介入科

2019年春節(jié)前的最后一個(gè)門(mén)診，連續(xù)來(lái)了兩個(gè)病情相似的患者，均為肝癌，均為多發(fā)小結(jié)節(jié)型（數(shù)量分別是4個(gè)、5個(gè)），家屬及患者的態(tài)度驚人的相似。以下取一例講述。診室里，未見(jiàn)患者，只有家屬（4-5人），滿臉的焦急、期盼，第一句話便是：“醫(yī)生快幫我看看，我爸得肝癌了，老家的醫(yī)生說(shuō)沒(méi)救了！”看完片了，我也懵了，倒不是病情有多重，而是為那句“老家的醫(yī)生說(shuō)沒(méi)救了”而驚訝。肝內(nèi)4-5個(gè)直徑1cm左右的小結(jié)節(jié)，境界清晰，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯。在我十年的從醫(yī)生涯中，再常見(jiàn)不過(guò)！而且就我們自己科室的經(jīng)驗(yàn)，這種病情往往治療效果很好。我不禁反問(wèn)家屬：“你是不誤解老家醫(yī)生的話了？”在經(jīng)過(guò)一番病情的診斷、分析，治療方案的講解，療效的預(yù)估后，家屬的眼神中開(kāi)始閃爍希望。談癌色變已經(jīng)成為中國(guó)老百姓的常態(tài)，癌癥，中國(guó)老百姓眼中的死神之一。肝癌，一談及便與疼痛、消瘦、進(jìn)食困難、死亡等詞相聯(lián)系。過(guò)年回家，同樣會(huì)診了幾例肝癌患者，無(wú)一例外的對(duì)自己的生命不抱希望。這不得不讓我思考，在癌癥發(fā)病率不斷升高的當(dāng)今，如何讓患者坦然接受癌癥？如何讓患者充滿信心的與醫(yī)生并肩戰(zhàn)斗？看看下面的一個(gè)病例：2018-4-22 宋XX，男，46歲，因“上腹部疼痛1月余伴腹脹1周”入院。肝臟右葉巨大占位，長(zhǎng)徑超過(guò)10cm，門(mén)靜脈右支癌栓（腫瘤已經(jīng)長(zhǎng)到血管內(nèi)），病情已經(jīng)很晚期！外科手術(shù)不可能了，單純藥物保守治療亦難達(dá)到好的效果。放棄治療生存期僅在3-6個(gè)月。此種情況，不乏有放棄醫(yī)院治療，回家吃土方中藥等的，結(jié)局可想而知。如此年輕的患者，一般情況及肝功能還都不錯(cuò)，我們?cè)趺茨茌p言放棄！慶幸的是患者有一個(gè)好妻子，我們有一個(gè)優(yōu)秀的患者，積極配合醫(yī)生的治療。于是這也就有了下面的轉(zhuǎn)機(jī)……2018-5-2 行第1次介入治療 造影再次印證：腫瘤很大，血管侵犯很?chē)?yán)重，且已出現(xiàn)動(dòng)-門(mén)脈瘺！首次治療并沒(méi)有過(guò)激，介入后肝功能允許的情況下開(kāi)始口服靶向藥物。2018-8-2 行第2次介入治療（2次治療間期因肝功能欠佳，行為期2周的護(hù)肝治療）腫瘤染色減少，依然見(jiàn)明顯動(dòng)-門(mén)脈瘺，于是對(duì)瘺進(jìn)行栓塞。術(shù)后繼續(xù)口服靶向藥物。在經(jīng)歷醫(yī)生2次介入治療聯(lián)合靶向治療后，效果逐漸顯現(xiàn)。其后又行2次介入治療，并堅(jiān)持靶向治療。肝內(nèi)的病灶不斷縮小，門(mén)脈癌栓得到有效控制，肝功能進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。2019-1-23 喜報(bào)頻傳，患者復(fù)查的片子著實(shí)讓人欣喜！肝內(nèi)病灶活性部分已經(jīng)很小，門(mén)靜脈主干及左支通暢，動(dòng)-門(mén)脈瘺消失。至此，我們已經(jīng)保障患者優(yōu)質(zhì)的生活了9個(gè)月，截止成文，已經(jīng)有10個(gè)多月。這樣的患者在我們科室并不是個(gè)例，現(xiàn)實(shí)在不斷提醒我們，若非萬(wàn)不得已，切勿輕言放棄。癌癥是可怕的，但是更可怕的是面對(duì)它，畏懼不前、喪失信心的心態(tài)。這對(duì)患者，對(duì)醫(yī)生均需警醒！

