骨傷科

椎體壓縮性骨折是患有骨質(zhì)疏松癥的老年人常見并發(fā)癥之一，其總發(fā)病率約為1.23％，女性發(fā)病率達(dá)1.53％。 在椎體壓縮性骨折中，1/3以上的患者表現(xiàn)為慢性頑固性疼痛。該病引起的疼痛、脊柱畸形可使患者肺活量下降、食欲減退、睡眠受影響、活動量減少，從而導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，骨量的丟失又會造成椎體強(qiáng)度進(jìn)一步下降，使其更易發(fā)生骨折，結(jié)果形成惡性循環(huán)。 怎么辦？以前的做法是開放手術(shù)，即在后背切十幾厘米的刀口，打入鋼釘，復(fù)位固定骨折，手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險高。要不就是讓病人臥床數(shù)月自己長好，這就極易出現(xiàn)肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓、肺栓塞、褥瘡等并發(fā)癥，甚至危及生命。目前，新的治療方法—經(jīng)皮椎體成形術(shù)，有效解決了這類病人的苦惱。 球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)是脊柱外科領(lǐng)域的一項新技術(shù)，該技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用，可以提高椎體成形手術(shù)的安全性，減少手術(shù)的并發(fā)癥，成為微創(chuàng)脊柱外科的重要技術(shù)之一。 球囊擴(kuò)張最直接的優(yōu)點(diǎn)，就是能夠?qū)Σ≡钸M(jìn)行準(zhǔn)確控制，傳統(tǒng)的非球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)不用球囊擴(kuò)張直接將骨水泥注入壓縮的椎體，由于骨水泥具有流體性質(zhì)，會向壓力較低的方向流動，因而有流入椎管壓迫脊髓造成患者截癱的可能，甚至可能流入椎旁引流靜脈，導(dǎo)致危險的血管栓塞發(fā)生。而球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)是通過球囊在椎體內(nèi)擠壓，使椎體復(fù)位，再注入骨水泥。這樣就不會產(chǎn)生骨水泥外溢的副作用，因此安全、可靠、療效確切、并發(fā)癥少。球囊擴(kuò)張技術(shù)主要適用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，尤其是經(jīng)過保守治療沒有效果或者疼痛加重的情況，還有就是不宜長期臥床者，但是椎體嚴(yán)重壓縮不能插入導(dǎo)針和注入骨水泥，或者椎體后緣破壞，脊髓受壓等情況。該技術(shù)主要適用于胸5至腰5之間的椎體骨折，它可以分為經(jīng)椎弓根和經(jīng)椎弓根外兩個手術(shù)途徑進(jìn)行操作。前者適用于胸10和腰5之間的椎體骨折，對病變范圍在X線下定位后，經(jīng)椎弓根進(jìn)行準(zhǔn)確的穿刺進(jìn)入椎體、擴(kuò)張球囊，使壓縮的椎體膨脹形成一個四壁堅實(shí)的“球”狀囊腔，然后將球囊取出來，在形成了一個空間的椎體中，放入骨水泥即可。后者適用于胸5～10之間椎體的骨折，因為胸椎椎弓根向內(nèi)的傾斜角度很小，如果采用前者的方法則可能因置入的球囊太偏外側(cè)而使椎體側(cè)方皮質(zhì)破裂，采用經(jīng)椎弓外的方法，穿刺針經(jīng)過椎弓根與肋骨之間進(jìn)入椎體，就可以使穿刺針有足夠的向內(nèi)側(cè)的傾斜度，使球囊置入較為理想的位置。 球囊擴(kuò)張可以有效地糾正脊柱后凸畸形和恢復(fù)壓縮椎體的正常高度，緩解和消除疼痛，而且不需做大切口手術(shù)，患者術(shù)后即可以活動，可以避免長期臥床可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。 患者女，68歲，腰背部疼痛3個月，術(shù)前可見多個椎體壓縮骨折術(shù)中在病變椎體中置入工作通道，并進(jìn)行球囊擴(kuò)張椎體成型椎體復(fù)位滿意后，在椎體中注入骨水泥。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，具體就是在骨折部位做一個不到1厘米的小切口，鉆入空心針頭，在透視下打入骨水泥，可立即達(dá)到止痛效果。術(shù)中出血不到10毫升，手術(shù)時間半小時左右，患者第2天就能下床，恢復(fù)自理能力，術(shù)后3天即可以出院，真正做到了“微創(chuàng)”

