上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

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疾?。? 腹膜炎
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原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎腹膜炎可以分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。此外，還有一種第三類腹膜炎。一、原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎又稱為自發(fā)腹膜炎，是臨床上一種相對(duì)少見(jiàn)的急性或亞急性彌漫性細(xì)菌性腹膜炎，而腹腔內(nèi)無(wú)明顯的感染源。原發(fā)性腹膜炎多見(jiàn)于兒童，成年人以女性相對(duì)多見(jiàn)。容易發(fā)生原發(fā)性腹膜炎的幾種情況有：（1）腎病綜合征：引起的腹膜炎占兒童革蘭陽(yáng)性菌腹膜炎的三分之二，3%-5%的腎病綜合征的患兒發(fā)生原發(fā)性腹膜炎。（2）肝硬化腹水：這是成年人原發(fā)性腹膜炎最多見(jiàn)的原因。（3）免疫缺陷：包括惡性腫瘤以及使用免疫抑制劑，或進(jìn)行器官移植者。（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（5）其他部位的感染引起菌血癥者。二、繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎是由腹腔內(nèi)臟器炎癥、外傷、梗阻、血管栓塞或術(shù)后并發(fā)癥引起。繼發(fā)性腹膜炎可分為兩種亞型：內(nèi)臟游離穿孔（最常見(jiàn)于急性闌尾炎穿孔，其次為胃、十二指腸潰瘍穿孔）及無(wú)穿孔的包裹性膿腫（如腎周膿腫等）。三、原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎臨床上有何異同點(diǎn)？原發(fā)性腹膜炎起病突然，有腹痛、發(fā)熱及嘔吐，體溫常高達(dá)39攝氏度以上，疼痛和壓痛為全腹性，但以中下腹部為顯著，腹肌緊張常不明顯。因此，原發(fā)性腹膜炎一般具有全身中毒癥狀重而腹部體征相對(duì)較輕的特點(diǎn)。繼發(fā)性腹膜炎患者急性腹痛是最常見(jiàn)的癥狀，多始于原發(fā)病變處，呈持續(xù)性劇痛而后涉及到鄰近部位乃至全腹，但仍以原發(fā)病變處最為顯著?？涨慌K器穿孔引起彌漫性腹膜炎時(shí)，為急劇強(qiáng)烈的全腹疼痛。深呼吸、咳嗽及改變體位時(shí)腹痛會(huì)加劇。多有食欲缺乏，并常伴有惡心和嘔吐；發(fā)熱常見(jiàn)，一般在38-40攝氏度，伴間歇性寒戰(zhàn)。重癥彌漫性腹膜炎有低血壓或休克表現(xiàn)。因此，繼發(fā)性腹膜炎時(shí)往往會(huì)有典型的腹膜炎三聯(lián)征：腹部壓痛、腹壁肌肉痙攣和反跳痛。局限性腹膜炎時(shí)，三者局限于原發(fā)病變處，而在彌漫性腹膜炎，全腹有壓痛和反跳痛，甚至出現(xiàn)“板樣強(qiáng)直”，但是極度衰弱患者腹膜刺激征可以很輕微或者缺如。繼發(fā)性腹膜炎的診斷一般不是很難，但在老年人與兒童、肥胖者、全身免疫功能低下者、原發(fā)感染病灶在盆腔者以及術(shù)后仍在使用鎮(zhèn)痛藥物者，由于癥狀和體征不明顯，應(yīng)該特別注意以免誤診。診斷性腹腔穿刺對(duì)于腹膜炎的診斷極為重要。如果為膿性滲液，腹膜炎的診斷即可確立，但是仍然要做細(xì)菌學(xué)檢查；如果是血性則需要考慮有腸壞死、脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)破裂等。影像學(xué)檢查有助于確定腹膜炎的原發(fā)病變。原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)相似，但治療措施迥異，需要注意鑒別。l原發(fā)性腹膜炎主要見(jiàn)于肝硬化腹水、腎病綜合征等免疫功能減退的患者以及嬰幼兒，尤其是10歲以下的女童。而繼發(fā)性腹膜炎則多無(wú)此特點(diǎn)。l原發(fā)性腹膜炎腹部體征中的“腹膜炎三聯(lián)征”不及繼發(fā)性腹膜炎明顯。