泌尿外科

兒童重復(fù)腎畸形分為不完全型和完全型（圖1），臨床最為常見(jiàn)的是完全型，常見(jiàn)臨床癥狀是反復(fù)尿路感染，輸尿管反流和輸尿管囊腫是重復(fù)腎發(fā)生發(fā)熱性尿路感染的危險(xiǎn)因素。重復(fù)腎的治療方案我之前已經(jīng)發(fā)布過(guò)多個(gè)系列文章，目前的治療沒(méi)有統(tǒng)一的方案，更多的是需要視患兒個(gè)體情況制定個(gè)體化的診療方案。針對(duì)完全型重復(fù)腎伴上腎部輸尿管囊腫的治療方案里已經(jīng)發(fā)布的（https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618720369＆articleId=8445301567），輸尿管囊腫開(kāi)窗治療是其方案之一，但輸尿管囊腫開(kāi)窗術(shù)后部分會(huì)繼發(fā)輸尿管反流，從而需要再次手術(shù)行端側(cè)吻合（把反流的輸尿管吻合到下腎部沒(méi)有反流的輸尿管），因此我們提出了一種新的組合式治療策略就是在輸尿管囊腫開(kāi)窗的基礎(chǔ)上同時(shí)把輸尿管端側(cè)吻合手術(shù)做了（圖2），將完全型重復(fù)腎變成不完全型重復(fù)腎，這樣從根本上解決之前單一的治療策略導(dǎo)致的術(shù)后依然反復(fù)尿路問(wèn)題，手術(shù)效果良好，且絕大多數(shù)可以實(shí)現(xiàn)完全無(wú)管。當(dāng)然重復(fù)腎所有的治療方案里都不可避免的都有可能發(fā)生輸尿管殘端綜合征DUS（https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618720369＆articleId=4321090057）,術(shù)后發(fā)生DUS的發(fā)病率約為0.8%～1%，取決于術(shù)前輸尿管形態(tài)、功能及遠(yuǎn)端有無(wú)梗阻、有無(wú)泌尿系感染和膀胱輸尿管反流等。通常情況下術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)DUS,常見(jiàn)于術(shù)前反復(fù)發(fā)熱性尿路感染、膿腎患者。從我們臨床隨訪觀察結(jié)果看，術(shù)后效果明顯優(yōu)于單一的傳統(tǒng)治療方案，且不受年齡限制。

鞘膜積液是男寶寶的常見(jiàn)問(wèn)題。鞘膜積液的表現(xiàn)，就是陰囊增大。這種陰囊的增大，會(huì)有變化，就是早上醒來(lái)的時(shí)候，并不明顯，而小朋友哭鬧或者活動(dòng)以后，或者到了傍晚的時(shí)候，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)陰囊比早上的時(shí)候要明顯的變大。小兒的鞘膜積液的原理，就是腹股溝有一個(gè)通道沒(méi)有閉合，于是腹腔里面的液體會(huì)順著這個(gè)通道進(jìn)入陰囊，表現(xiàn)為鞘膜積液。大部分情況下，這個(gè)通道在出生后不久就會(huì)逐步的閉合，所以，我們小嬰兒的鞘膜積液一般需要特別處理。鞘膜積液的特點(diǎn)，就是在一天里面，陰囊會(huì)有大小變化，就是因?yàn)檫@個(gè)通道沒(méi)有閉合，晚上睡著躺平的情況下，陰囊里的水都回到肚子里了，所以早上看起來(lái)不明顯，而活動(dòng)了一天，腹腔里面的水又掉到陰囊里面，就看起來(lái)陰囊又變大了。鞘膜積液這么治療呢？很多孩子隨著年齡的增長(zhǎng)，多數(shù)都會(huì)慢慢的好轉(zhuǎn)，也就是說(shuō)這個(gè)通道閉合了，就自己痊愈了。什么情況下需要做手術(shù)呢？一般來(lái)說(shuō)，如果兩周歲以上，仍然有明顯的積液，說(shuō)明通道沒(méi)有自然閉合，那就要考慮做個(gè)小手術(shù)把這個(gè)通道關(guān)閉。而在兩歲以前，只要確診是鞘膜積液，那么確實(shí)不需要做任何干預(yù)，不需要特別護(hù)理，不需要調(diào)理，只需要等待。所以，家長(zhǎng)們需要明白，鞘膜積液的原理，是腹股溝有通道沒(méi)有閉合，腹腔的液體進(jìn)入陰囊。如果確診鞘膜積液，在兩歲以前，可以等待其自然好轉(zhuǎn)，如果兩周歲了還沒(méi)有自然好轉(zhuǎn)，那么建議手術(shù)。具體每一個(gè)寶寶的表現(xiàn)可能會(huì)有所不同，如果家長(zhǎng)對(duì)小朋友的癥狀有疑問(wèn)，可以向小兒泌尿外科醫(yī)生咨詢，也可以向我在線提問(wèn)。本文系湯梁峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

