呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

患者朋友們大家好，我是來自上海瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科的戴然然醫(yī)生，希望我的科普內(nèi)容能為您帶來幫助。今天與大家分享的內(nèi)容是：“關(guān)于哮喘的常見疑問解答”支氣管哮喘(簡稱哮喘）是一種常見疾病，患者氣道存在高反應(yīng)性，這種高反應(yīng)性可由接觸環(huán)境中的過敏原、冷空氣、運動、感染而觸發(fā)，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗷等癥狀，如果發(fā)作頻繁或治療不正規(guī)，對患者的工作、生活和學(xué)習(xí)甚至身心健康會造成嚴重影響。在哮喘診療過程中和患者交流時，大家對于哮喘有很多問題，今天繼續(xù)分享以下兩種情況：1、呼吸道感染會誘發(fā)哮喘嗎？病毒感染是引起氣道過敏性炎癥從而成為誘導(dǎo)哮喘發(fā)作的主要因素。呼吸道病毒感染不僅可引起哮喘病人的小氣道阻塞和氣道反應(yīng)性進一步升高進而發(fā)生哮鳴，而且還可以引起健康人的小氣道功能障礙和氣道高反應(yīng)性，這種狀態(tài)一般持續(xù)6周左右。一般起病較急，病初可見噴嚏、流涕、咽痛、發(fā)熱、咳嗽、繼而出現(xiàn)氣急、呼氣性呼吸困難等哮喘的癥狀，在肺部聽診可聞及明顯的哮鳴音。呼吸道病毒不僅可作為感染源，而且也可作為過敏原，誘發(fā)機體產(chǎn)生特異性，這種病毒特異性，長期停留在呼吸道粘膜的肥大細胞上，和再次入侵的過敏原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，從而增加了炎性介質(zhì)的釋放和趨化性，引起氣道平滑肌收縮，誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。呼吸道病毒感染可引起具有舒張支氣管功能的β-腎上腺素能受體的功能降低，同時還可增加負責(zé)收縮氣道的道膽堿能神經(jīng)的敏感性，從而使氣道反應(yīng)性增設(shè)并誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。呼吸道病毒感染還可以直接損傷氣道上皮，使氣道上皮通透性增加、氣道內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢暴露，氣道上皮的保護作用喪失，從而誘發(fā)氣道高反應(yīng)性和哮喘急性發(fā)作。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，不管是成人哮喘患者還是哮喘患兒，他們支氣管肺泡灌洗液中微生物群與正常人群有明顯差異，從而認為支氣管微生物生長紊亂可能是誘發(fā)哮喘發(fā)作的原因。綜上所述，呼吸道病毒感染可通過多種途徑誘發(fā)氣道高反應(yīng)性和哮喘。2、哮喘為什么容易夜間發(fā)作？引起哮喘夜間發(fā)作的機理比較復(fù)雜，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要包括以下幾點：1）過敏原因素：支氣管哮喘患者接觸過敏原是引起哮喘發(fā)作的主要原因，但接觸過敏原后不會馬上出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，一般在接觸6-8小時后癥狀才開始出現(xiàn)。所以白天少接觸化學(xué)物質(zhì)，可以減少哮喘夜間發(fā)作。2）臥室環(huán)境因素：一般來說，夜間的空氣比白天干燥，而干燥的空氣會誘發(fā)支氣管痙攣，使哮喘發(fā)作。