上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心

近幾年來(lái)兒童的腺樣體肥大已經(jīng)成為一個(gè)網(wǎng)紅的問(wèn)題，在腺樣體肥大的治療上存在很多誤區(qū)和過(guò)度的醫(yī)療。只要一發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大，就會(huì)被要求去接受手術(shù)治療，那么是否只要一發(fā)現(xiàn)腺樣體就必須手術(shù)，是否手術(shù)后就能解決所有問(wèn)題？誤區(qū)一：只要在鼻咽部發(fā)現(xiàn)腺樣體就被認(rèn)為有腺樣體肥大，不正確。腺樣體本質(zhì)是淋巴組織，是我們咽部淋巴環(huán)的一部分，兒童時(shí)期只要去檢查都會(huì)發(fā)現(xiàn)有增生，肥大。在青春發(fā)育期以后會(huì)慢慢逐步萎縮。誤區(qū)二，有部分孩子是因?yàn)楸侨?，流涕，咳嗽去就診，發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大，被要求手術(shù)治療，有幫助嗎？沒(méi)有，答案是否定的。有部分孩子是因?yàn)檠什坎贿m，經(jīng)常吸鼻，清嗓子去就診，也被要求手術(shù)，有幫助嗎？同樣沒(méi)有。只有當(dāng)兒童的慢性鼻竇炎經(jīng)過(guò)正規(guī)的2-3個(gè)月藥物治療沒(méi)有好轉(zhuǎn)，并引發(fā)分泌性中耳炎時(shí)，才需要手術(shù)治療。誤區(qū)三，有部分孩子存在口呼吸的情況，特別是一些8歲以上的孩子，這些孩子的口呼吸是口腔牙合面問(wèn)題導(dǎo)致，比如小下頜，下頜后縮，上牙前突等，而他們的腺樣體僅僅輕度增生，或已經(jīng)開(kāi)始萎縮，這個(gè)時(shí)候只要進(jìn)行咬合誘導(dǎo)，口肌功能訓(xùn)練就可以完全解決問(wèn)題。這點(diǎn)輕度增生的腺樣體完全不影響整個(gè)氣道的通暢程度，這個(gè)時(shí)候去手術(shù)就是過(guò)度治療，完全沒(méi)有必要去吃這個(gè)苦頭，不手術(shù)也不會(huì)影響口腔干預(yù)的效果。如圖這個(gè)孩子，藍(lán)色部分顯示他的氣道從上至下是基本通暢的，完全不用再手術(shù)，進(jìn)行下頜前導(dǎo)就可以。上圖是一個(gè)來(lái)就診口呼吸的8歲女孩，紅色部分腺樣體是略有增生，完全沒(méi)有必要手術(shù)，藍(lán)色顯示氣道，通暢，上牙前突，與父母遺傳因素有關(guān)，導(dǎo)致口呼吸，直接在兒童口腔醫(yī)生處治療就可以，避免一次不必要的全麻手術(shù)。所以家長(zhǎng)在決定手術(shù)前，一定要慎重，多咨詢(xún)醫(yī)生，最后再做決定。誤區(qū)四，兒童腺樣體手術(shù)在哪里做？現(xiàn)在有一些兒外醫(yī)生，口腔醫(yī)生也開(kāi)始涉足腺樣體手術(shù)。但是腺樣體手術(shù)最難處理的是鼻咽部后鼻孔區(qū)，如果處理不當(dāng)，一容易造成后鼻孔區(qū)腺樣體殘留，咽鼓管扁桃體殘留增生，影響手術(shù)后效果。二是后鼻孔區(qū)如果處理不當(dāng)，損傷，會(huì)形成后鼻孔狹窄，閉鎖，影響手術(shù)后通氣功能，甚至影響咽鼓管功能，導(dǎo)致永久性聽(tīng)力影響。所以我們耳鼻咽喉的專(zhuān)科醫(yī)生是在鼻內(nèi)窺鏡下操作，完全避免這方面的損傷。所以手術(shù)請(qǐng)選擇在耳鼻喉科進(jìn)行為佳。最后，腺樣體是否手術(shù)是有診斷和治療指南的，目前我們遵循2021版的中國(guó)兒童OSAS指南來(lái)進(jìn)行臨床診斷和治療。

胸悶是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，成人多見(jiàn)，有時(shí)是一些嚴(yán)重疾病的先兆表現(xiàn)，會(huì)引起人的高度警惕。然而在小朋友中，胸悶也并不少見(jiàn)，家長(zhǎng)也可能會(huì)碰到孩子說(shuō)胸悶、氣短、透不過(guò)氣，或者時(shí)不時(shí)出現(xiàn)深吸氣的情況。有些家長(zhǎng)可能會(huì)認(rèn)為只是小問(wèn)題而置之不理，有些家長(zhǎng)會(huì)因?yàn)楹⒆訒r(shí)不時(shí)的發(fā)作而深感焦慮，那到底胸悶是怎么回事，為什么會(huì)出現(xiàn)胸悶?zāi)?？胸悶其?shí)是一個(gè)很復(fù)雜的情況，有很多生理或心理的原因都會(huì)引起出現(xiàn)胸悶的癥狀，雖然與成人相比，基本沒(méi)有冠心病、慢阻肺等原因造成的胸悶，但在兒科仍有不少原因會(huì)引發(fā)胸悶的情況，其中也不乏非常嚴(yán)重的疾病。那么具體會(huì)有哪些原因呢？我們一起來(lái)了解一下。首先我們要看出現(xiàn)胸悶的原因是器質(zhì)性的還是功能性的。所謂器質(zhì)性的，是指身體的某個(gè)器官確實(shí)出現(xiàn)了問(wèn)題，可能是呼吸系統(tǒng)，可能是心血管系統(tǒng)，還有可能是消化系統(tǒng)；而功能性的，也就是說(shuō)孩子的身體并沒(méi)有問(wèn)題，是其他非身體的因素導(dǎo)致的胸悶。