有時(shí)候，胎兒超聲提示“鑰匙孔征”，產(chǎn)前咨詢也不能排除尿道瓣膜，那怎么辦呢？我們出生后的治療路徑大致如此：一、產(chǎn)前：1、認(rèn)真繼續(xù)做超聲，一般兩周一次，請(qǐng)注意羊水量；輸尿管擴(kuò)張情況，胎兒腎臟大小。2、保持良好心態(tài)，按時(shí)出生，出生方式和時(shí)機(jī)，產(chǎn)科決定。3、不要刻意提早剖出來(lái)，如果因?yàn)樘绠a(chǎn)兒呼吸不穩(wěn)定，得不償失。二、剛出生：1、出生后觀察排尿情況，如果排尿滴瀝，肚子漲，超聲提示雙腎積水，膀胱毛糙或明顯增大等，那么就疑似膀胱出口梗阻；2、當(dāng)?shù)乇Ａ魧?dǎo)尿管，可以放嬰兒胃管（F6）的，不用放氣囊導(dǎo)尿管，大部分新生兒科都能做到，只要尿液排出通暢，那么暫時(shí)就沒(méi)有尿路高壓了，后續(xù)可以慢慢來(lái)；3、可以轉(zhuǎn)有尿道鏡檢查和治療能力的專科醫(yī)院。三、完善檢查：1、最主要的就是超聲啦。但是嬰幼兒的殘余尿測(cè)定不是很準(zhǔn)確，供參考。2、膀胱造影：很重要，能檢查尿道形態(tài)，更重要的，膀胱的形態(tài)、膀胱壁的情況、有無(wú)反流，都能提供很重要的評(píng)估信息，是診斷尿道梗阻的重要依據(jù)。3、磁共振，能了解腎臟形態(tài)，輸尿管走行和腎積水?dāng)?shù)輸尿管擴(kuò)張情況。同位素看具體情況，滿月做也行。4、一般不做小嬰兒尿動(dòng)力，孩子不配合不說(shuō)，膀胱很小，排尿壓力測(cè)定準(zhǔn)確度很低，可靠性很差。5、根據(jù)?？漆t(yī)生的安排，尿道鏡檢查，確診+治療。四、術(shù)后隨訪1、規(guī)范的口服抗生素（預(yù)防感染很重要！），請(qǐng)醫(yī)生指導(dǎo)個(gè)性化用藥；2、根據(jù)醫(yī)生要求的時(shí)間撤除導(dǎo)尿管；3、拔管后注意排尿情況、告訴主管醫(yī)生；4、如有發(fā)熱，及時(shí)查血常規(guī)、尿常規(guī)；如有感染，及時(shí)治療；5、按時(shí)復(fù)查！按時(shí)復(fù)查！長(zhǎng)期的復(fù)查，定期監(jiān)測(cè)尿路情況、腎臟功能，以及膀胱功能（尿動(dòng)力等）。根據(jù)醫(yī)生的要求，不要偷懶！該吃藥的吃藥，該復(fù)查的復(fù)查！