脛骨 pilon 骨折手術(shù)治療并發(fā)癥的防治進(jìn)展2014-09-28 12:00來源：中華創(chuàng)傷雜志作者：宋哲 張堃字體大小-|+脛骨 pilon 骨折是指波及負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，約占下肢骨折的 1%，占脛骨骨折的 3% -10%。此類骨折不僅存在脛骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎、關(guān)節(jié)面對合不良、關(guān)節(jié)面粉碎或壓縮，而且常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。若處理不當(dāng)，早期易發(fā)生皮膚壞死、傷口閉合困難及感染等軟組織并發(fā)癥，晚期易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)僵硬、骨折畸形愈合及骨不連等并發(fā)癥。筆者對脛骨 pilon 骨折手術(shù)治療的并發(fā)癥及其防治進(jìn)展做一綜述。1脛骨 pilon骨折的損傷特點(diǎn)長期以來，脛骨 pilon 骨折一直是創(chuàng)傷骨科研究的熱點(diǎn)之一。首先，脛骨 pilon 骨折因離關(guān)節(jié)面近，遠(yuǎn)端骨質(zhì)少，且內(nèi)、外踝處呈弧形，無法很好地進(jìn)行骨折復(fù)位和有效內(nèi)固定；其次，脛骨遠(yuǎn)端為致密骨與松質(zhì)骨交界處，骨折易粉碎和塌陷累及關(guān)節(jié)面，若骨折復(fù)位不佳或關(guān)節(jié)面處理不當(dāng)，可導(dǎo)致骨折畸形愈合或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；再次，由于脛骨遠(yuǎn)端血供差，加上小腿中下段軟組織菲薄，不能提供良好的營養(yǎng)及保護(hù)，手術(shù)治療后易出現(xiàn)傷口閉合困難、傷口感染及皮膚壞死等軟組織問題。脛骨 pilon 骨折可發(fā)生于高處墜落、車禍等高能量損傷，也可發(fā)生于下樓梯摔倒．絆腳前摔等低能量損傷。這兩種損傷造成骨折類型及嚴(yán)重程度不同，其治療、預(yù)后也截然不同。高能量損傷導(dǎo)致的脛骨 pilon 骨折通常造成脛骨遠(yuǎn)端干骺端及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折，引起關(guān)節(jié)周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，治療困難，預(yù)后不佳。低能量損傷導(dǎo)致的脛骨 pilon 骨折通常由于下肢的扭轉(zhuǎn)暴力，以旋轉(zhuǎn)剪切性損傷為主，此種損傷脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面破壞較輕，軟組織損傷也輕，預(yù)后較好。2脛骨 pilon骨折的治療原則脛骨 pilon 骨折是涉及脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面的骨折，多為高能量損傷引起，且骨折周圍軟組織血運(yùn)較差，治療困難。目前的臨床治療措施以修復(fù)關(guān)節(jié)面、有效維持骨折復(fù)位穩(wěn)定、早期關(guān)節(jié)活動、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、預(yù)防并發(fā)癥為主。20 世紀(jì) 60 年代在可靠的手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定器材問世之前，對于脛骨 pilon 骨折，許多學(xué)者主張采用單純非手術(shù)治療，如石膏固定和跟骨牽引。