l腹腔內(nèi)有無(wú)原發(fā)感染病灶，是原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎區(qū)別的關(guān)鍵。影像學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體則是繼發(fā)性腹膜炎的證據(jù)。l首次腹水檢測(cè)極為重要，原發(fā)性腹膜炎都為單一細(xì)菌感染，而繼發(fā)性腹膜炎幾乎都是混合性細(xì)菌感染。l恰當(dāng)?shù)目股刂委?8小時(shí)后，隨訪腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)兩者鑒別診斷也有幫助。原發(fā)性腹膜炎中，治療后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較前明顯降低；而繼發(fā)性腹膜炎盡管已經(jīng)治療，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)仍然升高。四、原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎治療上有何異同?原發(fā)性腹膜炎以非手術(shù)治療為主，一旦臨床考慮原發(fā)性腹膜炎，即開(kāi)始給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，治療前應(yīng)詢問(wèn)近期抗生素的使用史，首選第三代頭孢菌素或第三代喹諾酮類藥物，再根據(jù)腹水細(xì)菌涂片及培養(yǎng)結(jié)果選擇或改用合適的抗生素，同時(shí)應(yīng)積極加強(qiáng)支持治療。并應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。難以與繼發(fā)性腹膜炎區(qū)別時(shí)可進(jìn)行剖腹探查，術(shù)中如確定為原發(fā)性腹膜炎，可在腹腔灌洗后關(guān)閉腹腔而不做引流。繼發(fā)性腹膜炎一旦診斷明確以后，一般已經(jīng)查明或已經(jīng)推測(cè)到原發(fā)病灶之所在，如果患者情況許可，應(yīng)盡早施行手術(shù)治療，并同時(shí)沖洗、引流腹腔膿性滲出物。對(duì)已經(jīng)有局限化或局限化趨勢(shì)的腹膜炎患者，或年老體衰、中毒癥狀嚴(yán)重者，則可行內(nèi)科支持治療，并密切觀察病情變化，必要時(shí)仍需要進(jìn)行手術(shù)治療。繼發(fā)性腹膜炎常為需氧菌與厭氧菌的混合感染，因此，為覆蓋可能的病原菌，可選擇碳青霉烯類抗生素，而第三代頭孢菌素與奧硝唑聯(lián)合在目前臨床上也是一個(gè)常見(jiàn)的組合。如能獲得病原菌，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素效果更佳。五、第三類腹膜炎一部分腹膜炎患者經(jīng)過(guò)積極治療，腹腔感染癥狀仍然持續(xù)存在，并伴有低熱、心血管動(dòng)力參數(shù)和代謝亢進(jìn)，但剖腹探查時(shí)并沒(méi)有繼發(fā)性腹膜炎的局限性膿腫，而僅有散在的或未全局限的血清膿性液體積聚，稱之為第三類腹膜炎。這類腹膜炎常發(fā)生于重?；颊撸捎谒拗髅庖吖δ艿拖?，常導(dǎo)致多臟器功能衰竭以致死亡。其病原菌主要來(lái)源于腸道菌群易位，以腸球菌、念珠菌和凝固酶陰性的葡萄球菌最為常見(jiàn)。主要治療措施包括全身支持治療、控制感染與污染源及有效的抗生素治療。因此，預(yù)防是關(guān)鍵，最重要的措施是在第一次剖腹引流時(shí)控制感染源、盡量去除壞死組織和感染源；其次，選擇抗生素時(shí)應(yīng)針對(duì)腸球菌和耐藥的革蘭陰性桿菌，對(duì)于高?；颊呖煽紤]預(yù)防性抗真菌治療。總之，對(duì)于原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎我們應(yīng)該嚴(yán)格鑒別，只有搞清楚診斷，才能做到真正意義上的治療。原發(fā)性腹膜炎通常不需要手術(shù)，而繼發(fā)性腹膜炎通常需要手術(shù)。感染的病原菌也有差異，原發(fā)性腹膜炎通常為單一細(xì)菌感染，腸桿菌科細(xì)菌最為常見(jiàn)，單一抗生素治療即可，而繼發(fā)性腹膜炎則以混合感染為主，通常需要聯(lián)合使用抗菌藥物。
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