內(nèi)鏡中心

張軼群 復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院 消化內(nèi)鏡日益普及的今日，人們對普通的胃腸鏡檢查早已熟知，當檢查發(fā)現(xiàn)有消化道的息肉病變、早癌、甚至黏膜下腫瘤時，內(nèi)鏡下切除治療也逐漸被認可并成為了首選。 然而，消化內(nèi)鏡并不只有普通胃腸鏡下的治療，還有一個重要的角色——超聲內(nèi)鏡（Endoscopic ultrasonography, EUS），這個以往常常只有內(nèi)鏡醫(yī)生熟知的重頭戲，現(xiàn)在也正逐步從幕后走向臺前。那么，當我們在談?wù)摮晝?nèi)鏡的時候，我們究竟在談?wù)撔┦裁茨兀? 什么是超聲內(nèi)鏡？ 超聲內(nèi)鏡是一項內(nèi)鏡的微創(chuàng)技術(shù)，簡稱EUS。常規(guī)的腹部超聲將超聲探頭置于人體的表面，從外向里對體內(nèi)的臟器進行檢查，而超聲內(nèi)鏡則相反，通過在胃腸鏡的頭端裝載一個超聲探頭，在胃腸鏡檢查的過程中，在消化道的管壁內(nèi)由里向外進行超聲檢查，不僅能避免一些腸道氣體對于超聲波折射的干擾，還能對人體深部的組織進行更為準確的評估。 超聲內(nèi)鏡下能做些什么？ 既然是內(nèi)鏡下的超聲檢查，和普通超聲檢查一樣，EUS首先能對病灶進行觀察，通過病變內(nèi)部的回聲高低，對病變的性質(zhì)進行初步判斷。 當病變內(nèi)部的回聲較為復(fù)雜，僅僅通過觀察難以進行診斷時，EUS還能進行進一步的介入診斷。所謂介入診斷，是指在超聲影像的引導(dǎo)和監(jiān)視下，利用穿刺針導(dǎo)入人體病變部位，吸取一部分病灶組織進行病理學檢驗，從而明確診斷，這項技術(shù)稱為EUS引導(dǎo)下細針抽吸活檢術(shù)，簡稱EUS-FNA技術(shù)。進行微創(chuàng)診治的一系列技術(shù)的總稱。 對于胰腺腫瘤、膽管腫物、肝臟深部的病灶，往往因為處于人體深部，難以通過傳統(tǒng)的檢查方法進行活檢從而獲得組織學證據(jù)，進而影響患者治療方案的選擇。此時EUS-FNA就有了用武之地，不僅能獲得抽吸標本，還能聯(lián)合免疫組化技術(shù)、甚至通過進一步的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢獲得更多的病灶組織，做出更精確的診斷。 EUS-FNA的出現(xiàn)，不僅能夠使許多原本診斷困難的消化系統(tǒng)疾病也能得到確診，同時能使患者避免損傷較大的手術(shù)探查，提高患者的生存質(zhì)量，同時對后續(xù)治療也起到重要的幫助作用。 既然看清了病變，超聲內(nèi)鏡能做進一步治療嗎？ 除了幫助診斷，超聲內(nèi)鏡當然也可以進行介入治療，目前，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的穿刺引流已成為了一項成熟和完善的技術(shù)，主要包括膽道引流、胰腺假性囊腫和膿腫的引流等，在消化疾病的治療中扮演著越來越重要的角色。 有些梗阻性黃疸引流效果不佳，但又不宜手術(shù)治療的膽道梗阻患者，可以通過在超聲監(jiān)視下將穿刺針經(jīng)胃或十二指腸壁穿入膽道，置入導(dǎo)絲，隨后將支架放入需要引流的位置，起到引流膽汁的作用。 除此之外，慢性胰腺炎所導(dǎo)致的胰周積液、胰腺假性囊腫、膿腫等，也可以通過EUS引導(dǎo)下行置管引流術(shù)進行治療，在內(nèi)鏡超聲的監(jiān)視下將引流支架一端置入囊腫或膿腔，另一端通向胃或十二指腸，將積聚的囊液或是膿液經(jīng)消化道排出，達到高效引流的目的。 