Ruedi Ⅰ型脛骨 pilon 骨折因骨折無移位，行石膏固定等非手術(shù)治療措施可取得較好的效果；對于 RuediⅡ、Ⅲ型脛骨 pilon 骨折，由于踝關(guān)節(jié)解剖的復(fù)雜性和特殊性，非手術(shù)治療關(guān)節(jié)面的骨折移位較為困難，控制旋轉(zhuǎn)能力較差，導(dǎo)致非手術(shù)治療后骨折端易移位，同時干骺端骨質(zhì)缺損也不能進(jìn)行植骨，從而導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合。Ayeni 報告，非手術(shù)治療失敗率高達(dá) 50%。如今的觀點(diǎn)認(rèn)為，除骨折無明顯移位的Ⅰ型骨折外，對于Ⅱ、Ⅲ型骨折均應(yīng)積極行手術(shù)治療。20 世紀(jì) 70 年代初，Ruedi 和 Allgower 報告脛骨 pilon 骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，總結(jié) AO 傳統(tǒng)手術(shù)的原則，并提出了手術(shù)的具體步驟：(1) 腓骨的精確復(fù)位和內(nèi)固定，恢復(fù)腓骨長度，從而增加脛骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨固定后的穩(wěn)定性；(2) 脛骨干骺端關(guān)節(jié)面解剖的重建，重點(diǎn)復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊和后唇骨塊；(3) 對骨折壓縮區(qū)的骨缺損用自體或異體骨移植；(4) 以解剖鋼板重建脛骨遠(yuǎn)端骨連接，避免內(nèi)翻畸形。Poyanli 等認(rèn)為，上述原則主要適用于低能量損傷的脛骨 pilon 骨折，而對于高能量損傷引起的復(fù)雜性和（或）開放性骨折，不應(yīng)盲目行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，而應(yīng)根據(jù)骨折的粉碎程度和軟組織損傷的程度決定手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方案。隨著骨折治療 BO 理念的發(fā)展，目前已形成脛骨 pilon 骨折手術(shù)治療的“生物學(xué)原則”，即強(qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織暴露、骨折塊的有限剝離、間接復(fù)位技術(shù)、穩(wěn)定固定后的早活動和晚負(fù)重等。治療目標(biāo)可歸納為“3P”，即保護(hù) (preserve) 骨和軟組織活力、進(jìn)行 (per-form) 關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、提供 (provide) 滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定。3脛骨 pilon骨折的手術(shù)時機(jī)手術(shù)時機(jī)對于預(yù)防脛骨 pilon 骨折的并發(fā)癥發(fā)生十分重要。正確掌握手術(shù)時機(jī)可以降低切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后軟組織并發(fā)癥的危險性。手術(shù)時機(jī)不當(dāng)可能導(dǎo)致醫(yī)源性軟組織損傷 -- 皮膚竇道形成、切口邊緣壞死、切口開裂、感染等并發(fā)癥。對閉合性脛骨 pilon 骨折傷后何時手術(shù)，目前有不同的看法，主要集中在是等待軟組織腫脹消退后手術(shù)，還是急診手術(shù)。Watson 等的研究表明，脛骨 pilon 骨折后，小腿遠(yuǎn)端局部軟組織皮膚的氧供迅速減少，這個過程將持續(xù) 6 h-10 d。嚴(yán)重軟組織損傷的脛骨 pilon 骨折，急診立即切開復(fù)位內(nèi)固定的諸多臨床資料顯示，術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率很高，有些甚至高達(dá) 100%，這與手術(shù)造成的軟組織進(jìn)一步損傷有關(guān)。