疼痛科

陳偉倉靜（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）前言疼痛作為一種主觀感覺上的不愉快的情緒體驗(yàn)，一般由組織傷害或潛在的組織傷害的刺激所引發(fā)。它既可是許多疾病的主要伴隨癥狀，亦可本身作為單獨(dú)疾病而存在。慢性疼痛則是:疼痛持續(xù)時(shí)間超過某種急性病的病程或某種損害后愈合所需的合理時(shí)間，或與引起持續(xù)疼痛或疼痛不斷復(fù)發(fā)（一般持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月以上）的慢性病理過程相關(guān)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)對疼痛的相關(guān)認(rèn)知的不斷進(jìn)步，人們對疼痛的關(guān)注度也在相應(yīng)的提高，而慢性疼痛的發(fā)病率尤其在老年人群中居高不下，隨著人口老齡化趨勢發(fā)展，慢性疼痛的發(fā)病率也是不斷增加，給老年患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。有資料顯示，在65歲以上的社區(qū)人群中，患有全身慢性疼痛的比例高達(dá)67%，并且因疼痛程度不同而相應(yīng)造成患者的運(yùn)動(dòng)功能受損，抑郁，食欲下降，睡眠障礙和社交孤獨(dú)。我們不得不承認(rèn)，大多數(shù)的慢性疼痛的疼痛程度是輕中度的，對于一些重度慢性疼痛，患者的依從性和對疼痛處理的要求還是相當(dāng)高的。但是大部分的輕中度的慢性疼痛患者，正是因?yàn)樘弁床粐?yán)重，感覺疼痛可以忍受，就不愿尋醫(yī)問藥認(rèn)真處理疼痛。說到用藥，慢性疼痛的處理方法并不僅限于用藥，但是，毋庸諱言，藥物處理應(yīng)該是所有疾病包括慢性疼痛在內(nèi)的最常用而且是最應(yīng)推薦的處理手段。譬如晚期腫瘤引發(fā)的持續(xù)長久的疼痛，按照NCNN指南發(fā)布的原則，70%~80%左右的患者通過在醫(yī)生指導(dǎo)下的合理用藥即可有效緩解疼痛,只有20%~30%左右的患者可能因藥物產(chǎn)生的副反應(yīng)無法耐受等因素轉(zhuǎn)而需要有創(chuàng)的介入干預(yù)去控制疼痛?？稍谀壳芭R床上，有很多患者并沒有在合理有效的用藥前提下，就在某些醫(yī)生的引導(dǎo)下去實(shí)施神經(jīng)毀損，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛等有創(chuàng)手段處理，暫且不論效果如何，單從經(jīng)濟(jì)上和創(chuàng)傷性來看，和藥物相比也是具有明顯的劣勢的。其他一些慢性疾病，如骨關(guān)節(jié)炎，頸肩腰腿痛等，也是這個(gè)道理，首選保守處理，保守方法中主要是藥物治療。當(dāng)藥物等保守方法無法控制疾病疼痛，且疾病還在進(jìn)一步發(fā)展和加重，這樣的情況下可考慮采用手術(shù)（包括微創(chuàng)方法在內(nèi)）這樣的創(chuàng)傷性治療方法。為什么有很多患者愿意手術(shù)治療而不愿意藥物處理？我們認(rèn)為，有許多人誤以為手術(shù)是一種較為徹底的治療方法，而藥物處理（尤其是服用止痛藥）是治標(biāo)不治本的。這種觀念顯然是錯(cuò)誤的，它的由來是復(fù)雜的，這里篇幅有限，我們不做詳細(xì)的闡述。但有一點(diǎn)很關(guān)鍵，止痛藥的及時(shí)合理有效使用，很多情況下不光是止痛而且是改變疾病愈后的，例如，帶狀皰疹在急性期大都伴有較嚴(yán)重的疼痛，直到現(xiàn)在，我們發(fā)現(xiàn)還是有很多醫(yī)生在接診帶狀皰疹患者時(shí)，都會常規(guī)使用抗病毒藥，激素，營養(yǎng)神經(jīng)藥，甚至還會使用提高免疫力的藥物，這些基本上都與達(dá)成了共識；但是，可惜的是，止痛藥的使用卻很不規(guī)范，或者不用,或者沒有用到位，很多醫(yī)生即使處方了并不十分到位的止痛藥，還會特意關(guān)照患者要在疼痛忍受不了的情況下才去使用，一般情況下盡量不要使用。