康復醫(yī)學科

近來，徒步旅行、日行萬步成了一種新型的健康運動生活方式，但長時間的行走真的健康嗎？如果長時間行走的過程中，所穿的鞋子鞋跟還比較硬，走路姿勢不正確便會引起足底的慢性損傷，不加以預防與保護，便會導致足底筋膜炎的發(fā)生。 一、什么是足底筋膜炎呢？要注意的是，足底筋膜炎并不是一種炎癥，更像是一種退化組織的弱化。在正常情況下，鍛煉的過程實質上是微小組織撕裂，我們的身體會有一定的自我修復能力并對其加強，從而使我們身體變得更強。但是由于某些原因，組織撕裂的程度大于身體本身修復能力想，這時微小的組織撕裂不能得到復原，當這種情況累積到一定程度，組織開始慢慢停止生長，甚至收縮，從而產生疼痛。二、為什么會得筋膜炎？一般有以下幾個原因：體重過大，不正常的腳內外旋，過度運動引起的足弓塌陷。導致足弓塌陷的主要原因便是現(xiàn)如今許多運動鞋前翹，這樣我們在穿鞋的過程中腳趾一直處于上翹的狀態(tài)，從而不自覺的使筋膜被拉緊，猶如一根時刻被拉緊的橡皮筋，當拉伸太頻繁并且拉伸力量過大時，便會很容易造成損傷。跑步，長時間逛商場，沒有熱身的登山健身，長期徒步旅行等都是引起足底筋膜炎的眾多因素。三、足底筋膜炎的癥狀是什么呢？足底筋膜炎多單腳發(fā)病，除了足跟疼痛外，還有10%的患者足弓或前足疼痛。此類患者最痛苦的是在每天早上起床的時候，當腳剛接觸地面、準備站起來的一瞬間，疼痛非常劇烈。行走后逐漸緩解，長時間站立持續(xù)加重。很多人以為骨刺也是影響足跟疼痛的一大原因，成為了大家心目中的罪魁禍首，但骨刺并不是導致足跟腳底疼痛的原因，足跟刺骨的人群中大部分是沒有任何疼痛癥狀。四、為了預防每天走多少步合適呢？對于喜好走步的人群，既要達到運動量，又能預防腿腳不受傷呢？這個要因人而異，應該根據自身的年齡和體質，選擇有針對性的鍛煉，并堅持下去。并不是每天走幾萬步，就一定會讓身體健康。走路健身的時候，最好是選擇在清晨或晚飯后一個小時，以30分鐘到1小時為宜，每天走5000步至8000步比較適合。青壯年每天7000-8000步是正常步量；老年人或身體虛弱的人每天5000-6000步即可達到運動效果。五、得了足底筋膜炎該怎樣居家康復鍛煉呢？對于筋膜應給予適當?shù)膲毫Γ拍艽偈顾脑偕^程，靜止不動并不是好的恢復方法，但也要限制你花在腳上的時間，給予腳部一定時間的緩解與修復。同時要進行適當?shù)腻憻捄秃唵蔚睦?，既然筋膜需要加強和再生，那么就要促進足部血液循環(huán)，增加足部的靈活性和力量，適當轉移過多壓力。對于足底筋膜炎的治療，可以搭配上筋膜球，治療效果會更加明顯。1、 日常走路時重心從腳跟前移，增加足部的血液循環(huán)，減輕足跟的壓力2、 在腳后跟處敷冰塊。這樣可以緩解由此引起的疼痛，或者可以把一個高爾夫球或一個裝滿水的瓶子放在冰箱里，在其凍結成冰后用它來按摩你的腳底。按摩時切記一定要徹底按摩足弓內部。3、 足踝瑜伽① 椅子自我牽拉【時間】早上醒來后，久坐后站立前走多了坐下后都應該進行足踝瑜伽。【方法】選擇沒有扶手的椅子，人坐在椅子上，把不舒服的腳抬起放在另一條腿上，將腳固定在膝蓋上，用手抓住腳趾，背伸牽拉【程度】牽拉至足底筋膜有緊張感【劑量】保持這個動作15-30秒，每次做3組，一天至少三次② 毛巾自我牽拉【時間】早上或晚上在家時進行【方法】人坐在地面上，腿伸直，把毛巾折疊好合適的大小，套在腳上，將毛巾向身體方向牽拉?！