常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病引起胸悶的原因有以下幾種：支氣管哮喘支氣管哮喘是引起胸悶的常見(jiàn)原因，通常會(huì)伴隨咳嗽、喘息、氣促等癥狀，常見(jiàn)夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后或接觸過(guò)敏原后也容易誘發(fā)。此外還有少數(shù)孩子是只有胸悶表現(xiàn)的“胸悶變異性哮喘”，需要在呼吸哮喘專(zhuān)科明確。下呼吸道感染氣管炎、哮喘性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染，也會(huì)引起胸悶，通常會(huì)伴有發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀。胸腔積液各種原因引起的胸腔積液使胸膜腔積聚的液體過(guò)多，可出現(xiàn)壓迫癥狀，表現(xiàn)為胸悶、氣短甚至呼吸困難。氣胸因肺部疾病或外力因素使肺和支氣管內(nèi)空氣突破胸膜逸入胸膜腔，同樣會(huì)引起胸悶、胸痛和呼吸困難。青少年中還常見(jiàn)自發(fā)性氣胸，在劇烈活動(dòng)甚或正常情況下突發(fā)胸悶憋氣胸痛等。上呼吸道阻塞鼻炎、腺樣體增生、扁桃體腫大等疾病會(huì)堵塞兒童的上呼吸道，出現(xiàn)胸悶、打鼾、憋氣、口呼吸等癥狀。心血管疾病也是引起胸悶的常見(jiàn)原因，包括以下幾種：心臟結(jié)構(gòu)異常最常見(jiàn)先天性心臟病，有些先天性心臟病發(fā)病時(shí)間較晚或者臨床癥狀較輕，在出生時(shí)沒(méi)有被篩查出來(lái)，隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致孩子出現(xiàn)胸悶的癥狀，同時(shí)也可出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、心悸等臨床表現(xiàn)。心肌病變/心肌炎心肌病變是小兒胸悶的常見(jiàn)原因，包括心肌炎和各種類(lèi)型的心肌病。其中病毒性心肌炎最常見(jiàn)，多發(fā)于年長(zhǎng)兒或?qū)W齡期兒童，也是最容易被考慮的病因。而心肌病引起的胸悶，癥狀往往較為隱匿，甚至可能只表現(xiàn)為胸悶或乏力，家長(zhǎng)和醫(yī)生都要高度重視。心律失常各種類(lèi)型的心律失常（快速性和緩慢性）均可引起胸悶的感覺(jué)。同時(shí)心律不齊引起的的胸悶還可能伴有心悸、大汗、面色改變等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)暈厥。肺高壓包括先天性和繼發(fā)性，以繼發(fā)性肺高壓較為常見(jiàn)。先天性心臟病和一些肺部疾病可引起肺血流量增加導(dǎo)致肺高壓，從而出現(xiàn)胸悶等癥狀。消化系統(tǒng)疾病引起的胸悶并不少見(jiàn)，卻往往容易被忽視，常見(jiàn)的疾病有：胃食管反流病食道位于胸腔中間，兒童患胃食管反流病時(shí)，由于胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起的食管和食管外的組織損害，可產(chǎn)生燒心、反酸、反胃等典型消化道癥狀，有些患兒臨床表現(xiàn)不典型，可能會(huì)以胸悶、氣短為主要首發(fā)癥狀。胃/十二指腸潰瘍當(dāng)胃/十二指腸潰瘍出現(xiàn)胃酸分泌過(guò)多的時(shí)候，會(huì)引起惡心嘔吐，反酸噯氣，胸骨下劍突不適感，從而可能會(huì)引起胸悶，胸痛等癥狀。還有些不典型患者可能以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，甚至缺乏腹部表現(xiàn)。排除這些器質(zhì)性疾病，需要在醫(yī)生的綜合分析判斷后，完善相應(yīng)的檢查，包括呼吸系統(tǒng)影像學(xué)檢查（胸片、胸部CT）、肺通氣功能檢查、支氣管舒張/激發(fā)試驗(yàn)等；心血管疾病可行超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查、Holter檢查（心臟24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)）、心肌標(biāo)志物檢測(cè)、心肌MRI等；消化系統(tǒng)疾病引起的胸痛，可行呼氣試驗(yàn)、24小時(shí)食道pH值及壓力檢測(cè)等。有些孩子雖然反復(fù)發(fā)生胸悶，但是經(jīng)過(guò)各種檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)存在有相關(guān)的器質(zhì)性的異常，會(huì)考慮功能性胸悶，需要注意心理因素的影響，比如兒童近期學(xué)習(xí)壓力較大、家庭或同學(xué)關(guān)系緊張、活動(dòng)量較多、休息較差、情緒低落，都可能出現(xiàn)胸悶、氣短。最主要的是要給予以心理治療為主，藥物治療為輔的治療方法。鼓勵(lì)孩子調(diào)整好心態(tài)，解除顧慮，平時(shí)安排好學(xué)習(xí)與休息的時(shí)間，鼓勵(lì)多參加文娛和體育活動(dòng)。對(duì)于有明顯焦慮者可以給予抗焦慮的藥物，有睡眠障礙的還可以給予相應(yīng)的干預(yù)治療。