接觸性皮炎(contact dermatitis)亦稱毒物性皮炎(dermatitis venenata)，為皮膚或黏膜接觸某些外界刺激物質(zhì)或變應(yīng)原發(fā)生的炎癥反應(yīng)。中醫(yī)的漆瘡、膏藥風(fēng)屬于本病的范疇。癥狀體征皮損一般僅局限于接觸部位，以露出部位為多，境界邊緣清楚，形態(tài)與接觸物大抵一致。但亦可因搔抓或其他原因?qū)⒔佑|物帶至身體其他部位而發(fā)病者，甚至因機(jī)體處在高度敏感狀態(tài)而泛發(fā)全身(圖1～7)。去除原因和恰當(dāng)處理后，通常數(shù)天或十余天后即可痊愈。但由于搔抓或處理不當(dāng)、感染或刺激物未能及時除去，致使病程遷延變?yōu)槁云ぱ?，類似慢性濕疹。自覺灼癢，重者感疼痛，少數(shù)患者尤其是皮疹泛發(fā)全身者有時可引起全身反應(yīng)，如畏寒、發(fā)熱、惡心、頭痛等。用藥治療1.一般療法(1)首先應(yīng)追查病因，避免再接觸，清除刺激因子并告知患者以免今后再接觸患病。(2)避免搔抓、摩擦、熱水或肥皂水洗滌及其他附加刺激。摒除辛辣刺激食品，清理胃腸，保持大便通暢，避免精神過度緊張。(3)藥物療法：以脫敏止癢為主，輕者可口服或注射抗組胺藥，如皮損面積大，炎癥顯著者可選用10%葡萄糖酸鈣、10%硫代硫酸鈉靜脈注射；對重癥泛發(fā)患者可短期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素，口服潑尼松20～30mg/d或肌注倍他米松/二丙酸倍他米松（得寶松），或靜滴氫化可的松或地塞米松等。有感染者可酌情選用抗生素。(4)外用療法：基本原則同急性濕疹。根據(jù)皮損情況，選擇適應(yīng)的劑型和藥物，以消炎、收斂、緩和對癥為原則，禁用刺激性或易致敏的藥物。急性期紅腫炎癥著明、滲出糜爛者可用復(fù)方硫酸銅液(達(dá)里波斯液)或3%硼酸溶液進(jìn)行濕敷，輕者可選用皮質(zhì)類固醇激素乳劑或收斂、消炎的油膏外用。如已形成慢性炎癥，可酌用低濃度角質(zhì)形成劑，如3%黑豆餾油或糠餾油糊劑、皮質(zhì)類固醇激素等配為油膏或乳劑外用。2.中醫(yī)療法 治則：宜清熱、涼血、解毒。內(nèi)服方用龍膽瀉肝湯加減，方中去柴胡、當(dāng)歸、加白茅根、蒲公英、大青葉；大便干者加大黃；濕盛者加澤瀉、豬苓、茵陳；發(fā)熱加生石膏。癥狀輕者可服龍膽瀉肝丸。飲食保健忌食辛辣及油炸食物，特別是發(fā)病期。平時要吃的清淡，忌吃易引起過敏的食物，如酒、海鮮等，多吃新鮮蔬菜或水果。預(yù)防護(hù)理1.對日常生活中容易發(fā)生致敏的物質(zhì)，接觸時應(yīng)保持警惕性，尤其是過敏體質(zhì)者，盡量遠(yuǎn)離，若接觸后發(fā)生反應(yīng)，應(yīng)立即隔離，避免繼續(xù)接觸。傷濕止痛膏引起應(yīng)及時進(jìn)行有效處理，以防病情加重。2.對已患過接觸性皮炎，則應(yīng)盡量尋找致敏原因，加以除去，不要再接觸。若已發(fā)病則應(yīng)立即進(jìn)行適當(dāng)處理，避免搔抓、洗滌或亂用藥物等附加刺激使病情惡化。病理病因分為兩大類：1.原發(fā)性刺激 該類物質(zhì)無個體選擇性，任何人接觸后均可發(fā)生，且無潛伏期，是通過非免疫機(jī)制而直接損害皮膚。當(dāng)去除刺激物后炎癥反應(yīng)能很快消失。如強(qiáng)酸強(qiáng)堿，任何人接觸一定濃度、一定時間，于接觸部位均會出現(xiàn)急性皮炎。另一種為長期接觸的刺激弱的物質(zhì)，如肥皂、洗衣粉、汽油、機(jī)油等，多為較長時間內(nèi)反復(fù)接觸所致。