Wyrsch 等報告 76% 的脛骨 pilon 骨折在傷后 3-5 d 進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后感染發(fā)生率為 28%，傷口裂開發(fā)生率為 33%，截肢率為 16%。因此，手術(shù)時機(jī)應(yīng)根據(jù)患者軟組織條件、受傷時間及患者全身情況綜合考慮，軟組織條件是否改善可從患肢腫脹的程度、皮膚“皺紋”征的出現(xiàn)及張力性水泡消退等癥狀進(jìn)行判斷。一般認(rèn)為，高能量脛骨 pilon 骨折的最終手術(shù)時機(jī)為傷后 7 -14 d。對于開放性脛骨 pilon 骨折，一般主張在全身狀況許可的情況下爭取在 6-8h 內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)處理。若不及時處理，皮膚將易發(fā)生張力性水泡、血供變差、抗感染能力下降，術(shù)后易并發(fā)傷口裂開、皮膚壞死和感染等并發(fā)癥。手術(shù)通常分階段進(jìn)行處理：首先，進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，保證軟組織情況不再進(jìn)一步惡化；其次，在穩(wěn)定軟組織的前提下對腓骨骨折進(jìn)行有效的內(nèi)固定；再次，對脛骨 pilon 骨折進(jìn)行有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架，維持肢體的長度，防止軟組織攣縮；最后，閉合傷口或負(fù)壓封閉引流 (vacuum sealing drainage，VSD) 覆蓋傷口創(chuàng)面，待局部腫脹消退、軟組織條件許可后Ⅱ期行脛骨 pilon 骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。這種手術(shù)方案不僅可以減輕皮膚壞死感染的風(fēng)險，便于軟組織損傷的治療，而且還可以在后階段對骨折進(jìn)行復(fù)位固定。4脛骨 pilon骨折手術(shù)治療并發(fā)癥的防治脛骨 pilon 骨折是由較高能量損傷所致，不僅骨質(zhì)發(fā)生明顯的破壞，血供受損，而且周圍軟組織亦發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，再加上此部位軟組織較薄弱，本身血供就差，并發(fā)癥發(fā)生率很高。術(shù)后早期的并發(fā)癥包括切口閉合困難或裂開、皮膚壞死、淺表或深部感染等；晚期并發(fā)癥主要為骨折畸形愈合、骨折延遲愈合或不愈合、關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。4.1早期并發(fā)癥的防治脛骨 pilon 骨折術(shù)后早期的并發(fā)癥主要與軟組織損傷的嚴(yán)重程度、手術(shù)時機(jī)及手術(shù)切口的選擇和手術(shù)熟練程度等有關(guān)。4.1.1 切口閉合困難或裂開：高能量損傷導(dǎo)致的軟組織損傷，移位的骨折塊對局部軟組織的壓迫、過早地行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、手術(shù)切口過小造成軟組織過度牽拉、不適宜的內(nèi)固定裝置選擇造成切口張力過大，均可造成術(shù)后切口閉合困難或裂開。因此，對于伴有嚴(yán)重軟組織損傷的高能量脛骨 pilon 骨折，選擇良好的手術(shù)時機(jī)非常重要，而且術(shù)中必須確保腓骨外側(cè)切口和脛前內(nèi)側(cè)切口兩者間的距離 >7 cm，并保證術(shù)中的輕柔操作，盡可能地選用體積小、薄且服貼的解剖板，以減少局部軟組織的張力。若出現(xiàn)切口閉合困難，可先進(jìn)行內(nèi)側(cè)脛骨切口的無張力縫合，利用腓骨肌覆蓋腓骨，不做外側(cè)切口縫合，VSD 覆蓋外側(cè)創(chuàng)面，Ⅱ期閉合切口或采用游離植皮覆蓋切口創(chuàng)面。