這可是大錯(cuò)特錯(cuò)啊，因?yàn)閷τ趲畎捳罨颊邅碚f，尤其是年齡超過60歲的老齡患者，急性期有效控制疼痛是提高愈后的十分關(guān)鍵的因素。換而言之，老年患者如在急性期不能有效控制疼痛，帶狀皰疹后遺癥的發(fā)生率將極大提高，這勢必造成愈后不良，患者將長期遭受疼痛折磨而嚴(yán)重影響到以后的生活質(zhì)量。所以說，世界衛(wèi)生組織將疼痛列為第五大生命體征，我們覺得其意義在于，只要是患者有疼痛存在，醫(yī)務(wù)人員就應(yīng)該設(shè)法去干預(yù)處理，；而并不是說疼痛會如同血壓，脈搏，呼吸頻率等生命體征一樣，發(fā)生紊亂或嚴(yán)重偏離時(shí)會威脅到生命安全。因?yàn)橹委熖弁幢旧恚粌H意味著改善患者當(dāng)下的痛苦感受，在很多情況下還意味著改善疾病的最終結(jié)局和愈后。這不得不引起廣大醫(yī)務(wù)人員的高度重視。年齡相關(guān)的疼痛病理生理變化隨著年齡增長，疼痛信號的上傳會發(fā)生變化，包括參與正常傷害性感受通路功能的分子和細(xì)胞成分的衰減。在外周神經(jīng)系統(tǒng)，受損的疼痛感知功能可能源于細(xì)胞水平的完整度缺失或數(shù)量下降，表現(xiàn)為P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽濃度下降；在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一些重要神經(jīng)遞質(zhì)的減少（包括內(nèi)啡肽，γ－氨基丁酸，5-羥色胺，去甲腎上腺素，阿片和乙酰膽堿等），可能導(dǎo)致正常的疼痛神經(jīng)化學(xué)信號的傳導(dǎo)和調(diào)制的過程受阻。年齡老化還導(dǎo)致脊髓背角下行調(diào)制通路功能不全，它主要參與內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng)的功能活動(dòng)。老化使得人體對疼痛感知發(fā)生改變，目前尚存爭議；但是老化使痛閾提高，耐痛能力下降卻得到普遍支持，痛閾基于刺激方式，持續(xù)時(shí)間和部位不同而不同。由于老年人痛閾提高，雖然在某些不典型臨床癥狀（心絞痛，腹痛）時(shí)不能充當(dāng)組織傷害的可靠警告提示，但不能據(jù)此下結(jié)論，大部分老年人不會有疼痛體驗(yàn)感；相反，他們往往可能存在與當(dāng)下疼痛感受不相稱的嚴(yán)重病理紊亂情況。疼痛評估合理評估是優(yōu)化疼痛管理的關(guān)鍵。制訂治療方案前一定要詳細(xì)了解患者的病史，進(jìn)行認(rèn)真的體格檢查并有針對性的開展相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。數(shù)字評分和視覺模擬評分對于大部分人群還是非常有效的。對于一些特殊人群，如認(rèn)知或聽說功能受損者，采集病史將會是一個(gè)十分艱難的過程。雖然有一些相關(guān)量表可以采用，但總體上都并不是十分可靠；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量設(shè)法獲取患者自我記錄，以及家屬對患者疼痛細(xì)節(jié)內(nèi)容和行為特征的描述，包括患者具體的日常生活；飲食起居；活動(dòng)功能；情緒波動(dòng)；睡眠狀況和社交能力等。如有必要還可對患者實(shí)施試探性的止痛藥物試驗(yàn)，這對區(qū)分認(rèn)知功能障礙者是否在真的承受疼痛煎熬，還是只是因認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致的伴隨性的反復(fù)主訴疼痛卻不伴有相應(yīng)的疼痛行為狀況，將會是非常有價(jià)值的。