這和原發(fā)性刺激物的性質(zhì)和物理狀態(tài)、個體因素如皮膚多汗、皮脂多、年齡、性別、遺傳背景等及環(huán)境因素有關(guān)。2.變態(tài)反應(yīng) 主要為Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，是細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。當(dāng)初次接觸變應(yīng)原后不立即發(fā)病，經(jīng)過4～20天(平均7～8天)潛伏期，使機(jī)體先致敏，再次接觸變應(yīng)原后在12～48h左右即發(fā)生皮炎。疾病診斷與鑒別診斷1.急性濕疹。2.丹毒 皮損顏色鮮紅，境界邊緣清楚，無接觸史，局部觸痛明顯，伴有畏寒發(fā)熱、頭痛、惡心等全身癥狀，末梢血檢查見白細(xì)胞常增高。并發(fā)癥搔抓或處理不當(dāng)、感染或刺激物未能及時除去，致使病程遷延變?yōu)槁云ぱ?。預(yù)后去除原因和恰當(dāng)處理后，通常數(shù)天或十余天后即可痊愈。但由于搔抓或處理不當(dāng)、感染或刺激物未能及時除去，致使病程遷延變?yōu)槁云ぱ?。發(fā)病機(jī)制1.具有原發(fā)刺激引發(fā)接觸性皮炎的物質(zhì)是通過非免疫機(jī)制而直接損害皮膚。2.發(fā)生的過程 一般分為兩個階段：(1)致敏階段：是從最初接觸抗原到淋巴細(xì)胞識別并與之發(fā)生反應(yīng)的過程。大多數(shù)變應(yīng)原是低分子量(＜500～1000)的簡單化學(xué)物質(zhì)，稱為半抗原，只具免疫反應(yīng)性而無免疫活性。當(dāng)與皮膚中的大分子物質(zhì)即載體蛋白結(jié)合形成半抗原-載體蛋白結(jié)合物后成為完全抗原，方具有免疫活性才能刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答。這些載體蛋白是表皮細(xì)胞的膜蛋白，很可能是抗原遞呈細(xì)胞(目前確定的有朗漢斯細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，皮膚內(nèi)待定細(xì)胞、淋巴結(jié)、胸腺、脾內(nèi)的樹枝狀細(xì)胞等)上的免疫反應(yīng)原Ia或HLA-DR。形成的全抗原被抗原遞呈細(xì)胞主要是朗漢斯細(xì)胞和巨噬細(xì)胞加工處理，將抗原信息呈現(xiàn)在細(xì)胞膜表面，然后向真皮及淋巴結(jié)移動，經(jīng)淋巴管到達(dá)皮膚淋巴結(jié)副皮質(zhì)T細(xì)胞區(qū)，攜帶抗原信息的LC必須把抗原信息遞呈給CD4細(xì)胞即Th細(xì)胞(T輔助細(xì)胞)，這類細(xì)胞具有識別和結(jié)合特異性接觸性抗原及MHCⅡ類抗原(Ia/HLA-DR)的特殊受體。接受抗原信息的Th在LC所分泌的IL-1的作用下激活，細(xì)胞增大，胞質(zhì)豐富，核增大，免疫母細(xì)胞化，合成和分泌IL-2，而又使另一些活化的Th表達(dá)IL-2受體，當(dāng)Th與IL-2結(jié)合就達(dá)到充分活化。Th開始迅速增殖，產(chǎn)生T效應(yīng)細(xì)胞及記憶細(xì)胞，前者通過輸出淋巴系統(tǒng)至血循環(huán)及皮膚內(nèi)，后者在淋巴結(jié)內(nèi)或其他器官內(nèi)久存。值得注意的是淋巴結(jié)的這種輸出功能在產(chǎn)生接觸致敏中有重要作用。