4.1.2 皮膚壞死：術(shù)后皮膚壞死主要與以下因素有關(guān)：(1) 手術(shù)時機(jī)選擇不當(dāng)，軟組織腫脹未明顯消退時就急于進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，致使局部皮膚張力過高，皮膚發(fā)生壞死；(2) 術(shù)中粗暴操作，未進(jìn)行骨膜下的軟組織剝離，致使局部軟組織血運(yùn)破壞，皮膚發(fā)生缺血壞死；(3) 雙切口聯(lián)合使用時，切口之間的距離過短，導(dǎo)致局部皮瓣血運(yùn)破壞，發(fā)生皮膚壞死。因此，在行脛骨 pilon 骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)之前應(yīng)選擇良好的手術(shù)時機(jī)，根據(jù)術(shù)前 CT 顯示的主要骨折線位置進(jìn)行切口設(shè)計，手術(shù)過程中操作應(yīng)輕柔，不要過多剝離軟組織，以保證皮膚獲得足夠的血液供應(yīng)。王子明和王愛民認(rèn)為，軟組織壞死是脛骨 pilon 骨折切開復(fù)位內(nèi)固定最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，往往造成淺表感染，進(jìn)而發(fā)展為骨外露和深部感染，需要多次手術(shù)修復(fù)，嚴(yán)重者可造成截肢。因此，若出現(xiàn)局部皮膚壞死，應(yīng)盡早清除壞死組織，盡早地進(jìn)行皮瓣移植以覆蓋創(chuàng)面，防止局部皮膚壞死情況的進(jìn)一步加重和傷口感染的發(fā)生。4.1.3 淺表或深部感染：感染是決定脛骨 pilon 骨折手術(shù)預(yù)后的一個重要的因素。據(jù)統(tǒng)計，脛骨 pilon 骨折術(shù)后傷口感染率大約 14%，遠(yuǎn)高于擇期骨科手術(shù) 1% 的感染率，縮短手術(shù)時間、保護(hù)軟組織、開放骨折徹底清創(chuàng)是避免感染的關(guān)鍵所在。感染的發(fā)生與創(chuàng)傷導(dǎo)致的軟組織和骨的損傷程度、手術(shù)時機(jī)及手術(shù)操作技巧等有關(guān)。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、仔細(xì)操作并盡可能地縮短手術(shù)時間、術(shù)后充分引流，可降低感染的發(fā)生率。術(shù)后若出現(xiàn)傷口的表淺感染，可通過加強(qiáng)傷口換藥、VSD 吸引及積極抗感染等措施進(jìn)行治療；若出現(xiàn)深部感染，則必須進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，盡可能地清除感染失活組織，術(shù)后進(jìn)行傷口灌洗或 VSD 吸引，并加強(qiáng)抗感染治療，必要時需取出內(nèi)固定物，更換外固定支架固定。4.2晚期并發(fā)癥的防治脛骨 pilon 骨折術(shù)后晚期并發(fā)癥主要與骨折粉碎程度、關(guān)節(jié)面復(fù)位的情況、骨折復(fù)位與固定質(zhì)量、軟組織損傷情況及術(shù)后是否行早期功能鍛煉等有關(guān)。4.2.1 骨折畸形愈合：骨折畸形愈合多由于骨折復(fù)位不佳、干骺端的骨缺損、內(nèi)固定不牢固及早期不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捤隆Ｐg(shù)中骨折的精確復(fù)位、充分的植骨、有效的內(nèi)固定、早期正確的功能鍛煉、避免過早地下地負(fù)重等可降低畸形愈合的發(fā)生率。臨床上常見脛骨內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)骨缺損時發(fā)生內(nèi)翻畸形，手術(shù)內(nèi)固定時在脛骨前內(nèi)側(cè)放置支持鋼板并進(jìn)行充分的植骨則可避免畸形的發(fā)生。若晚期發(fā)生畸形愈合，踝關(guān)節(jié)面位置正常時，可行踝上截骨矯形術(shù)，截骨的位置必須在關(guān)節(jié)面上方；若踝關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)節(jié)紊亂，則應(yīng)采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。4.2.2 骨折延遲愈合或不愈合：骨折愈合在于骨折端充分的血運(yùn)，由于脛骨下段血運(yùn)差，骨折延遲愈合或不愈合很常見。