境潭取繝坷侥軌蚋惺艿叫⊥群蠓接芯o張感【劑量】保持這個動作15-30秒，然后放松，每次做3組，一天至少二次【注意事項】可以坐在地上瑜伽墊上，甚至是硬一點的床墊上，但是腰一定要挺直，毛巾放在前腳掌，腳趾下方，要露出全部腳趾，所以折疊毛巾的時候不宜折疊太寬，具體寬度根據自己的腳掌長度來決定。③ 扶墻自我牽拉【時間】任何時間任何地點都可以做，只需要一面墻?！痉椒ā咳嗣嫦驂Χ?，不舒服的腿盡量向后伸，雙手扶墻，前面那條腿稍稍彎曲，身體前傾【程度】當你感到小腿后方有緊張感（如果你還沒有感受到緊張感的話，試著身體再往前傾，直到感受到小腿后方的緊張感）【劑量】保持這個姿勢20-30秒，然后放松，每次可以做3組，一天至少二次【注意事項】要注意扶墻的手要與肩持平，后腿的腳后跟不要離地。4、 增加腳腕靈活性。① 墊腳運動。先以腳掌觸地，后腳跟逐漸墊起后再慢慢放下，可充分運動腳踝、后腳跟附近的肌腱和小腿肌群。這個動作在改善足底筋膜炎的同時，也能強化踝關節(jié)。練習時要把握足跟墊起時要用力，落下時放松。累了就應該休息不要勉強。② 腳趾抓地。腳趾以足跟為支撐點，向下及向后如同抓地的形態(tài)，同時弓起足弓部位，使足弓與地面的空隙加大。動作完成后，再將整個腳掌放松恢復原來貼地的狀態(tài)。抓地時用力，貼地時放松，每組練習20次即可③ 腳掌翻動。保持輕松的坐姿，將兩腳腳底同時向內側翻轉，讓大拇指隨著腳掌翻轉而向上翹起，接著再將腳掌向外側翻轉，變成小腳趾向上翻轉的狀態(tài)，重復上述步驟20次。5、 換鞋。平時千萬不能穿運動鞋，支撐越少越好，鞋底越低越好，腳趾部位越平越好。6、 加強筋膜組織和腿部肌肉。增加赤足活動可以起到這個效果。除此之外，還可以進行下面的練習：收縮腳（蜷腳趾腳弓）：5秒鐘，十次一組，做2-3組腳趾抓毛巾：50次一組，做2-3組踮腳尖，再慢慢落下腳趾走路：一次10-15步，做2-3組下蹲練習7、 熱水泡腳。8、 增加赤足活動，在各種地面上赤足鍛煉，增加足部肌肉的靈活性?？膳浜辖钅で蝈憻?。如下圖所示9、 使用夜間固定支具。夜間固定夾可在腳踝處固定出完美的90度角，從而保證腳趾保持向上伸展的狀態(tài)以伸展足弓。這可防止在夜間發(fā)生僵硬和痙攣的情況，并能保持整晚的韌帶持續(xù)伸展。1、口服鎮(zhèn)痛藥等2、在專業(yè)指導下購買合適的矯正鞋墊3、到康復門診進行專業(yè)的康復治療和做相應的理療。如采?。簺_擊波＋筋膜球＋熱療＋合適的鞋；也可采取中頻治療儀＋中藥熱敷＋休息等4、體外沖擊波療法。5、注射封閉針。但此種方法長時間使用會傷害腳跟6、PRP注射。將自己的靜脈血通過離心的方法提取出來的血小板濃縮液，含高濃度的血小板、白細胞、炎性介質和纖維蛋白。因為使用的是自身血，所以PRP療效安全，同時具有更強更持久的止痛、恢復關節(jié)功能的效果。7、筋膜松解手術。