而對于胰腺腫瘤、胰管結(jié)石、胰管狹窄或胰管手術(shù)后狹窄所導(dǎo)致的胰管梗阻的患者，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的胰管造影及胰管引流術(shù)同樣也是一種替代治療的選擇，避免了如外科手術(shù)和經(jīng)皮介入引流等有創(chuàng)性操作，適用于對常規(guī)經(jīng)十二指腸乳頭置管引流失敗的患者。 總體而言，內(nèi)鏡治療住院時間短、恢復(fù)快，是一種安全、有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟的治療手段。 聽說超聲內(nèi)鏡下還能解決幽門梗阻？ 沒錯。惡性胃出口梗阻及十二指腸梗阻患者，往往因腫瘤晚期而失去手術(shù)機會，同時長期的惡心、嘔吐導(dǎo)致嚴重的營養(yǎng)不良以及生活質(zhì)量下降。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃空腸吻合術(shù)即在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下在胃壁和小腸壁上各穿刺一個開口，通過這兩個開口放置一個全覆膜支架，相當于使胃內(nèi)容物通過一條捷徑繞過梗阻段，直接進入小腸進行消化吸收，解決患者的梗阻。相較于以往的開腹胃空腸吻合術(shù)，該手術(shù)方式創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，痛苦小，恢復(fù)快，充分體現(xiàn)了內(nèi)鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢，且成功率高、侵襲性低，是傳統(tǒng)胃空腸吻合術(shù)的微創(chuàng)替代選擇。 超聲內(nèi)鏡這么厲害，我怎么不知道？ 超聲內(nèi)鏡的發(fā)展得益于近年來器械和配件的不斷升級。各式支架、導(dǎo)管的研發(fā)，將這項技術(shù)的潛能被不斷挖掘，發(fā)展速度可謂日新月異。不單單是患者，很多醫(yī)生對超聲內(nèi)鏡的認識也還停留在“觀察診斷”的層面。其實，除了上述提及的各項超聲內(nèi)鏡介入技術(shù)外，EUS引導(dǎo)下細針注射（EUS-guided fine needle injection, EUS-FNI）能夠減輕腫瘤負荷； EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)（EUS-guided celiac plexus neurolysis, EUS-CPN）能夠用來緩解腫瘤患者的慢性疼痛…… 超聲內(nèi)鏡和相關(guān)配件的不斷發(fā)展為內(nèi)鏡微創(chuàng)治療提供了更多的思路和可能，這些技術(shù)發(fā)展的意義在于能夠為患者解決疾病帶來的痛苦，提高生存質(zhì)量。超聲內(nèi)鏡下的介入治療有著光明的發(fā)展前景，同時，內(nèi)鏡醫(yī)生和科研工作者的不斷創(chuàng)新和努力，也一定能攻克這項技術(shù)的一個又一個難題，為患者帶去更多的選擇和希望。