治痛指南世界衛(wèi)生組織的疼痛三階梯法，原先主要針對處理癌痛，目前早已深入人心，已被廣泛接受并用于如何選擇鎮(zhèn)痛藥的綱領(lǐng)。所謂按階梯法，其潛在的意思是疼痛的強(qiáng)弱程度決定了人們該如何使用不同類型的止痛藥。一階梯，輕度疼痛用藥包含對乙酰氨基酚，非甾體類抗炎藥或聯(lián)合；二階梯，中度疼痛倡導(dǎo)使用弱阿片藥，一般指那些含有復(fù)方成份的制劑，例如在阿片藥或曲馬多中加入對乙酰氨基酚或NSAID；三階梯，重度疼痛建議使用強(qiáng)阿片藥，諸如嗎啡，羥考酮和氫嗎啡酮。根據(jù)疼痛的病因可以在任一階梯中聯(lián)合使用輔助藥物，例如對于患有中重度帶狀皰疹后神經(jīng)痛的老年病人，可首先使用加巴噴丁，再添加含有羥考酮和對乙酰氨基酚的阿片類復(fù)方制劑。老年患者使用阿片類藥控制中重度疼痛，在過去的數(shù)十年中已取得長足增長，有研究證明老年患者服用阿片類藥減輕了軀體疼痛并提高了人體功能；但是取得收益的同時(shí)必須通過藥物的安全性考驗(yàn)，阿片類藥是否增加老年患者摔倒，骨折及住院的風(fēng)險(xiǎn)。使用阿片類藥需要采取個(gè)體化原則并考慮到藥物之間和藥物疾病之間的相互作用，并注意阿片類藥可能引發(fā)的認(rèn)知障礙和成癮可能。藥物處理對乙酰氨基酚在美國是最為常用的止痛藥，因?yàn)樗灰种蒲ㄋ匦纬桑运痪哂锌寡缀涂寡“寰奂饔?。在推薦劑量下使用對乙酰氨基酚是非常安全的，但值得注意的是，很多人會在不經(jīng)意間超量使用對乙酰氨基酚，這源于世面上有多大600余種的非處方藥含有對乙酰氨基酚，它們用于疼痛，發(fā)熱，失眠和傷風(fēng)感冒等癥。令人驚訝的是，在美國將近一半的肝功能衰竭患者的病因是并非故意的對乙酰氨基酚過量使用。因此，我們必須嚴(yán)格控制對乙酰氨基酚的日最大使用劑量，一般不超過3g/天，對于有潛在肝病或過量飲酒及老年患者來說，最好不要超過2g/天。非甾體類抗炎藥雖有研究表明NSAIDs可能比對乙酰氨基酚處理輕度炎性疼痛更為有效，最近美國老年病學(xué)會推出的疼痛管理指南聲明：慎用或不推薦使用NSAIDs，尤其是長期使用。原因在于它們的胃腸道，心血管和腎臟方面的副作用。胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡，劑量和用藥持續(xù)時(shí)間而增長，預(yù)防性聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑可以降低胃腸道毒性方面的一些風(fēng)險(xiǎn)；另一對老年患者構(gòu)成嚴(yán)重威脅的心血管效應(yīng)包括體液潴留，高血壓惡化，充血性心力衰竭，心肌梗死和腦血管意外；NSAIDs嚴(yán)重影響腎臟（水鈉潴留，腎血流下降，電解質(zhì)紊亂和急慢性腎衰）。對于骨關(guān)節(jié)炎，如考慮使用非甾體類藥，首選局部皮貼；如患者腎功能正常，無胃腸道出血和心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，短期使用時(shí)，口服制劑亦未嘗不可。曲馬多是一種弱的阿片受體激動(dòng)劑并具有5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制作用，一般不被常規(guī)推薦用于中重度疼痛的老年患者，但事實(shí)上臨床上很是在經(jīng)常使用。除了阿片類藥擁有的不良反應(yīng)，它還增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在劑量大于老年患者推薦的最大劑量300mg/天時(shí)。同樣，曲馬多和其它SNRI一樣增加自殺風(fēng)險(xiǎn)，不能用于有自殺傾向的患者。使用曲馬多還有可能引發(fā)5-羥色胺綜合征，尤其是當(dāng)患者同時(shí)使用含血清素類藥時(shí)。