老年CKD患者的藥物管理
吸收 老年人普遍存在藥物吸收能力下降，尤其是CKD老年患者。包括頻繁使用質(zhì)子泵抑制劑，嚴(yán)重低蛋白血癥，和胃腸道疾病。 分布 老年人內(nèi)臟脂肪組織/肌肉質(zhì)量比例增大，導(dǎo)致親脂性藥物的分布和半衰期增加。此外，老年人腎功能減退，GFR降低可導(dǎo)致水溶性藥物消除降低。因此，老年CKD患者推薦減少親脂性和親水性藥物的用藥劑量。低蛋白血癥患者（如腎病綜合癥），進(jìn)入血液循環(huán)的藥物與血漿蛋白結(jié)合減少，導(dǎo)致游離藥物濃度增加，藥物分布增加。 代謝 大多數(shù)藥物主要經(jīng)肝臟代謝。隨著年齡的增加，肝臟血流量和質(zhì)量減小，代謝能力下降，導(dǎo)致親脂性藥物半衰期增加。老年CKD患者使用經(jīng)肝臟代謝的藥物時(shí)應(yīng)減少初始劑量，逐步增加藥量，尤其是GFR≤30 mL/min的患者。 消除 腎臟可調(diào)控親水性藥物的消除。30歲以后，GFR的下降速度穩(wěn)定在0.9-1 mL/min/1.73 m2/年；65歲以后，下降速度增加。混雜因素，如高血壓，冠心病，充血性心力衰竭，腎毒性藥物，腎臟疾病均可加重GFR下降。GFR下降并不影響水溶性以及非蛋白結(jié)合藥物的分布。因此，CKD患者GFR下降的患者無需調(diào)整該類藥物的初始劑量。但是，GFR下降者需調(diào)整給藥間隔，以保證用藥安全以及維持有效的血藥濃度。 藥效學(xué)特點(diǎn) 衰老可影響某些藥物的受體親和力，受體數(shù)量以及受體活化引起的細(xì)胞反應(yīng)。老年患者使用某些藥物時(shí)應(yīng)全面考慮以上因素，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)。如老年患者心臟儲(chǔ)備功能減弱，對(duì)血管擴(kuò)張劑α腎上腺素受體的耐受性較低。ACEI不受年齡影響。衰老通常會(huì)增加二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(CCBs)的藥物作用，如牙齦增生和外周性水腫。地高辛腎臟消除減少，可增加老年CKD患者不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，包括竇房傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過速和室顫。老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)易受影響，應(yīng)慎用可影響腦功能的藥物，如麻醉劑，阿片類藥物，抗驚厥藥物，精神藥物和鎮(zhèn)靜催眠藥。 藥物相互作用 對(duì)于臨床醫(yī)生來說，熟記所有藥物的相互作用和臨床意義近乎不可能，但對(duì)于最常見和最危險(xiǎn)的藥物相互作用臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟記，尤其是老年CKD患者最常用的藥物。表1顯示了老年腎功能不全患者的藥物相互作用和不良事件。 老年患者不宜使用的藥物 老年患者不宜使用的藥物可大體分為3類（某些藥物存在交叉）。（1）第1類藥物老年患者應(yīng)避免使用，因可導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥和其他不良事件。如果必須使用，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。包括：抗膽堿能藥物（抗組胺，止痙藥和抗帕金森藥），抗血栓藥，抗菌藥，心血管藥（α受體阻滯劑，抗心律失常藥，地高辛和螺內(nèi)酯），中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物（三環(huán)類抗抑郁藥，抗精神病藥，催眠藥和苯二氮卓類藥），內(nèi)分泌藥，胃腸藥和鎮(zhèn)痛藥。 （2）第2類藥物可加重某些疾病和綜合征。心臟?。篘SAIDs，非二氫吡啶類CCBs，格列酮類降糖藥可增加水潴留，加重心衰。抗膽堿能藥，α受體阻斷劑，β腎上腺素能受體阻斷劑，和三環(huán)類抗抑郁藥可增加心動(dòng)過緩和體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。嚎拱d癇藥，三環(huán)類抗抑郁藥和抗精神病藥可增加中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。胃腸道疾?。悍嵌溥拎ゎ愨}通道阻滯劑，抗膽堿能藥，抗組胺藥可加重慢性便秘。阿司匹林可促進(jìn)胃或十二指腸潰瘍。腎臟疾病，這些不良反應(yīng)將進(jìn)一步加重，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。 （3）第3類藥物老年患者應(yīng)慎用，包括阿司匹林，抗精神病藥，血管擴(kuò)張劑和達(dá)比加群。 老年CKD患者特殊用藥問題 老年CKD患者應(yīng)極其慎重使用的藥物有（表2）： 腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑 可增加血鉀濃度，降低腎小球?yàn)V過率。