??29歲的程序員小陳，由于工作關(guān)系，經(jīng)常加班熬夜，壓力大，長期抽煙，最近半年來總是感覺吃東西時不舒服，尤其是吃一些硬的東西時，仿佛有東西梗在喉嚨口。但剛開始小陳并沒有放在心上，總覺得自己年輕，不會有大問題。可是沒過多久，小陳開始無法吃下正常的米飯，只能吃稀飯、面條等半流質(zhì)食物，到后來，幾乎只能喝一點米湯。察覺到問題的小陳在母親的陪伴下，在當?shù)蒯t(yī)院預(yù)約了胃鏡檢查。??等待最終診斷結(jié)果的那些日子里，小陳隱隱有著不祥的預(yù)感。胃鏡檢查及病理結(jié)果顯示食管距門齒19cm處狹窄，病理為鱗狀細胞癌。得知檢查結(jié)果的小陳及其家人對此憂心忡忡，考慮到小陳的父親因食管癌去世，他們希望立即進行手術(shù)治療。結(jié)合影像學檢查，當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生認為，小陳的食管腫瘤位于高位頸段且以及處于進展期，無法通過內(nèi)鏡治療。如果選擇外科手術(shù)，將會切除下咽、喉以及部分食管，手術(shù)風險極大，且小陳術(shù)后無法正常說話，生活質(zhì)量也得不到保障；如果選擇姑息性放化療，將有超過50%的概率復(fù)發(fā)或者遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤復(fù)發(fā)對小陳的生活質(zhì)量將會是又一次沉重打擊。??小陳既想保住性命，也不想術(shù)后的生活質(zhì)量受到影響，在面臨兩難的抉擇時，他陷入了深深的焦慮之中…….他開始輾轉(zhuǎn)于國內(nèi)各大醫(yī)院，尋求最佳的治療方法。??一個偶然的機會，小陳看到鐘蕓詩教授團隊成功為一名64歲罹患高位食管惡性腫瘤的大爺實施了轉(zhuǎn)化治療聯(lián)合內(nèi)鏡切除治療，既保住了性命，也保住了食管。抱著試一試的心態(tài)，小陳立即在線上預(yù)約了鐘蕓詩教授的門診，并連夜買了機票趕往上海。第二天，小陳和家人來到了復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授的高級專家門診。通過仔細的評估，鐘教授認為，小陳還年輕，但是食管腫瘤位于比較棘手的頸段，治療方案的選擇將直接影響他今后的生活質(zhì)量，因此需要多學科的綜合討論，于是鐘教授立即為小陳預(yù)約了器官保留多學科診療（MDT）門診。??在器官保留多學科診療（MDT）門診，經(jīng)過來自內(nèi)鏡中心、耳鼻咽喉頭頸外科、胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科的專家們對小陳的病情進行了仔細全面的評估。經(jīng)過專家們的多輪激烈討論，一致認為：小陳可以先接受幾個周期的新輔助治療，待食管病變縮小后，通過內(nèi)鏡切除病變。??得知最終討論結(jié)果后，小陳隨即在中山醫(yī)院開始了新輔助化療加免疫治療。5個月之后再次綜合復(fù)查評估，胃鏡下食管腫瘤明顯縮小，只剩下一個凹凸不平的疤痕。經(jīng)過MDT團隊再次詳細、綜合評估后，專家們告訴小陳，通過影像學和內(nèi)鏡的評估，他的食管病灶已經(jīng)基本退縮，現(xiàn)在可以在內(nèi)鏡下切除了。小陳終于等來了內(nèi)鏡手術(shù)的這一天。??在中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心手術(shù)室，鐘教授嫻熟地為小陳進行內(nèi)鏡下食管腫瘤內(nèi)鏡切除手術(shù)。經(jīng)過一個小時的內(nèi)鏡手術(shù)，鐘教授精準地切除了原本腫瘤所在的部位。病理顯示病灶里已經(jīng)沒有存活的腫瘤細胞。再次經(jīng)過MDT團隊的討論，專家們認為小陳的食管腫瘤已經(jīng)被完完全全地切除了，后續(xù)小陳只需要接受免疫維持治療。小陳得知最終討論結(jié)果后喜極而泣，這意味著29歲的他終于擺脫了食管癌！??在與食管腫瘤博弈的這一年，小陳最終打贏了這場食管保衛(wèi)戰(zhàn)，他的生活也終于恢復(fù)了往日的平靜。