上海長(zhǎng)海醫(yī)院介入科楊繼金回復(fù)：介入術(shù)后出院時(shí)若未查肝功或肝功尚未恢復(fù)正常，一般出院后1周左右復(fù)查肝功以便決定是否還要保肝治療（尤其是靜脈用藥），1月時(shí)復(fù)查CT主要目的是看看碘油沉積的情況及有無(wú)小的病灶，一般來(lái)說(shuō)碘油沉積比較密實(shí)的話效果就好，壞死比較多，術(shù)后2~3月時(shí)復(fù)查，一般查MRI（要增強(qiáng)掃描），看腫瘤有無(wú)活性或者活性有多少，以決定后續(xù)的治療，通常這時(shí)還檢查肝功能、AFP等，若原來(lái)帶肝炎病毒的，有時(shí)也查病毒數(shù)量（DNA定量），若病灶無(wú)活性，以后每2~3月復(fù)查MRI，當(dāng)然中間可以用B超檢查！

我國(guó)是乙肝大國(guó)，幾乎每10人中就有1個(gè)人是乙肝攜帶者。慢乙肝、肝硬化、肝癌，彷佛是“死亡三部曲”，時(shí)刻威脅著乙肝患者。隨著疾病防疫防御水平的提高，人們觀念的提升，目前乙肝的傳播已呈下降趨勢(shì)，但仍有較大基數(shù)的患者群面臨乙肝的挑戰(zhàn)。本文中筆者根據(jù)自己的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，主要對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷和治療談一下自己的體會(huì)。本文分成兩部分，一、原發(fā)性肝癌的診斷；二、原發(fā)性肝癌的治療。一、首先談一下原發(fā)性肝癌的診斷。說(shuō)到診斷，就要有一定的依據(jù)，無(wú)非包括：臨床表現(xiàn)、體格檢查發(fā)現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查。（一）原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)：從早期到晚期，表現(xiàn)多樣，難以一詞概括，主要有一下表現(xiàn)：早期 可無(wú)明顯癥狀，部分患者僅表現(xiàn)為乏力、納差，難以引起足夠重視；進(jìn)一步進(jìn)展，可出現(xiàn)腹部隱痛、腹脹、消瘦，若腫瘤位于肝左外葉，較常被誤認(rèn)為是胃病，位于右葉者也有患者誤認(rèn)為是膽囊炎；疾病到比較嚴(yán)重的地步，會(huì)出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹水、下肢腫脹等癥狀，甚至可自行捫及腹部腫塊，出現(xiàn)精神癥狀等。值得注意的是部分患者因突發(fā)劇烈腹痛就診，多因?yàn)槟[瘤破裂導(dǎo)致出血所致，此時(shí)需急診栓塞治療。（二）體格檢查：精神狀況如何，反應(yīng)是否正常；是否慢性病面容，皮膚鞏膜有無(wú)黃染，有無(wú)皮疹，有無(wú)蜘蛛痣，有無(wú)肝掌，有無(wú)淺表靜脈曲張。腹部觸診是否有壓痛、反跳痛；肝臟質(zhì)地如何，能否觸及腫塊；脾臟是否可觸及，有無(wú)增大；移動(dòng)性濁音是否陽(yáng)性；膽囊窩區(qū)是否有壓痛。下肢是否有水腫。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：最重要的腫瘤指標(biāo)是甲胎蛋白。若有慢性肝炎病史，甲胎蛋白短期內(nèi)有升高，需高度懷疑肝癌的可能性。