一下治療三叉神經(jīng)痛的醫(yī)院，排名居前的竟然沒有一家是正規(guī)三甲醫(yī)院。那些號稱“三叉神經(jīng)痛治療全國首選”，承諾“當天起效終生保障”的單位居然無一采用的經(jīng)典的手術(shù)方法治療。殊不知正規(guī)的手術(shù)治療才能真正為藥物治療無效的三叉神經(jīng)痛患者解覺問題，幫助他們脫離苦海。所以，有很多患者急需正確引導(dǎo)來擺脫病痛折磨。三叉神經(jīng)痛的手術(shù)方法有哪些，它們的特點是什么？按照術(shù)后面部感覺是否保留可以分為兩大類，一類叫三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)，另一類是針對三叉神經(jīng)進行損毀的手術(shù)三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的依據(jù)是微血管壓迫理論，即三叉神經(jīng)因被血管長期壓迫形成的損傷，導(dǎo)致異常放電而誘發(fā)疼痛。根據(jù)這個機制，通過微創(chuàng)的開顱手術(shù)，在顯微鏡下，把壓迫神經(jīng)的血管分隔推移之后，患者不僅癥狀消失，而且術(shù)后面部感覺得以保留。經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)損毀手術(shù)，常用的方法包括經(jīng)皮三叉神經(jīng)射頻熱凝損毀術(shù)，經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)，經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)甘油注射術(shù)。這些手術(shù)的共同特點是通過損毀三叉神經(jīng)以獲得疼痛的緩解。所以癥狀改善需要以犧牲面部感覺為代價。開顱手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛為什么很有效，這個手術(shù)很危險嗎？對普通百姓而言，任何一種創(chuàng)傷性的醫(yī)療行為，哪怕是局麻下拔一顆牙都是件可怕的事情，更不用說打開顱骨在里面做手術(shù)了。經(jīng)常遇到的疑問是手術(shù)風險有多大？開刀會變成傻子嗎？其實三叉神經(jīng)痛微血管減壓是一個經(jīng)過改良的非常安全的微創(chuàng)手術(shù)，切口在耳朵后面的發(fā)跡里，顱骨上開很小的窗。醫(yī)生在顯微鏡內(nèi)、窺鏡下操作，精細的操作使得神經(jīng)和血管能夠得到最大程度的保護，安全性和成功率都能達到最高。所以這是一種成熟的手術(shù)，不僅微創(chuàng)，而且安全。由于大部分患者三叉神經(jīng)痛的起因是自身血管對三叉神經(jīng)的壓迫，醫(yī)生手術(shù)時只對三叉神經(jīng)進行血管神經(jīng)減壓，三叉神經(jīng)不受損傷。所以，這是目前眾多三叉神經(jīng)手術(shù)方法中唯一一種能夠保留面部感覺的方法。不僅如此，如果患者屬于沒有條件做神經(jīng)減壓的情況，也可以在直視下進行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)以確保疼痛能夠緩解，所以這也是目前有效率最高的手術(shù)方法。什么情況下需要選擇經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)損毀的手術(shù)？經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)損毀的手術(shù)是從面部穿刺達到三叉神經(jīng)節(jié)，通過損毀起到止痛效果的手術(shù)，這種手術(shù)創(chuàng)傷更小，但要犧牲三叉神經(jīng)作為代價，因此不作為首選。對于那些年齡過大身體的條件無法承受開顱手術(shù)，或?qū)﹂_顱手術(shù)極度畏懼不能接受的患者，他們更傾向于接受經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)損毀的手術(shù)。我們用經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)為很多老年患者解除了巨大的痛苦。這個手術(shù)特別受到老年患者的青睞。微血管減壓手術(shù)和經(jīng)皮穿刺的三叉神經(jīng)手術(shù)各有什么特點，怎樣選擇？在三叉神經(jīng)痛的各種手術(shù)方法中，只有三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)能夠保留面部感覺，不僅效果好而且成功率高，是目前世界上主流的治療方法，缺點是需要做一個微創(chuàng)的開顱手術(shù)，大約住院7天。經(jīng)皮穿刺手術(shù)創(chuàng)傷比較小，住院時間短，所需費用也少。但因為手術(shù)的目標就是破壞三叉神經(jīng)，所以手術(shù)后會有面部的麻木。同時因為不是直視下操作三叉神經(jīng)，術(shù)后緩解的比例和維持的時間稍低于開顱手術(shù)。就我個人經(jīng)驗，只要身體情況許可，應(yīng)爭取做微血管減壓術(shù)，尤其那些術(shù)前檢查已經(jīng)提示有血管神經(jīng)壓迫情況存在的患者。三叉神經(jīng)痛手術(shù)治療后為什么會復(fù)發(fā)？復(fù)發(fā)了怎么辦？確實，三叉神經(jīng)痛患者在治療后一段時間出現(xiàn)病情反復(fù)的情況還是經(jīng)常可以見到。確切的機制并不清楚，但可以相信不是單一的原因，不同的病例可能具有完全不同的原因。比如多發(fā)性硬化，可以在神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位造成多發(fā)的損害。當這種病人發(fā)生三叉神經(jīng)痛，用各種方法治療效果都不長久。我遇到過一位老太太，三叉神經(jīng)痛手術(shù)后一個月復(fù)查，手術(shù)一側(cè)好了對側(cè)又開始發(fā)病。遇到這種情況的患者就需要多次反復(fù)進行手術(shù)。對于復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者，再次手術(shù)方案的選擇，需要根據(jù)病人的具體情況而定，合理的治療方法，充分的術(shù)前準備才能為病人爭得更長的緩解時間。另外，偶爾遇到一些全身狀況很差的患者不能吃藥也不能手術(shù)，比如有位慢性肝病伴腹水的三叉神經(jīng)痛患者，吃藥怕肝功能進一步損害，又因為肝病繼發(fā)凝血障礙不能手術(shù)，這種情況下我建議她立體定向放射治療，伽瑪?shù)吨委煂ι眢w條件的要求低，很多病人也能獲得較好的療效。總之，三叉神經(jīng)痛，作為一種給病人造成巨大痛苦的常見疾病，診斷和治療都不是件簡單的事情。治療成功的先決條件是對疾病的正確判斷，選擇正確的治療方法才能讓病人獲得最好的治療效果。所以我們建議面部異常疼痛的患者，到正規(guī)醫(yī)院請有經(jīng)驗的神經(jīng)?？漆t(yī)生診斷，切莫相信秘方偏方，浪費金錢延誤病情。