阿片類藥藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)年齡因素隨著年齡增長，人體所有器官功能的自然衰退使得藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。降低的血管容量，器官體積和肌肉組織可改變藥物在人體內(nèi)的分部并導(dǎo)致血漿水平升高。伴隨著老化而形成的體脂比上升。脂溶性阿片類藥亦即芬太尼的分部容積亦會上升，這將延長藥物的半衰期。伴隨老化出現(xiàn)的全身水分下降而引發(fā)的分部容積下降，亦會導(dǎo)致水溶性阿片類藥亦即嗎啡的血漿水平升高?？诜幬镫m然首關(guān)代謝可能改變，但總體上生物利用度不受年齡因素影響。30歲以后，腎臟清除率（腎小球?yàn)V過率，腎小管重吸收和分泌）每10年下降6%-10%，所以70歲以上人群，那怕沒有潛在的腎病，腎功能也將喪失40%-50%，除了美沙酮和丁丙諾啡，大多數(shù)阿片類藥的排出都依賴腎臟，因此在老年人群藥物排出速度將顯著放緩。隨著老化出現(xiàn)的肝血流量下降亦降低了肝臟的代謝功能，將提高患者對阿片類藥的敏感度。因此老年患者使用阿片類藥時(shí)的劑量和頻率需要相應(yīng)下調(diào)。并存疾病肝功能不全患有肝炎，肝硬化或肝臟惡性腫瘤等嚴(yán)重影響到肝功能的疾病，將大大提高阿片的生物利用度，這些患者用藥時(shí)起始劑量減半并且間隔時(shí)間加倍。心血管疾病和腎功能年齡因素本身可以降低腎臟清除率，隨年齡增長而增加的如高血壓，糖尿病和血管病等還能進(jìn)一步負(fù)面影響腎功能，這會降低一些具有神經(jīng)毒性的阿片相關(guān)的代謝物的排出，對于可待因，嗎啡，氫嗎啡酮和羥考酮這些藥尤其要引起關(guān)注，必須相應(yīng)調(diào)低這些藥物用量同時(shí)嚴(yán)密觀察毒性反應(yīng)（如肌陣攣），對于腎功能不全患者，氫嗎啡酮和羥考酮優(yōu)于可待因和嗎啡。患者肌酐清除率低于30mL/min/1.73m2時(shí)，不應(yīng)使用可待因，因?yàn)榧词购苄〉膭┝恳矔a(chǎn)生相當(dāng)?shù)亩拘苑磻?yīng)。羥考酮的好些活性代謝物在可以集聚在腎功能不全患者體內(nèi)，但相較嗎啡要更為安全。不多的研究報(bào)道和數(shù)據(jù)資料提示，芬太尼的常規(guī)劑量可用于輕中度腎功能不全和正在進(jìn)行血液透析的患者，前提是用藥時(shí)實(shí)施得當(dāng)?shù)暮粑脱h(huán)方面指標(biāo)的監(jiān)測。阿片藥不良反應(yīng)的評估處理患者不愿依從使用阿片藥的通常原因是對于藥物的不良反應(yīng)的恐懼。最常見的包括便秘，惡心嘔吐，嗜睡，意識模糊和呼吸抑制。除了便秘，其它大都可以耐受。因?yàn)榻档臀竸?dòng)力，刺激化學(xué)感受器和敏化前庭器官，大約1/3的患者在剛開始用藥時(shí)會出現(xiàn)惡心癥狀。癥狀嚴(yán)重時(shí)，可用小劑量氟哌啶醇（0.5mg）或昂丹司瓊4mg）處理。便秘源于綁定在胃腸道內(nèi)的阿片受體，使得腸蠕動(dòng)減慢，繼而水分重吸收增加，可對癥使用番瀉葉或比沙可啶等腸道刺激劑，也可使用聚乙二醇或氫氧化鎂等滲透性藥物并聯(lián)用輕瀉劑。度洛西汀是一種5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，因其作用于下行抑制系統(tǒng)的中樞機(jī)制而具有確切的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。隨機(jī)對照研究已表明度洛西汀對糖尿病周圍神經(jīng)痛，纖維肌痛綜合征，慢性下腰痛和膝關(guān)節(jié)炎疼痛具有療效。除了下腰痛，其它三種疾病已被FDA獲準(zhǔn)作為度洛西汀的臨床適應(yīng)癥。