增加室內(nèi)濕度，或睡眠之前喝一杯白開水，有預(yù)防哮喘夜間發(fā)作的作用。另外夜間門窗關(guān)閉，室內(nèi)通風(fēng)差，室內(nèi)空氣中二氧化碳濃度會增高進而刺激氣道。此外新油漆的家具和新裝修的房間也會散發(fā)出某些有害氣體。因此室內(nèi)要保持空氣新鮮、流通、無刺激性氣味，采用濕式掃除避免室內(nèi)塵土飛揚。3）生理節(jié)律因素：白天肺功能相對較強，夜間肺功能相對較弱，抗過敏能力明顯下降，導(dǎo)致哮喘容易在夜間發(fā)作。睡前服用長效抗過敏藥，可以預(yù)防哮喘夜間發(fā)作。4）體溫變化因素：睡眠時體溫下降0.7度即可引起支氣管收縮，從而誘發(fā)哮喘的發(fā)作，而在溫暖環(huán)境下睡眠，可以明顯減少夜間哮喘發(fā)作。注意保持室內(nèi)溫度，尤其在冬季，可以減少哮喘急性發(fā)作。5）睡眠體位因素：睡眠仰臥位時氣管的呼吸阻力明顯增加，容易出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象，?由于缺氧引起支氣管痙攣，導(dǎo)致哮喘發(fā)作。側(cè)臥位可以預(yù)防或減少哮喘發(fā)作。6）胃食管反流因素：夜間睡眠時，因為體位的原因，胃的食物或胃液可能反流到食管中，又會因呼吸作用吸入氣管中，引起支氣管的痙攣。成年時起病的哮喘患者90%有胃食管反流癥狀，這部分患者建議睡時適當(dāng)抬高頭位，避免飽食后即刻入眠，必要時使用H2受體拮抗劑等治療。7）炎癥因素：大多數(shù)哮喘患者有鼻竇炎或副鼻竇炎。夜間鼻竇、副鼻竇分泌物增多并向后滴漏，增加氣道的炎癥反應(yīng)。這也是引起哮喘發(fā)作的原因。使用抗菌藥物治療鼻竇炎和氣管炎是預(yù)防哮喘的重要措施之一。

很多患哮喘病的婦女擔(dān)心懷孕后病情會加重，影響母子健康，事實上，據(jù)統(tǒng)計約36%的哮喘孕婦在妊娠期間哮喘減輕，41%無明顯變化，僅23%的哮喘患者可能出現(xiàn)病情的加重，其中少數(shù)者會影響到孕婦和胎兒。懷孕過程中哮喘病情的變化可能與孕婦體內(nèi)激素分泌的變化有關(guān)。哮喘患者婦女懷孕后應(yīng)該注意哪些事項？歸納起來有以下幾點：積極預(yù)防哮喘發(fā)作，及時緩解發(fā)作時癥狀，注意糾正孕婦缺氧狀態(tài)及避免使用對胎兒有損害的藥物。哮喘婦女懷孕后應(yīng)盡可能避免促發(fā)哮喘的因素，盡可能消除和避免接觸生活環(huán)境中的各種過敏原，例如花粉、灰塵、煤煙味、香料、冷空氣和寵物等，禁止吸煙和避免被動吸煙，避免精神緊張，防止呼吸道感染。主要的措施包括：預(yù)防塵螨、預(yù)防室內(nèi)空氣污染、避免過敏性食物、避免過敏性動、植物的接觸、保持情緒穩(wěn)定等。在空氣中過敏原濃度增高的季節(jié)、以及空氣質(zhì)量較差的時間避免外出。保持室內(nèi)適宜溫度和濕度，避免過分勞累及精神緊張，并注意預(yù)防呼吸道感染，若有缺氧應(yīng)及時吸氧，以保證孕婦及胎兒氧供應(yīng)充分。大量研究認為導(dǎo)致哮喘患者不能順利懷孕和分娩的危險因素主要與哮喘發(fā)作的嚴重程度有關(guān)，而在嚴密的觀察和有效的治療下，哮喘患者懷孕和分娩的風(fēng)險并不比正常孕婦高，也不會對胎兒產(chǎn)生不良后果。經(jīng)良好控制的孕婦大多數(shù)都能較順利地度過整個妊娠期。反之，如果孕婦哮喘癥狀長期得不到有效的控制，特別是反復(fù)發(fā)作的中重度哮喘，可能因發(fā)作時的體內(nèi)缺氧而導(dǎo)致胎兒低氧血癥，使胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。這樣早產(chǎn)兒、低體重兒、高膽紅素癥、新生兒畸形等發(fā)生率將會增加，有的甚至威脅孕婦和胎兒的生命。