動物實驗證實，于接觸二硝基苯胺48h后，切除其淋巴結(jié)就能抑制致敏，于5天后切除則無抑制作用。T效應(yīng)細(xì)胞循環(huán)至全身形成全身致敏狀態(tài)。實驗證實接觸致敏傳出途徑包括血管，而傳入途徑需局部完整的淋巴管回流。此期約需5～7天。(2)效應(yīng)階段：亦稱激發(fā)階段或反應(yīng)期、傳出期。在機(jī)體已被致敏后，如皮膚上有抗原持續(xù)存在或有同樣抗原再次接觸經(jīng)過上述感應(yīng)、致敏的相同過程，形成半抗原-載體蛋白結(jié)合物，被表皮的朗漢斯細(xì)胞經(jīng)過識別抗原，加工、處理，將抗原信息遞呈給T效應(yīng)細(xì)胞，并與之結(jié)合發(fā)生反應(yīng)。與抗原發(fā)生反應(yīng)的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生許多淋巴因子，使巨噬細(xì)胞聚集、活化，并通過LFA1/1CAM1、CD2/LFA3、ELAM1等黏附因子的作用，不斷吸引血循環(huán)中的T效應(yīng)細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等移動至局部，在IFNr、TNF等細(xì)胞因子的參與下發(fā)生以海綿形成、單核細(xì)胞侵入為特征的炎癥反應(yīng)。此期只需7～8h，18～24h內(nèi)達(dá)高峰。朗漢斯細(xì)胞在發(fā)生變態(tài)反應(yīng)過程中起著重要的作用，目前認(rèn)為其作用為半抗原進(jìn)入皮膚即與朗漢斯細(xì)胞結(jié)合并被遞呈，負(fù)荷有抗原的朗漢斯細(xì)胞進(jìn)入皮膚開始T細(xì)胞致敏。抗原的加工和遞呈稱為細(xì)胞介導(dǎo)免疫的傳入期，其發(fā)生的部位是在中央即淋巴結(jié)還是在外周即皮膚目前尚不清楚，仍有爭議。淋巴因子在誘導(dǎo)和激發(fā)階段都起著重要作用，淋巴因子是由淋巴或非淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，在本病中單核細(xì)胞趨化因子和巨噬細(xì)胞移動抑制因子起重要的作用。目前認(rèn)為由抗原活化T細(xì)胞過程中TH細(xì)胞局限性，接觸物如為氣體、粉塵則可呈彌漫性發(fā)生。輕者局部呈紅斑，境界清楚，重者腫脹，在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生丘疹，水皰或大皰、糜爛、滲出等損害。若為強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或其他強(qiáng)烈化學(xué)物質(zhì)等原發(fā)性刺激物常可引起壞死或潰瘍。皮炎發(fā)生于眼瞼、包皮、陰囊等皮膚組織疏松部位，則皮膚水腫異常顯著。3.皮損一般僅局限于接觸部位，以露出部位為多，境界邊緣清楚，形態(tài)與接觸物大抵一致。但亦可因搔抓或其他原因?qū)⒔佑|物帶至身體其他部位而發(fā)病者，甚至因機(jī)體處在高度敏感狀態(tài)而泛發(fā)全身。自覺灼癢，重者感疼痛，少數(shù)患者尤其是皮疹泛發(fā)全身者有時可引起全身反應(yīng)，如畏寒、發(fā)熱、惡心、頭痛等。4.去除原因和恰當(dāng)處理后，通常數(shù)天或十余天后即可痊愈。但由于搔抓或處理不當(dāng)、感染或刺激物未能及時除去，致使病程遷延變?yōu)槁云ぱ?，類似慢性濕疹?/div>
林偉清 浙江省人民醫(yī)院畢節(jié)醫(yī)院 皮膚科