薈萃分析表明，相比單一用藥，ACEI聯(lián)合ARB可增加高鉀血癥，高血壓，腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)。心衰患者使用醛固酮受體拮抗劑可進(jìn)一步增加血鉀和血肌酐，導(dǎo)致男性乳房發(fā)育。老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用該類藥物—雖然高血壓伴蛋白尿患者使用該類藥物可顯著獲益。 氨基糖苷類抗生素 老年和eGFR下降是公認(rèn)的氨基糖苷類相關(guān)性腎、耳毒性的重要危險(xiǎn)因素。臨床實(shí)踐中應(yīng)密切觀察耳毒性癥狀（聽力喪失，眩暈，耳鳴），監(jiān)測(cè)腎功能（至少2次/周）。 糖肽類抗生素 萬古霉素可導(dǎo)致嚴(yán)重耳毒性和腎毒性。雖然新型糖肽類抗生素耐受性較好，但也應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物血濃度防止不良事件的發(fā)生。 喹諾酮類藥 喹諾酮類藥經(jīng)由腎臟排出，用藥劑量應(yīng)根據(jù)eGFR進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。老年人使用喹諾酮類藥可能會(huì)導(dǎo)致無力，震顫，抑郁癥。此外，該藥還可導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，因此已知QT間期延長(zhǎng)，低鉀血癥和低鎂血癥的患者應(yīng)慎用。治療期間或治療后患者可出現(xiàn)肌腱炎，肌腱斷裂。但該藥很少引起急性間質(zhì)性腎炎或少尿型急性腎損傷。 復(fù)方新諾明 可導(dǎo)致皮疹，發(fā)熱，白細(xì)胞減少癥，血小板減少癥和轉(zhuǎn)氨酶升高。接受ACEI治療的患者，使用復(fù)方新諾明可增加高鉀血癥相關(guān)住院風(fēng)險(xiǎn)。服用苯妥英鈉的老年患者，復(fù)方新諾明可抑制苯妥英鈉肝臟代謝，增加苯妥英鈉毒性。 大環(huán)內(nèi)酯類藥 克拉霉素和紅霉素（不是阿奇霉素）可嚴(yán)重抑制細(xì)胞色素P450同工酶3A4，導(dǎo)致CCBs濃度增加。研究報(bào)道，老年患者使用該類藥物可出現(xiàn)心動(dòng)過緩，休克，心臟傳導(dǎo)阻滯，多器官衰竭。 口服抗凝劑 多數(shù)老年CKD患者需要口服抗凝劑治療。某些藥物如復(fù)方新諾明和胺碘酮增加華法林抗凝血作用；而利福平，卡馬西平，和巴比妥類藥物可抑制華法林抗凝血作用?？寡“逅幬锖蚇SAIDs不會(huì)影響華法林藥代動(dòng)力學(xué)，但可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合使用NSAIDs，口服抗凝劑的老年人消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)增加13倍。腎功能不全和年齡是華法林相關(guān)性腎病的2個(gè)重要危險(xiǎn)因素。 鈣補(bǔ)充劑 晚期腎衰竭老年患者通常需補(bǔ)鈣以防止骨質(zhì)疏松，糾正高磷血癥。該類藥物可導(dǎo)致腸梗阻，并且降低其它藥物的吸收。長(zhǎng)期使用還可引起血管鈣化。鈣攝入量不應(yīng)超過1 g/d。 鋰 鋰可導(dǎo)致急、慢性腎功能衰竭和腎性尿崩癥，尤其是老年人。 降糖藥 老年CKD患者使用降糖藥應(yīng)滴定使用。隨著年齡的增加，磺脲類藥低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。第二代磺酰脲類藥，格列本脲和格列吡嗪可降低腎臟清除率，與低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)。 糖皮質(zhì)激素 為降低糖皮質(zhì)激素不良時(shí)間發(fā)生率，推薦： ◆ 使用短效藥（強(qiáng)的松） ◆ 于6-8 am 服用一天的用量，餐中或餐后服用 ◆ 隔日給藥 ◆ 減少熱量攝入，以防止高脂血癥，糖尿病和肥胖 ◆ 低鹽飲食，預(yù)防高血壓及浮腫 ◆ 鍛煉，以防止肌病，骨質(zhì)疏松和肥胖 ◆ 長(zhǎng)時(shí)間治療后，糖皮質(zhì)激素不宜突然停藥，而應(yīng)逐漸減量 總結(jié) 現(xiàn)有的關(guān)于老年CKD患者用藥的研究較為有限，難以提供統(tǒng)一的建議，但可采取以下措施來降低藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)： ◆ “低初始劑量，緩慢增加藥量”，多數(shù)藥物的初始劑量在正常成人用藥劑量的基礎(chǔ)上減半 ◆ 限制藥物數(shù)量，熟悉老年患者適應(yīng)癥和禁忌癥 ◆ 簡(jiǎn)化治療，盡可能使用最低劑量 ◆ 定期檢查血肌酐和eGFR ◆ 血清肌酐和EGFR應(yīng)定期檢查 ◆ 詳細(xì)詢問患者服用藥物（包括非處方藥），給藥時(shí)間