但也有患者甲胎蛋白并不升高。建議慢性乙肝尤其肝硬化患者定期體檢，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。（四）影像學(xué)檢查：選擇性較多，包括：CT、PET-CT、MRI、超聲等等。諸多的檢查方法中，個(gè)人認(rèn)為還是核磁共振（MRI）對(duì)肝癌的檢出有明顯的優(yōu)勢(shì)。但也不排除有漏診的可能性，對(duì)于0.5mm一下的結(jié)節(jié)，任何的檢查漏診的可能性都比較大。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于原發(fā)性肝癌，PET-CT的優(yōu)勢(shì)并不明顯，因?yàn)槟[瘤對(duì)FDG（PET-CT顯像劑）的代謝并不增高，故有可能并不能顯示出來(lái)。（五）病理學(xué)檢查：原發(fā)性肝癌的病理分類(lèi)較多，包括肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型、混合型、纖維板層型。其中以肝細(xì)胞型介入療效較好，膽管細(xì)胞型較差。二、針對(duì)原發(fā)性肝癌的治療談一點(diǎn)個(gè)人想法。（一）治療方案：目前的治療方案仍以外科手術(shù)為主，其他還有肝動(dòng)脈栓塞化療、射頻消融、酒精消融、微波消融、冷凍消融、放射性粒子植入、生物治療及靶向治療等。在諸多的治療方法中，介入微創(chuàng)治療越來(lái)越得到患者及醫(yī)生的認(rèn)可，本科室開(kāi)展的治療方法包括肝動(dòng)脈栓塞化療、射頻消融、酒精消融、放射性粒子植入及靶向藥物治療。（二）如何選擇：對(duì)于諸多方案的選擇需要綜合各項(xiàng)指標(biāo)及病人的一般情況，既要標(biāo)準(zhǔn)化，又需做到個(gè)體化制定方案。簡(jiǎn)言之，對(duì)于單發(fā)小病灶可選擇外科手術(shù)、射頻消融治療；對(duì)于單發(fā)大病灶未侵犯血管者可選擇肝動(dòng)脈栓塞化療、外科手術(shù)或TACE后外科手術(shù)；對(duì)于單發(fā)病灶，血管已有癌栓者，建議選擇肝動(dòng)脈栓塞化療或口服多吉美靶向治療；對(duì)于肝內(nèi)多發(fā)病灶，建議選擇肝動(dòng)脈栓塞化療；對(duì)于已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，建議口服多吉美靶向治療，輔以肝動(dòng)脈栓塞化療。（三）一點(diǎn)個(gè)人體會(huì)：對(duì)于肝硬化較重的病人，即使影像學(xué)檢查顯示病灶單發(fā)，亦建議先行肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，再行外科手術(shù)或射頻消融。因?yàn)榇朔N類(lèi)型的患者多為肝硬化再生結(jié)節(jié)惡性起病，有可能肝內(nèi)潛在其他隱形病灶，可通過(guò)碘油CT進(jìn)一步確認(rèn)。（四）日常注意：充足的休息，豐富的營(yíng)養(yǎng)，尤其適當(dāng)攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（瘦肉、魚(yú)、海參、蛋清），切切戒掉煙酒?。ㄎ澹┮稽c(diǎn)忠告：不要隨便亂吃藥，尤其含激素的藥物，短期內(nèi)可能自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)、食欲好轉(zhuǎn)，但會(huì)使腫瘤爆發(fā)性生長(zhǎng)。一點(diǎn)不成熟的個(gè)人見(jiàn)解，請(qǐng)大家指正。