高能量的脛骨 pilon 骨折，常伴有干骺端的骨缺損，且由于局部軟組織條件差，血供破壞，晚期易發(fā)生骨折延遲愈合及不愈合。手術(shù)中軟組織剝離過多，骨折端之間的分離與不穩(wěn)定也是造成骨折延遲愈合及不愈合的主要原因。Megas 等報告脛骨下段骨折不愈合率較其他長骨骨折高 10% - 30%，脛骨下段骨髓腔大，松質(zhì)骨多，骨折易引起松質(zhì)骨壓縮，復(fù)位后常形成很大的空腔，從而影響骨折的愈合。因此，術(shù)中仔細(xì)操作、盡量少剝離軟組織、對骨缺損處充分植入自體松質(zhì)骨、進(jìn)行可靠的固定，能減少骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生率。若出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合，治療上行自體骨植骨、重新內(nèi)固定即可，術(shù)中應(yīng)清除斷端之間的軟組織與硬化骨。張波等認(rèn)為，由于脛骨 pilon 骨折易造成千骺端及關(guān)節(jié)面的壓縮，骨折復(fù)位后仍會遺留明顯的骨缺損，必須進(jìn)行植骨，移植骨應(yīng)以自體髂骨為首選，不宜用同種異體骨移植。充分植骨除充填骨缺損空腔外，還可有效地恢復(fù)脛骨干的長度并間接使骨折端形成緊密接觸，有利于骨折的早期愈合。4.2.3 關(guān)節(jié)僵硬：關(guān)節(jié)僵硬可繼發(fā)于關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，主要是因為關(guān)節(jié)固定時間過長造成的關(guān)節(jié)內(nèi)纖維組織形成、肌肉收縮繼瘢痕形成所致。在可靠的內(nèi)固定基礎(chǔ)上，減少踝關(guān)節(jié)外固定的時間，加上術(shù)后早期的功能鍛煉，能有效減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。Jansen 等報告脛骨 pilon 骨折內(nèi)固術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，主要是因為軟組織嚴(yán)重?fù)p傷后出血、腫脹，內(nèi)固定不堅強(qiáng)和外固定時間較長，不能早期進(jìn)行功能鍛煉，從而造成局部組織機(jī)化、粘連，影響了踝關(guān)節(jié)的功能。因此，早期的功能鍛煉可以防止關(guān)節(jié)內(nèi)的出血及滲出引起的粘連，避免關(guān)節(jié)囊及踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的攣縮，有利于關(guān)節(jié)的磨造和肢體功能的恢復(fù)。4.2.4 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常繼發(fā)于創(chuàng)傷所致關(guān)節(jié)軟骨破壞或壞死、關(guān)節(jié)軟骨下骨缺血性壞死、關(guān)節(jié)面不連續(xù)等，術(shù)后殘留的關(guān)節(jié)面塌陷、對和不良、植骨不充分，以及關(guān)節(jié)固定時間過長也是重要的原因。對于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，陳興民等認(rèn)為主要原因在于解剖未復(fù)位致使關(guān)節(jié)面對合不良，引起關(guān)節(jié)面軟骨損傷。Wi-ler 指出，骨折的初級移位和骨折碎裂程度并非是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的決定因素，而關(guān)節(jié)面解剖重建的精確度與關(guān)節(jié)炎的發(fā)生才是密切相關(guān)的。因此，只有盡量解剖復(fù)位骨折、重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，并進(jìn)行牢固內(nèi)固定，才能降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。