疼痛治療科

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤已經(jīng)不再是“不治之癥”。相當(dāng)部分的腫瘤可以通過(guò)靶向藥物、介入微創(chuàng)和化療等方法控制直至痊愈。但治療的過(guò)程中患者如何讓腫瘤患者如同正常人一樣有質(zhì)量的生活和工作是我們未來(lái)腫瘤輔助治療的重點(diǎn)。長(zhǎng)海醫(yī)院疼痛治療科在多年的腫瘤癌痛相關(guān)性的治療和輸液港植入的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上每周一下午開(kāi)出了“腫瘤癌痛與輸液港”專病門診。致力于為腫瘤治療患者提供平臺(tái)支持，消除腫瘤癌癥疼痛和為需要化療患者植入輸液港以避免化療藥物損傷血管和消除反復(fù)穿刺的痛苦。工作目標(biāo)是構(gòu)建患者個(gè)體化的抗腫瘤輔助平臺(tái)，致力于讓患者有尊嚴(yán)的自由支配個(gè)人時(shí)間。在這里腫瘤患者可以得到的服務(wù)：1、個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案大約60%以上的腫瘤患者會(huì)在不同的腫瘤階段經(jīng)歷疼痛。當(dāng)經(jīng)歷疼痛時(shí)請(qǐng)先不要緊張。我們經(jīng)驗(yàn)和研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者早期疼痛大多與腫瘤無(wú)關(guān)，大多與精神緊張、痛覺(jué)過(guò)敏或者化療靶向等藥物對(duì)神經(jīng)損傷造成神經(jīng)病理性疼痛等副作用，可以進(jìn)行正規(guī)治療緩解。對(duì)于明確腫瘤相關(guān)的疼痛則接受正規(guī)和個(gè)性化的腫瘤癌痛治療方案。主要包括口服藥物，介入治療腫瘤疼痛支配神經(jīng)直至植入最先進(jìn)的鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)可以保障消除患者腫瘤相關(guān)的疼痛。2、輸液港的植入咨詢對(duì)于接受化療的患者，擔(dān)心反復(fù)多次的穿刺血管痛苦和化療藥物損傷外周靜脈的前臂穿刺針眼難看，可以選擇我們的輸液港植入技術(shù)。避免反復(fù)血管穿刺和化療血管損傷等問(wèn)題，進(jìn)行正常的生活不受干擾。3、鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入后治療如果已經(jīng)接受了目前主流先進(jìn)的癌痛治療技術(shù)—全自動(dòng)鞘內(nèi)植入系統(tǒng)而需要改進(jìn)鎮(zhèn)痛效果，歡迎到治療科專病門診調(diào)整劑量和配方更加符合患者個(gè)體化和病程階段的鎮(zhèn)痛需要。我們會(huì)根據(jù)豐富的植入和管理經(jīng)驗(yàn)為植入鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的患者提供個(gè)體化、符合病程階段疼痛特點(diǎn)的優(yōu)化劑量和配方調(diào)整。

1鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵為什么能止痛，為什么頑固性慢性疼痛患者適用？鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵主要由泵體儲(chǔ)存止痛藥物并經(jīng)一根導(dǎo)管精準(zhǔn)的按照患者疼痛強(qiáng)度需要將藥物輸注到疼痛信號(hào)第一匯聚位點(diǎn)—脊髓相應(yīng)中樞節(jié)段部位處來(lái)直接阻止疼痛感覺(jué)而不影響正常的感覺(jué)（如冷熱和觸覺(jué)等）和運(yùn)動(dòng)功能。由于直接作用于痛覺(jué)信號(hào)中樞匯聚位點(diǎn)，所以作用確實(shí)，結(jié)合我們臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，比較適合于頑固性長(zhǎng)時(shí)間疼痛患者如癌痛，慢性胰腺炎等疼痛。全植入全自動(dòng)的鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵可以24小時(shí)自動(dòng)持續(xù)輸注止痛藥物，患者口服鎮(zhèn)痛藥物會(huì)迅速減量直至停藥，適合于口服過(guò)多藥物胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重的疼痛患者如癌痛患者。2鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵里的藥物長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生依賴性甚至上癮嗎？鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵藥物作用于疼痛傳入?yún)R聚的第一位點(diǎn)脊髓相應(yīng)中樞節(jié)段部位，鎮(zhèn)痛藥物劑量和濃度極低，相當(dāng)于平時(shí)口服劑量的1／300，僅消除疼痛感覺(jué)。而藥物依賴性和成癮的鎮(zhèn)痛藥物受體則主要位于大腦更高級(jí)中樞，距離藥物作用區(qū)域遠(yuǎn)，小劑量藥物很難擴(kuò)散過(guò)去。產(chǎn)生依賴性甚至成癮的風(fēng)險(xiǎn)極低。臨床工作中我們?yōu)橐恍╅L(zhǎng)期口服大劑量鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛不滿意的癌痛患者實(shí)施了鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，但反而出現(xiàn)藥物戒斷反應(yīng)的現(xiàn)象，也證實(shí)了鞘內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物成癮性風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于口服鎮(zhèn)痛藥物的推測(cè)。3植入鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵是手術(shù)嗎？創(chuàng)傷大嗎？植入全自動(dòng)鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵是一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)，可以在神經(jīng)阻滯下完成（大部分不需要全身麻醉，恢復(fù)較快）。在我院日間病房入住，手術(shù)時(shí)間順利情況下不到2小時(shí)，患者住院2到3天調(diào)整鎮(zhèn)痛劑量效果滿意就可以出院恢復(fù)正常生活了。4病情變化，疼痛也會(huì)變化，劑量可以調(diào)整嗎？隨著病情好轉(zhuǎn)或加重疼痛程度也會(huì)改變，可以使用體外的遙控器來(lái)根據(jù)病情和疼痛程度調(diào)整植入體內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的給藥速度來(lái)配合原發(fā)病如癌癥或胰腺炎的治療。5藥物用完怎么辦？藥物接近結(jié)束時(shí)（一次加滿可以用數(shù)月直至半年甚至一年，電力可用到5年左右），可以來(lái)醫(yī)院直接用注射器將藥物經(jīng)皮膚注入泵內(nèi)加滿后繼續(xù)使用，不需要手術(shù)。6非腫瘤癌癥的慢性疼痛也可以用嗎？需要經(jīng)過(guò)我們?cè)敿?xì)評(píng)估后決定能否使用，一般我們?cè)u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是頑固性疼痛并影響睡眠（如慢性胰腺炎疼痛超過(guò)3個(gè)月，胸腰椎術(shù)后半年疼痛無(wú)任何改善），口服止痛藥物劑量較大而且療效不滿意時(shí)考慮植入鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵。植入后患者需要更積極配合原發(fā)疾病治療，如胰腺炎等原發(fā)疾病情緩解后相應(yīng)的調(diào)整減少藥量，康復(fù)后從體內(nèi)取出鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵，恢復(fù)正常生活。

長(zhǎng)海醫(yī)院疼痛治療科聯(lián)合關(guān)節(jié)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科開(kāi)始對(duì)膝關(guān)節(jié)炎的疼痛“動(dòng)手了”。經(jīng)常聽(tīng)到膝關(guān)節(jié)炎患者抱怨"我能走，但就是疼痛讓我不敢走”。膝關(guān)節(jié)炎的疼痛，特別是運(yùn)動(dòng)痛會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)入了“關(guān)節(jié)疼痛-運(yùn)動(dòng)減少障礙-肌肉萎縮骨質(zhì)疏松-相關(guān)組織萎縮不能穩(wěn)定關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)-疼痛加劇”的惡性循環(huán)。