在近期的臨床工作中，前交叉韌帶損傷的患者數(shù)量日漸增多，且患者年齡普遍在18-35周歲之間。95%以上的患者會進行前交叉韌帶的自體或人工重建術，因此術后的及時康復鍛煉更加重要，有效的康復鍛煉可以加快患者的恢復速度，縮短病程時間，同時也讓患者能夠更好地回歸社會，更好地投入工作與生活，并使得我們的手術效果更加顯著。早期的康復訓練無論是對于患者還是醫(yī)生來說都有很大的益處，所以我們針對前交叉韌帶重建術后的康復研究一直沒有間斷，一直在尋求優(yōu)良的康復技術，不斷改良康復計劃，給患者提供更優(yōu)質的康復訓練計劃。在此，以我本人的工作經驗及近年來所接觸到的患者與參考文獻向大家交流分享，為廣大同仁提供經驗，也希望交流到新的經驗，同時也為廣大患者朋友普及術后康復的及時介入的重要性。我先簡單介紹下我對于術后患者的康復思路。此思路適用于大部分患者，但因每個人的病情、體質、受傷程度等多方面都存在著差異，需根據患者的不同情況進行方案的調整與更改，制定更加個性化的康復方案，此思路僅供參考，為大家的康復提供一個大致思路?；颊咝g后意識清醒后，我們開始進行術后指導。首先教會患者佩戴可拆卸支具或鉸鏈式支具。同時告知患者術后第一個月盡量24小時佩戴，第二個月睡覺時可以摘下，第三個月出門行走時需要佩戴。我們也會根據患者不同的恢復情況在復查時進行調整佩戴時間其次讓患者24小時佩戴彈力襪，換藥時可拿下，綁繃帶的松緊度以兩指能夠輕松進出為適宜。從腳背兩分之一處開始綁，一直綁到膝蓋上方10-15厘米處。接著讓患者在住院期間進行自主康復訓練，會根據患者的個人情況來制定訓練計劃，康復訓練的內容為以下幾個動作：1.踝泵運動。患者平躺在床上，雙側足背向上勾起后再做向下踩的動作。做這個動作的要求是速度要快，盡量保證一組在1分30秒內完成。當動作熟練后，力量稍微增強后，可以將每組動作適當減少，但每個動作要保持3-5秒，保證動作質量。2.伸膝運動?；颊咂教稍诖采希ドw盡量伸直，可在患側膝蓋下方墊一東西，如毛巾卷，空的塑料瓶，讓患者向下壓的時候感覺膝蓋下方有東西。此運動還應配合壓米袋的活動，在術后2-3天便可在大腿部分（一定要放在膝蓋上方，不可放在膝蓋上）放置一個10斤左右的米袋進行輔助訓練，在壓米袋的時候，要注意患側腿的姿勢，腳尖不能朝外，腳后跟要抬起，腳踝處最好墊一薄的枕頭，膝蓋要跟腳尖在同一方向。米袋一天壓5-6次，一次10分鐘。如果感覺疼痛或者不舒服，可將米袋取下，疼痛緩解后可選其他時間繼續(xù)鍛煉。3.直腿抬高運動。此動作有兩種鍛煉方式。第一種，患者平躺于床上，將健側腿屈膝，患側腿伸直向上抬，向上的角度為45°（可對比健側腿，當患側大腿平行于屈膝位的健側大腿時，即達到角度。）抬起后要在空中停留1秒，然后慢慢地將腿放下。這個動作一定要快抬慢放。當鍛煉一段時間后可慢慢延長空中停留的時間并逐漸增加每組的個數(shù)。第二種，患者坐在椅子上，患側腿伸直盡力抬到最高位置，，每個動作盡量堅持10-20秒。4.繃緊大腿運動。患者平躺在床上，用力繃緊大腿，可用手指觸碰大腿頂部肌肉，當感覺到大腿頂部肌肉有明顯的收縮或緊繃感即可。5.屈膝運動。家屬幫助患者盡量將患側腿彎曲至90°，若恢復情況良好，可自行完成這個動作。若較困難完成，則可以坐在床邊，用健側腳進行輔助練習。 患者出院后，回到家中也要完成上述動作。 