后續(xù)2年的規(guī)律隨訪過程中，也沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的跡象。??器官保留MDT團隊介紹：??目前下咽部腫瘤、食管入口處腫瘤、進展期食管癌、賁門癌、巨大胃間質(zhì)瘤、復(fù)雜性十二指腸腫瘤、十二指腸乳頭部位腫瘤、膽管腫瘤、低位直腸癌、直腸間質(zhì)瘤等病人，為了保住性命、保留器官功能，往往奔波就診于多個科室。復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院，結(jié)合跨學科團隊，針對消化道腫瘤“保器官”診療的“痛點”，開展MDT診療服務(wù)。該MDT團隊由內(nèi)鏡中心牽頭，消化內(nèi)鏡?？?、耳鼻喉科、胸外科、普外科、腫瘤科、放療科、病理科等多個科室專家共同參與，打造針對下咽部腫瘤、食管入口處腫瘤、進展期食管癌、賁門癌、巨大胃間質(zhì)瘤、復(fù)雜性十二指腸腫瘤、十二指腸乳頭部位腫瘤、膽管腫瘤、低位直腸癌、直腸間質(zhì)瘤的“有團隊、有措施、有成效”的多學科診療模式，覆蓋規(guī)范隨訪的全方位、全流程診療，積極運用多學科診療、協(xié)同個體化治療方案和“一站式”就診體驗。?團隊成員：內(nèi)鏡中心：鐘蕓詩教授；胸外科：林淼副主任醫(yī)生；普外科：葉樂馳教授；放療科：王健副主任醫(yī)師；章嫻主治醫(yī)師；錢楊主治醫(yī)師；腫瘤科：徐蓓副主任醫(yī)師；病理科：徐晨副主任醫(yī)師；放射/核醫(yī)學：吳冰主治醫(yī)師；???門診時間及地址：周一下午16：00，徐匯區(qū)小木橋路250號中山醫(yī)院東院區(qū)（15號樓）1樓01會議室。???門診預(yù)約方式：關(guān)注“復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院門診服務(wù)”微信公眾號，點擊“門診服務(wù)”，選擇“門診預(yù)約”——“多學科MDT門診”，點擊“器官保留多學科門診”預(yù)約即可。

據(jù)說“做一次腸鏡能保17年”，是不是真的？復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心 蔡世倫博士1994年，由倫敦帝國理工大學的Wendy Atkin教授牽頭，英國進行了一項大型的臨床實驗，結(jié)果發(fā)表在外科學最頂級期刊之一的柳葉刀雜志。這項研究總共有17萬人參加，年齡在55-64歲之間。這些人分為兩組，一組進行了一次腸鏡檢查（如果發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸息肉就接受相應(yīng)的治療）；另一組則并沒有進行腸鏡檢查。經(jīng)過17年的觀察，2017年該團隊報道了他們最新的研究結(jié)果。在這17年間，兩組中都出現(xiàn)了腸癌病例，但是經(jīng)過腸鏡檢查的人群發(fā)病率明顯低于未經(jīng)過檢查的人群（下降了35%）, 腸癌死亡率下降了41%。問題來了：既然這個研究觀察了17年，做了腸鏡的那一組腸癌的發(fā)病率及死亡率明顯降低了，那我是不是每隔17年做一次就可以。很多人看了之前的報道，認為做一次腸鏡可以“保”17年，其實這是嚴重的曲解。腸鏡檢查其實受到很多客觀因素的影響，比如腸道準備，檢查所花的時間，病人腸道的曲折情況等。實際中，腸鏡檢查只能觀察80%-90%的腸道，一些很小的息肉因為糞便遮擋，或者角度的關(guān)系，難免有被遺漏的可能。而這些小小的息肉都有癌變的可能性，從腫瘤的發(fā)生規(guī)律而言，息肉發(fā)生癌變至少需要2-3年時間，顯然將這種隱患放在身體中“17年”并不適合。言歸正傳，到底應(yīng)該多久做一次腸鏡？