早期合理的功能鍛煉能磨合脛骨碎裂的關(guān)節(jié)軟骨面，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，對預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎至關(guān)重要。若出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，治療上需長期口服非甾體類藥物。對于癥狀明顯、嚴(yán)重影響功能者，應(yīng)早期行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。5小結(jié)脛骨 pilon 骨折的特征決定了臨床治療的困難性和特殊性。高能量損傷及軟組織受累是臨床效果差和發(fā)生并發(fā)癥的重要原因。術(shù)前應(yīng)根據(jù)每例患者的損傷情況制訂個性化的治療方案，通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)和正確的骨折固定方式，術(shù)中精細(xì)操作，掌握手術(shù)技巧，才能達(dá)到滿意的復(fù)位和可靠的固定，有效避免各種并發(fā)癥，取得良好的治療效果。

骨折術(shù)后鋼板斷裂的問題，一直是困擾骨科界的難題。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道美國內(nèi)固定器械人體內(nèi)折斷率為8%，我國初步統(tǒng)計為4%，調(diào)查發(fā)現(xiàn)體力勞動者內(nèi)固定的折斷率遠(yuǎn)高于腦力勞動者，鋼板斷裂的時間大多發(fā)生在術(shù)后3-5個月。其主要原因如下：1.骨折的不穩(wěn)定是造成鋼板斷裂的主要客觀因素。當(dāng)骨折不穩(wěn)定，本應(yīng)由骨質(zhì)自身承載的負(fù)荷更多地由鋼板負(fù)擔(dān)，終究導(dǎo)致鋼板斷裂。2.過早的用力和負(fù)重以及不正確的功能鍛煉是鋼板斷裂的主觀因素。例如：股骨干骨折骨折平均愈合時間為14-15周，所以三個月內(nèi)應(yīng)避免完全負(fù)重；如鎖骨骨折術(shù)后早期應(yīng)懸吊患側(cè)肢體，禁止患側(cè)側(cè)臥，防止用患側(cè)的手臂用力提物、支撐、用力等。3.術(shù)前適應(yīng)癥把握不準(zhǔn)，鋼板選擇不當(dāng)：①所選鋼板長度不夠，導(dǎo)致鋼板力臂不足而斷裂，長度要達(dá)到骨折處骨干直徑的4-5倍，但對于長斜形或粉碎性骨折，主要看鋼板有效螺釘數(shù)。②鋼板寬度和厚度不夠，或者不適宜鋼板固定。4.術(shù)中操作不當(dāng)，手術(shù)技巧不足。其又包括①骨折解剖復(fù)位不當(dāng)，如骨折復(fù)位不當(dāng)或鋼板對側(cè)皮質(zhì)缺損時骨折處骨質(zhì)無法承擔(dān)連接作用，鋼板將承受骨骼上的全部負(fù)荷，并成為支點(diǎn)。骨缺損盡量一期植骨。②術(shù)中鋼板放置不當(dāng)。鋼板未放置在張力側(cè)或者鋼板的中心未放置在骨折線上。還有術(shù)中將鋼板反復(fù)塑形，使鋼板機(jī)械性能改變，強(qiáng)度下降或者螺釘過少，螺釘?shù)陌殉至Σ粔?。③骨膜剝離過多，損傷局部血運(yùn)，影響骨痂生長，手術(shù)時間過長或者沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，導(dǎo)致急慢性感染。5、金屬材質(zhì)不同，發(fā)生電解反應(yīng)，加速鋼板的疲勞或者鋼板本身存在質(zhì)量問題。對此我們在術(shù)前術(shù)中術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、適應(yīng)癥、禁忌癥，以及詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)療操作規(guī)范，并告知患者及家屬術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的相關(guān)問題，術(shù)前三級醫(yī)師溝通，并簽署手術(shù)同意書。術(shù)后給予相應(yīng)護(hù)理及指導(dǎo)其功能鍛煉。