最后在患者出院的時候會對其進行健康宣教，其內容如下：1、術后2個月之內不可以做深蹲的動作，可以進行適當?shù)挠斡惧憻?；術后半年復查情況良好，可做慢跑等動作。2、若患者手術過程中合并軟骨修復，半月板縫合手術等，則告知患者術后6周患側腿不可以負重下地，下地走路要使用助行器或雙拐。3、在家中鍛煉時，若大腿部有酸脹的感覺，可用手進行放松大腿肌肉。若傷口周圍腫脹、疼痛及皮膚溫度高，可冰敷或冷敷。4、術后3個月內，傷口周圍不可以熱敷，熱性的理療也不可以做，傷口周圍禁止一切熱源。除醫(yī)院開具的藥品外，不可吃任何活血化瘀類的藥物。5、傷口周圍要保持干燥，每2-3天換一次藥，術后3周可拆線，拆線后可洗澡。6、睡覺時最好在患側膝蓋至腳踝的位置墊一薄枕7、訓練中疼痛現(xiàn)象是不可避免的，疼痛感在半小時內消失或減弱，應繼續(xù)訓練。8、肌肉力量的訓練要貫穿整個康復過程，不可因為自我感覺良好就停止訓練，也不可私自添加訓練內容，要聽取醫(yī)生的建議。9、定期到醫(yī)院進行復查，根據專業(yè)醫(yī)生的指導，及時調整康復計劃。我們會根據患者復查情況進行調整康復計劃，從前期的訓練轉為后期的肌肉力量訓練，并同時調整患者的步態(tài)以及做好患者的心理疏導。 下面我為大家介紹一個患者案例，來分享她的治療計劃患者于2016年12月份因打羽毛球起跳落下時崴到左膝關節(jié)，當時左膝關節(jié)內發(fā)出咔嚓兩聲，左下肢無法站立。自行冰敷后，第二天晨起左膝關節(jié)腫脹、疼痛明顯，活動不利，無皮膚傷口，無出血，至浦東新區(qū)人民醫(yī)院就診，行MR提示：左膝關節(jié)內積液，骨質挫傷，前后交叉韌帶及內側副韌帶損傷（無法判斷是否斷裂），半月板損傷。當時予石膏固定制動一個半月后，腫脹、疼痛好轉，肢體逐漸恢復正?；顒?。2018年11月份外出游玩時多次起跳、下蹲后崴到左膝關節(jié)，當時自覺左膝關節(jié)不穩(wěn)定，有輕度腫脹、疼痛。12月份再次復查MR提示左膝關節(jié)內前交叉韌帶斷裂，后交叉及內側副韌帶損傷，半月板損傷，左膝關節(jié)內積液。故2019年06月至長海醫(yī)院行左膝關節(jié)前交叉韌帶重建+半月板縫合+關節(jié)腔內清理術，術順，安返?；颊咝g前術后MR對比，紅色箭頭為術前MR，綠色箭頭為術后MR。 術后第一個月住院期間-術后4周1 解決術后關節(jié)腫脹，膝關節(jié)后方疼痛2 防止術后瘢痕粘連，周圍皮膚溫度過高，防止下肢靜脈血栓3 解決股四頭肌肌肉抑制，主動伸膝無伸肌滯后4 被動膝關節(jié)屈曲角度越大越好，被動膝關節(jié)伸直角度盡快達到0°，主動角度盡量跟進， 主動屈膝角度盡早達到90°5 增加下肢肌肉力量，關節(jié)穩(wěn)定性，使得患者盡早下地。治療措施：1、 進行冰敷，按揉肌肉，讓患者進行踝泵運動----進行消腫，降低皮溫2、 進行關節(jié)松動技術，軟組織牽拉技術等---減輕患者疼痛，防止粘連，改善關節(jié)活動度3、 患者進行直腿抬高，伸膝運動，屈膝運動，繃緊大腿運動---鍛煉股四頭肌，腘繩肌等相應肌肉，提高患者伸膝屈膝角度，防止肌肉萎縮患者術后屈膝位患者術后伸膝位患者術后直腿抬高位術后5-8周患者股四頭肌肌肉抑制徹底打破，伸肌滯后情況改善，開始移除支具保護下全負重。