應(yīng)該多久做一次腸鏡？：對于沒有發(fā)現(xiàn)息肉的病例，根據(jù)實際情況，推薦3-5年復(fù)查一次腸鏡；對于腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)1-2個小息肉，直徑小于1CM的以及病理為低級別上皮內(nèi)瘤變的患者，建議在切除后的2-3年進行復(fù)查；對于發(fā)現(xiàn)3-10個息肉，或者大于1CM，以及病理提示高級別上皮內(nèi)瘤變的患者，建議在切除后1年就進行復(fù)查；對于發(fā)現(xiàn)10個以上息肉的病人，每年進行腸鏡檢查，并且推薦家庭中有血緣關(guān)系的成員也進行腸鏡檢查，排除家族性息肉病的可能。接下來我們?yōu)榇蠹铱破找恍╆P(guān)于腸癌和結(jié)腸鏡的基本知識。得了腸癌會有哪些表現(xiàn)？大便習慣改變：是最早出現(xiàn)的癥狀，可以早于出血。由于腫瘤刺激腸道或者堵塞腸道，這會導(dǎo)致大便次數(shù)增多、腹瀉、便秘或者腹瀉、便秘交替進行。對于直腸癌，常會有一種特殊的感覺，病人總感覺拉不干凈，臨床上稱為“里急后重感”。大便性狀改變：最常見的為便血，其次是大便變細，變扁，有凹槽等等。很多人都認為便血就是生了痔瘡，其實不然。便血可以由很多原因造成，痔瘡只是比較常見的一種原因而已，臨床上我們遇到不少病人誤以為自己“痔瘡發(fā)作”而延誤了腸癌的最佳治療時機。腹脹及腫塊：腹脹多由消化功能紊亂造成，但其中有一部分是由于腫瘤侵犯神經(jīng)及腸壁所致，尤其是伴有腫塊的病人，應(yīng)當立刻進行腸鏡及CT檢查。全身癥狀：貧血，消瘦，乏力，低熱等。尤其是不明原因的貧血，應(yīng)警惕消化道腫瘤的可能性。做腸鏡檢查前我需要做什么準備？首先是腸道準備，也就是吃瀉藥，如果腸道準備不好，不僅增加醫(yī)生操作的難度（腸道中的糞便遮擋腸壁，影響了鏡頭），同時也增加了漏診的風險，甚至要重新準備再次檢查，浪費了醫(yī)生及病人的時間。圖：上圖為不合格的腸道準備。根據(jù)大便里的紅色渣子，推測檢查前吃了很多紅棗。下圖為合格的腸道準備。一般建議大家做腸鏡前，吃2-3天的少渣流質(zhì)，例如爛面，白粥等，可以適當?shù)某渣c肉松，醬瓜等，但是避免吃大量的蔬菜，帶籽的水果（西瓜，火龍果等），保證腸道里不會有很多無法排干凈的成分。口服瀉藥最佳時間為檢查前的6-8小時，按照說明書上的要求，一般要求喝2000-3000毫升（最大瓶可樂約為1500毫升）的瀉藥。有些人不能接受瀉藥的味道，可以慢慢喝，2小時內(nèi)喝完就可以。如果發(fā)生嘔吐，根據(jù)吐出來的量，還需補充等量的飲用水。有便秘病史的建議再多喝500ml左右的飲用水。服用完瀉藥后就不能再進食任何食物了。年紀大的病人在腹瀉的同時，要注意觀察身體情況，有些病人會出現(xiàn)脫水，低血糖等，表現(xiàn)為頭暈，出冷汗，心慌等，要及時到醫(yī)院就診。做好腸鏡以后，我多久可以吃東西？能吃什么東西？如果腸鏡檢查過程中如果沒有發(fā)現(xiàn)異常，做好腸鏡以后立刻就可以進食。如果你選擇了無痛腸鏡，由于麻醉后老年病人較易發(fā)生反流誤吸，建議還是2小時后再進食，食物種類并沒有特別的限制。如果腸鏡檢查中進行了有創(chuàng)操作，比如取了活檢，或者咬除了息肉，甚至發(fā)現(xiàn)了腫瘤，導(dǎo)致腸道壁上有小的創(chuàng)傷，檢查后可以喝糖水，飲料等補充能量，但是建議6小時后再進食固體食物， 2-3天內(nèi)的飲食以少渣、半流質(zhì)、清淡為主，避免辛辣等刺激性的食物。如果發(fā)現(xiàn)了腫瘤已經(jīng)完全阻塞了腸道，這種病人應(yīng)避免進食，及時到外科就診，必要時輸液以營養(yǎng)支持。