同時再次強(qiáng)調(diào)骨折的治療原則是：復(fù)位、固定及功能鍛煉。術(shù)后功能鍛煉及固定又是矛盾的統(tǒng)一，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒梢苑乐瓜噜応P(guān)節(jié)的僵硬和減少功能的丟失，不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻拰?dǎo)致二次骨折、螺釘松動及鋼板斷裂可能。對于醫(yī)務(wù)工作者針對此類事件的發(fā)生，我們將總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。鋼板斷裂的預(yù)防：1.要掌握好手術(shù)指針、適應(yīng)癥、禁忌癥，做該做的手術(shù)不要做想做的手術(shù)。根據(jù)骨折部位，骨折類型，患者年齡，性別，職業(yè)，生理心理狀況，社會經(jīng)濟(jì)能力以及醫(yī)生的技術(shù)水平和醫(yī)院的設(shè)備條件等綜合情況，對患者高度負(fù)責(zé)精神，適當(dāng)決定，不生搬硬套。2.做好術(shù)前準(zhǔn)備:做好術(shù)前計劃和討論，對于手術(shù)方案要有周密的考慮，對于術(shù)中可能發(fā)生的情況要有很好的應(yīng)對措施。完善術(shù)前必要的檢查，認(rèn)真閱讀X線片，CT等檢查，選擇最好的內(nèi)固定方式，準(zhǔn)備一種或多種內(nèi)固定材料，對疑難手術(shù)要做好科內(nèi)或院內(nèi)討論。3.術(shù)前要準(zhǔn)備充分，如做好術(shù)前用藥、輸血準(zhǔn)備，對麻醉科、手術(shù)室有特殊要求的需提前告知。做好術(shù)前簽字和溝通，對手術(shù)的必要性，手術(shù)方案，手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥等要認(rèn)真履行告知義務(wù)，做好術(shù)前溝通，并簽署手術(shù)同意書。4.減少手術(shù)失誤，提高手術(shù)技巧，術(shù)前認(rèn)真復(fù)習(xí)解剖，熟悉手術(shù)入路?？偨Y(jié)成功與失敗的經(jīng)驗，骨科醫(yī)師不能成為手術(shù)匠，要成為真正的骨科醫(yī)師。5.做好術(shù)后管理：早期管理：a、針對手術(shù)中固定的穩(wěn)定程度，是否加用外固定；b、根據(jù)手術(shù)的情況直到術(shù)后早期的功能鍛煉。出院的管理：a、出院時要填寫好鋼板內(nèi)固定注意事項協(xié)議書；b、定期回訪，督促病人按時來院復(fù)診，對骨折愈合較慢以及出現(xiàn)不穩(wěn)定的現(xiàn)象要及時干預(yù)處理，避免糾紛。高度重視術(shù)后復(fù)查，并填寫隨訪登記本，與患者保持密切聯(lián)系，切不能養(yǎng)成手術(shù)做完就“一勞永逸”的麻痹思想。要告知患者至少每月復(fù)診1次，讓醫(yī)師根據(jù)具體情況給予指導(dǎo)，同時攝片復(fù)查，了解骨折的愈合速度及有無鋼板失效的跡象。如術(shù)后4個月仍無骨痂出現(xiàn)，或骨痂折斷，或骨折端鋼板下螺釘?shù)烙泄琴|(zhì)吸收現(xiàn)象，應(yīng)給予外保護(hù)，以后如骨吸收不改善，應(yīng)再次手術(shù)植骨或更換固定方法，否則內(nèi)植物的衰竭不久就會發(fā)生。在未能完全負(fù)重時，不允許患者作起蹲或上下樓梯運(yùn)動，因為這時膝部承受的拉應(yīng)力為體重的2．5～3．3倍，極易使內(nèi)植物衰竭 。醫(yī)護(hù)人員及患者都應(yīng)該牢記：活動負(fù)重期及時復(fù)查是防止骨折內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂的重要手段。術(shù)后鋼板斷裂的原因復(fù)雜，但只要嚴(yán)格掌握鋼板內(nèi)固定的適應(yīng)證，嚴(yán)格按照生物力學(xué)固定的原則，熟練掌握手術(shù)技巧，高度重視術(shù)后功能鍛煉及負(fù)重的時機(jī)和方法，反復(fù)叮囑患者按時復(fù)查的重要性，并建立跟蹤隨訪及復(fù)查登記制度，絕大部分鋼板斷裂是可以避免的。