圖1關(guān)節(jié)炎疼痛特別是運(yùn)動(dòng)痛往往是膝關(guān)節(jié)功能退化甚至致殘的惡行循環(huán)啟動(dòng)點(diǎn)即使關(guān)節(jié)外科醫(yī)師認(rèn)為關(guān)節(jié)炎晚期需要進(jìn)行手術(shù)置換膝關(guān)節(jié)，但長(zhǎng)期疼痛導(dǎo)致的肌肉萎縮功能障礙退化，也是關(guān)節(jié)外科醫(yī)師擔(dān)心手術(shù)后失敗的重要顧慮（文獻(xiàn)報(bào)道膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗率大概5％左右，患者術(shù)后感覺(jué)未達(dá)到期望值在10％以上）。長(zhǎng)海醫(yī)院疼痛治療科開(kāi)始探索應(yīng)用2011年以來(lái)國(guó)際上大量研究報(bào)道的膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)周圍神經(jīng)射頻技術(shù)來(lái)處理運(yùn)動(dòng)疼痛，并且聯(lián)合關(guān)節(jié)骨病外科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合康復(fù)治療。多學(xué)科聯(lián)合診治已經(jīng)取得了滿意的效果。圖2某知名醫(yī)學(xué)檢索網(wǎng)站顯示2011年以后膝關(guān)節(jié)射頻技術(shù)研究進(jìn)展迅速。我們認(rèn)為多學(xué)科聯(lián)合才能給患者帶來(lái)最大益處。治療方案：首先要有明確的診斷，結(jié)合病史，患者主訴和步態(tài)明確疼痛原因和嚴(yán)重程度。圖3治療前評(píng)估病情，通過(guò)步態(tài)和主訴影像等綜合判斷膝關(guān)節(jié)受損程度第二步，模擬治療效果。在超聲影像引導(dǎo)下進(jìn)行位點(diǎn)注射，模擬治療效果，找到主管疼痛的責(zé)任位點(diǎn)和神經(jīng)。圖4在影像引導(dǎo)下位點(diǎn)注射，模擬治療后效果。圖5，模擬治療位點(diǎn)注射后，當(dāng)場(chǎng)根據(jù)步態(tài)改變和患者主訴評(píng)估是否進(jìn)一步進(jìn)行精確的射頻治療。第三步，在影像引導(dǎo)下（我們使用超聲，對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員都沒(méi)有輻射，更安全放心），根據(jù)模擬治療位點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行射頻治療，改善患者的膝關(guān)節(jié)炎運(yùn)動(dòng)疼痛。圖6在無(wú)輻射的超聲引導(dǎo)下精確的為患者膝關(guān)節(jié)周圍疼痛神經(jīng)進(jìn)行微創(chuàng)射頻治療。圖7射頻治療后再次評(píng)估患者的步態(tài)和運(yùn)動(dòng)疼痛改善程度。第四步，康復(fù)醫(yī)學(xué)科強(qiáng)力介入，讓因疼痛而萎縮的肌肉強(qiáng)大起來(lái)?；颊咦约簣?jiān)持科學(xué)康復(fù)鍛煉的作用更不容忽視。圖8專業(yè)的康復(fù)治療和自我鍛煉是患者無(wú)痛康復(fù)的重要保證?；颊叩念A(yù)后：1、早期和病程輕的患者在康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科治療下和自身堅(jiān)持科學(xué)管理鍛煉，逐漸康復(fù)，回歸正常的生活；2、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎已經(jīng)進(jìn)入晚期，但疼痛特別是運(yùn)動(dòng)痛的改善，肌肉運(yùn)動(dòng)功能善將保障患者接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)后更順利和迅速的康復(fù)，回歸正常的生活。膝關(guān)節(jié)射頻技術(shù)的適應(yīng)證主要如下：l?膝關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）疼痛；l?慢性膝痛；l?退變性膝關(guān)節(jié)疾??；l?全膝或部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛；l?拒絕或不適合膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者。我們團(tuán)隊(duì)的光榮和驕傲，為抗美援朝的英雄將軍飛行員的滿意服務(wù)。一位退休首長(zhǎng)治療后滿意的為我們寫了客觀記錄，終于擺脫了止痛藥物的控制。