很多哮喘婦女害怕懷孕期用藥會對胎兒產(chǎn)生有害的影響，害怕和拒絕用藥，以致哮喘病情發(fā)展更為嚴重，這對孕婦和胎兒都非常有害處。實際上有很多藥物還是很安全的，可供選擇應(yīng)用。目前證實，應(yīng)用常規(guī)劑量，尤其是吸入性短效β2激動劑，對孕婦和胎兒均是安全的，但不推薦使用長效β受體激動劑。腎上腺素有致畸作用禁用。雖然有報道妊娠期長期口服糖皮質(zhì)激素可能會使妊娠糖尿病和先兆子癇的發(fā)生稍有增加，也可能會引起早產(chǎn)和胎兒體重減輕。但由于哮喘劇烈發(fā)病和缺氧對胎兒所造成的危害可能更大，因此該用激素的時候，在醫(yī)師的指導(dǎo)下，還是應(yīng)當(dāng)使用。近年來國外學(xué)者經(jīng)長期動物實驗和臨床觀察，特別是通過藥物動力學(xué)研究證實，氫化可的松、強的松和強的松龍對胎兒沒有多大作用，而地塞米松進入胎盤的濃度較大，對胎兒的作用和對孕婦的作用相似。根據(jù)以上結(jié)果，如果哮喘孕婦因病情需要應(yīng)用口服強的松、強的松龍或靜滴氫化可的松，對孕婦和胎兒來說還是安全的，但地塞米松則不宜應(yīng)用。由于吸入性糖皮質(zhì)激素主要在局部起作用，全身副反應(yīng)更少，安全性比口服和靜滴要好。特別對于一些長期吸入糖皮質(zhì)激素的哮喘孕婦不應(yīng)突然停藥，因為至今尚未發(fā)現(xiàn)吸入糖皮質(zhì)激素對孕婦和胎兒有特殊影響。妊娠期用藥應(yīng)注意的事項：（1）妊娠前三個月是胎兒發(fā)育的關(guān)鍵時期，應(yīng)用藥物要嚴格，盡可能采用非藥物療法；妊娠三個月后用藥可適當(dāng)放寬。盡量避免應(yīng)用對于孕婦及胎兒安全性尚未確定的藥物。（2）盡可能通過吸入途徑用藥，減少全身用藥時藥物通過胎盤的機會。如果哮喘發(fā)作每周少于2次，夜間哮喘發(fā)作少于每月2次，可選用β2激動劑吸入劑，在常規(guī)劑量下對胎兒沒有損害作用。如果癥狀得到控制則停用。（3）控制哮喘首選吸入糖皮質(zhì)激素。（4）盡可能減少低氧血癥對于胎兒可能造成的危害。（5）控制哮喘癥狀所需平喘藥物的劑量最小，不良反應(yīng)控制在最低限度。當(dāng)妊娠期出現(xiàn)呼吸道細菌感染或其他情況需用抗生素時應(yīng)尤其謹慎，一般來說按美國FDA對妊娠期抗生素的分級，青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類等抗生素屬于對孕婦較為安全的B級，但考慮到哮喘孕婦的過敏狀態(tài)，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素即紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等較為合適，此類抗生素引起過敏的幾率較低。除了預(yù)防和正確的用藥，在孕期中需對孕婦生理狀況及胎兒進行監(jiān)測，以及早地發(fā)現(xiàn)病情變化。對哮喘孕婦和胎兒都需要用適當(dāng)?shù)臋z查方法以觀察病情的變化。孕婦每時定期用峰速儀測量最大呼氣流速，一直應(yīng)用到分娩前，這是因為最大呼氣流速可間接估計氣道高反應(yīng)性和氣道過敏性炎癥，其值得下降可先于胸悶、氣急等癥狀的出現(xiàn)，這時提示哮喘的不穩(wěn)定狀態(tài)，可能存在對胎兒的潛在危險，需要立即進行藥物調(diào)整。