度洛西汀的主要不良反應(yīng)是口干，惡心，便秘，腹瀉，乏力，眩暈，嗜睡和失眠。惡心一般是輕中度的，并大都于一周內(nèi)消除。度洛西汀不應(yīng)處方給有肝損傷或過量飲酒患者，因?yàn)橛锌赡軐?dǎo)致肝酶升高，肝炎，黃疸和肝衰竭等狀況。度洛西汀可單獨(dú)或聯(lián)合用于處理中重度的慢性膝關(guān)節(jié)或背部的疼痛，當(dāng)對乙酰氨基酚或阿片類藥無效或部分有效時(shí)。加巴噴丁和普瑞巴林它們是抗癲癇藥，通過改變上行疼痛傳導(dǎo)通路機(jī)制，對許多常見于老年人的神經(jīng)性疼痛有效。FDA批準(zhǔn)加巴噴丁適用于皰疹后神經(jīng)痛治療；普瑞巴林適用于皰疹后神經(jīng)痛，糖尿病周圍神經(jīng)痛，纖維肌痛綜合征和脊髓損傷后神經(jīng)痛。它們與其它藥物無相互作用，以原形從腎臟排出，因此腎功能不全時(shí)需要適當(dāng)減量。加巴噴丁和普瑞巴林都需要由低到高根據(jù)療效逐漸加量，相較于加巴噴丁，普瑞巴林滴定更為方便，只需幾周而不是加巴噴丁那樣所需數(shù)月。眩暈，嗜睡和外周水腫是最為常見的不良反應(yīng)，并且在老年人更容易發(fā)生。加巴噴丁和普瑞巴林應(yīng)作為老年患者皰疹后神經(jīng)痛和/或糖尿病周圍神經(jīng)痛的臨床一線用藥或者輔助用藥。使用時(shí)必須從低劑量開始并逐漸加量至有效鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)可控或不超過最大推薦使用劑量。同使用阿片藥一樣，直到藥物使用穩(wěn)定后并且不影響駕駛能力時(shí)，老年患者才可進(jìn)行駕駛行為。局部用藥非甾體類藥局部貼劑非甾體類口服藥雖然有療效，但是胃腸道，心血管和腎臟方面的副反應(yīng)限制了它們在臨床上尤其是在老年人群的使用。非甾體類局部貼劑作為替代性選擇，可顯著降低全身系統(tǒng)性副反應(yīng)，并在治療肌肉骨關(guān)節(jié)疼痛方面不亞于口服制劑的療效。辣椒素軟膏從紅辣椒中提取，主要研發(fā)用于處理神經(jīng)病理性疼痛，其機(jī)理是激活TRPV1通道離子。當(dāng)涂于皮膚上，可通過消耗致痛介質(zhì)P物質(zhì)而達(dá)到脫敏不應(yīng)期延長，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。8%高濃度劑型在治療一些有適應(yīng)癥的皰疹后神經(jīng)痛和HIV神經(jīng)痛的病人方面有一定療效。利多卡因貼劑對于皰疹后神經(jīng)痛，是安全有效和耐受良好的。但對于其它一些類似的神經(jīng)痛如開胸綜合征，或者骨關(guān)節(jié)炎和背痛等情形，由于缺乏有效依據(jù)，我們強(qiáng)烈建議不要使用。最常見的不良反應(yīng)只是輕微的皮膚反應(yīng)，而沒有藥物相互作用?？偨Y(jié)慢性疼痛對老年患者而言，是非常高發(fā)和常見的。有效的處理始于徹底的目的設(shè)定和多維評估。在藥物選擇，起始劑量及后續(xù)劑量滴定調(diào)整時(shí)，不僅要考慮到老年人的自然生理退化，還要注意到一些并存疾病對藥代動(dòng)力和藥效的影響。只要我們關(guān)注細(xì)節(jié)，小心應(yīng)對，監(jiān)測藥效和不良反應(yīng)，成功的藥物處理還是很有希望的。參考文獻(xiàn)1.Gibson SJ,Farrell M.A review of age differenences in the neurophysiology of nociception and theperceptual experience of pain.Clin J Pain 2004;20:227-39.2.Karp JF,Shega JW,Morone NE,et al.Advances in understanding the mechanisms and management of persistant