伸膝屈膝等功能活動良好，可以在無支撐狀態(tài)下行走，上下樓梯等?？梢暻闆r增加抗阻訓練，如俯臥屈膝運動，站位屈膝，俯臥抬腿訓練，髖關節(jié)的內收外展后伸的抗阻訓練，加強伸膝肌肉力量訓練，抗阻的踝泵運動，勾腿訓練，平衡訓練，上下臺階訓練，股四頭肌耐力訓練，蹲起訓練，腘繩肌抗組訓練，負重及平衡訓練，本體感覺訓練，重心轉移訓練，步態(tài)訓練等術后一個月患者在家中進行彈力帶訓練術后兩個月患者復查時，伸膝位與屈膝位術后兩個月患者復查時下蹲圖片增加治療措施：1、俯臥抬腿運動?；颊吒┡P在床上，保持患側腿伸直，將患側腿緩慢向上抬起。當患側腳趾離開床面5-6厘米時，保持在這個位置5-6秒后再緩慢落下。此運動有效鍛煉臀部及大腿后部的肌肉2、俯臥屈膝運動?；颊吒┡P在床上，膝蓋伸直（若膝關節(jié)有疼痛癥狀，可在膝下墊一毛巾卷）患側小腿緩慢抬起，使患側小腿向臀部運動。如做此動作時劇烈疼痛或感到不適，應減緩動作，彎曲角度不需太大，也可在腳踝處綁一沙袋，在負重情況下，抬起30厘米就可以進行練習。此運動有效鍛煉大腿后部肌肉。3、雙腳離地運動。雙腳分開10公分左右，雙手扶在牢固的椅子或柜子上，緩慢踮起腳后跟，使腳跟離地，做動作的時候要要保證膝蓋挺直，每個動作保持6秒鐘，6秒后再緩慢將腳放下。此運動有效鍛煉小腿肌肉。4、雙側臀橋運動?；颊咂教稍诖采?，雙膝彎曲至90°，腳踝彎曲，收緊腹部肌肉，將臀部抬離床面，整個下肢類似于一座橋的樣子，注意肩膀、臀部和膝蓋在同一直線上。保持正常呼吸5-6秒鐘后，緩慢地將臀部放下恢復至起始位置，做完后可休息10-15秒，再進行下一個動作。在做的過程中如果感到疼痛，請立即停止動作。此運動有效鍛煉腹部肌肉和下半身的肌肉肌腱。5、站位屈膝運動?；颊哒驹谄教拱踩牡孛嫔?，雙手扶住牢固的椅子或柜子上面，雙腳分開與肩同寬，緩慢地彎曲膝蓋，感覺自己就要坐在椅子上，注意自己的膝蓋不要超過腳的最前面，將自己緩慢下降10-15厘米，腳后跟保持不動，再緩慢恢復到站立的位置，這個動作要在基本無痛，恢復情況非常好的條件下才可以進行，感到疼痛及不適后請及時停止。此運動有效鍛煉大腿頂部肌肉。注：康復后期，繼續(xù)增加肌肉力量可用的康復鍛煉方法，但要詢問專業(yè)的醫(yī)生后，醫(yī)生允許的條件下，才可以練習以上動作術后9-15周術后三個月復查屈膝位，伸膝位術后三個月復查直腿抬高位 寫在后面的話，患者術后13-24周可增加適應性訓練，力量和協(xié)調性訓練，平衡和穩(wěn)定訓練，靈活性訓練，恢復主動活動，訓練專業(yè)的體育活動。1、 下地走路：一般需要6周的時間才能夠下地走路，切記不要過早赴負重下地。6周后能否負重下地取決復查建議。2、 慢跑：手術后4個月，取決于個人恢復情況，并結合臨床復查意見。3、 簡單的體育活動：術后6-8個月4、 正常的體育活動：術后1年基本恢復。5、 當自我疼痛評分＜2分（無痛是0分，劇痛是10分），受傷膝關節(jié)彎曲角度在90度以上，膝蓋可以完全伸直，無水腫、腫脹，大腿肌力恢復在Ⅳ級以上，膝蓋腳踝不會出現(xiàn)內八外八的現(xiàn)象的時候也可以恢復簡單運動。