患者朋友們大家好，我是來自上海瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科的戴然然醫(yī)生，希望我的科普內(nèi)容能為您帶來幫助。今天與大家分享的內(nèi)容是：“關(guān)于慢阻肺的常見疑問解答”關(guān)鍵詞：靜脈血栓栓塞癥?肺栓塞Virchow三聯(lián)征慢阻肺是肺栓塞發(fā)生的獨立危險因素之一。慢阻肺患者的肺栓塞發(fā)病率遠高于非慢阻肺患者，這可能與慢阻肺患者的呼吸困難、呼吸衰竭、靜止不動、肌肉萎縮和血管功能障礙有關(guān)。慢阻肺急性加重可能是肺栓塞發(fā)生發(fā)展的重要決定因素，其次，急性加重患者經(jīng)常使用糖皮質(zhì)激素治療，這增加了肺栓塞的風(fēng)險。專家說：慢阻肺患者容易發(fā)生肺栓塞有多方面機制參與。首先，慢阻肺患者因呼吸困難，動則氣促會主動或者被動降低活動量，尤其是下肢運動減少，導(dǎo)致靜脈回流障礙，血流淤滯，增加血小板和凝血因子接觸血管壁的時間，從而引起增加血栓形成的風(fēng)險。其次，慢阻肺患者處于慢性炎癥狀態(tài)，炎癥細胞激活后釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血液中大量的纖維蛋白形成網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)，血小板發(fā)生黏附，并進一步發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)，釋放的生物活性物質(zhì)會使血小板進一步聚集，進而形成血栓。第三，慢阻肺患者長期缺氧，導(dǎo)致繼發(fā)性紅細胞增多，紅細胞數(shù)量增加，使血液黏稠度增加，增加血栓形成的風(fēng)險。前三項中標黑的內(nèi)容也被稱為Virchow三聯(lián)征，是造成深靜脈血栓形成的危險因素，看來每一條都和慢阻肺密不可分啊。第四點，慢阻肺患者因持續(xù)氣流受限會引起慢性呼吸衰竭。呼吸衰竭會導(dǎo)致慢阻肺患者出現(xiàn)凝血酶—抗凝血酶復(fù)合物、血漿組織型纖溶酶原激活物及凝血因子X等水平上升，血栓調(diào)節(jié)蛋白下降，容易引發(fā)血栓。最后，在慢阻肺急性加重期，由于存在高齡、下肢腫脹、心衰、呼吸衰竭、合并感染等其他合并癥，使得靜脈血栓栓塞的風(fēng)險因素增多，導(dǎo)致慢阻肺急性加重期比穩(wěn)定期的栓塞風(fēng)險進一步增高。慢阻肺急性加重和急性肺栓塞均會導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸困難、咳嗽喘息、呼吸衰竭，發(fā)熱、心悸的表現(xiàn)，臨床上要注意鑒別。健康加油站靜脈血栓栓塞癥：靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥。肺栓塞：是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一組疾病或者臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥：是肺栓塞最常見的類型，是由來自靜脈系統(tǒng)（以下肢的深靜脈血栓形成最為常見）或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的急性肺栓塞即為肺血栓栓塞癥。健康術(shù)語呼吸衰竭：由于各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床上常表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、神志改變、昏迷、心率加快等癥狀，嚴重時危及生命。慢阻肺急性加重：慢阻肺患者呼吸道癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外治療。急性加重次數(shù)受到多種因素的影響，存在較大個體差異。慢阻肺急性加重是慢阻肺病程的重要組成部分，預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和及時治療急性加重對于減輕疾病負擔(dān)至關(guān)重要。