pain in older adults.Br J Anaesth 2008;101:111-20.3.American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of persistent Pain in Older Persons.J Am Geriatr Soc 2009;57(8):1331-46.4.Brown JP,Boulay LJ.Clinical experience with duloxetine in the management of chronic musculoskeletal pain.A focus on osteoarthritis of the knee.Ther Adv Musculoskelet Dis 2013;5(6):291-304.5.Smith T,Nicholson RA.Review of duloxetine in the management of diabetic peripheral neuropathic pain.Vasc Health Risk Manag 2007;3(6):833-44.6.Wright CL,Mist CD,Ross RL,etal.Duloxetine for the treatment of fibromyalgia.Expert Rev Clin immunol 2010;6(5):745-56.

腰椎間盤突出癥是一種常見多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身體健康。近年來，微創(chuàng)治療椎間盤突出癥的方法日益受到重視，成為國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的治療方法。 微創(chuàng)介入治療腰椎間盤突出癥，一種是在X線引導(dǎo)下，醫(yī)生將一根細(xì)穿刺針精確進(jìn)入突出髓核組織，然后采用射頻、等離子、激光等方法，將突出的髓核組織消融、熱凝回縮，從而解除突出的髓核組織對神經(jīng)的壓迫。對于稍大的髓核，需要采取第二種微創(chuàng)治療方法，即經(jīng)椎間孔鏡髓核摘除手術(shù)。 微創(chuàng)介入治療腰椎間盤突出癥具有很多優(yōu)點(diǎn)。第一是非常安全。由于采用X定位，再加上脊柱內(nèi)鏡直視操作。因此屬于靶點(diǎn)清除，不會損傷正常的神經(jīng)或組織。第二是療效滿意。微創(chuàng)介入治療雖然是小手術(shù)，但精準(zhǔn)治療可以達(dá)到和開放手術(shù)相似的效果，但完全沒有開放手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥。第三是創(chuàng)傷?。何?chuàng)介入治療后只留下一個(gè)細(xì)小的針眼或0.5厘米的傷口，愈合迅速。微創(chuàng)介入治療還可以多次重復(fù)治療，不會對局部組織造成粘連。第四是費(fèi)用低，住院天數(shù)短。正因?yàn)榫哂猩鲜鰞?yōu)點(diǎn)，微創(chuàng)介入成為目前國際上腰椎間盤突出癥的主要治療方法之一。 盡管微創(chuàng)介入需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生針對不同年齡、不同突出程度的患者，嚴(yán)格選擇不同的微創(chuàng)介入治療方法，最大限度的保護(hù)椎間盤，才能達(dá)到滿意的治療效果。

所謂介入微創(chuàng)手術(shù)治療疼痛，我之所以不推薦，主要基于以下幾點(diǎn)。1.有效性非常低，且有遠(yuǎn)超藥物的傷害。2.費(fèi)用高，一次花費(fèi)數(shù)萬元甚至更高，有些不良醫(yī)生專門唆使病人做昂貴的疼痛治療諸如神經(jīng)破壞，鞘內(nèi)嗎啡泵植入等都不值得，藥物還是最佳最優(yōu)選擇。請廣大病友牢記。