泌尿外科

我的好多結(jié)石患者，都在問我同一個(gè)問題，“別人為什么不長結(jié)石，我為什么老張結(jié)石，甚至反復(fù)長結(jié)石？”目前認(rèn)為，結(jié)石的形成主要是由于尿液中成石物質(zhì)過飽和所致。所謂過飽和，就是尿液中成石物質(zhì)的濃度大于其溶解度。如果尿中成石物質(zhì)過飽和，即會形成晶核，之后經(jīng)過結(jié)晶生長、結(jié)晶聚集，最終形成臨床結(jié)石。但有趣的是，人體尿液中有些成石物質(zhì)往往都處于過飽和狀態(tài)，卻未形成結(jié)石。以草酸鈣為例，正常尿液中草酸鈣的濃度是其溶解度的4倍，明顯是過飽和狀態(tài)，但一般并未引發(fā)結(jié)石。只有當(dāng)草酸鈣濃度大于溶解度7-11倍時(shí)，才會形成結(jié)晶。于是這就引發(fā)了人們的逆向思考，不是只想為什么患者會得結(jié)石？而是為什么成石成分在過飽和狀態(tài)下，正常人并未得結(jié)石？??美國在1960年代曾經(jīng)偶然發(fā)現(xiàn)，工地上的工人把小便解到波特蘭水泥上（波特蘭是美國的一個(gè)城市），有趣的是出現(xiàn)了兩種不同的結(jié)果：與正常人尿液混合的水泥不凝固，而與結(jié)石患者尿液混合的水泥則會正常凝固。后來經(jīng)過大量研究后發(fā)現(xiàn)，尿液中有一種物質(zhì)叫結(jié)晶抑制因子，可以抑制結(jié)晶的形成。也正是由于正常人尿液中含有結(jié)晶抑制因子，所以會導(dǎo)致水泥不凝。這也提示了，結(jié)石的形成機(jī)制，可能是結(jié)石的抑制因子和促進(jìn)因子相互作用的結(jié)果，一旦這兩者之間發(fā)生失衡則會導(dǎo)致結(jié)石的形成。結(jié)石抑制因子，又稱結(jié)晶抑制因子，與結(jié)石形成的機(jī)制有關(guān)。隨著研究者們逐漸發(fā)現(xiàn)，人類的尿液中含有多達(dá)四十余種結(jié)石抑制因子。這些結(jié)石的抑制因子包括兩大類：一類是小分子物質(zhì)，一類是大分子物質(zhì)。小分子抑制因子又分為：無機(jī)的（例如鎂離子）和有機(jī)的（例如枸櫞酸鹽）；大分子抑制因子也分為兩類：一類是多糖類（例如葡胺聚糖）；還有一類是蛋白類，（例如塔赫蛋白）。

大量臨床研究表明，多喝水的確有助于減少結(jié)石的發(fā)生率，對于結(jié)石患者可以明顯降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率。多喝水這件事聽起來很簡單，但對于結(jié)石防治來說，也算是個(gè)“技術(shù)活”！那么，如何飲水才能達(dá)到有效預(yù)防結(jié)石形成的效果呢？在臨床上，大量飲水有一個(gè)專業(yè)的術(shù)語叫水化療法，來自英文Hydration。其目的有二：一是稀釋尿液，使尿液中成石物質(zhì)的濃度降低，不讓結(jié)石結(jié)晶析出；二是通過多喝水可以把尿路中已經(jīng)形成的小結(jié)晶沖出體外。那喝多少為準(zhǔn)呢，這個(gè)要看患者的排尿量。比如天氣炎熱或重體力勞動者，身體攝入的大量水分會通過出汗排出體外，此時(shí)只看飲水的量，對于結(jié)石的防治是有些片面的。所以，水化療法是否有效，判定方法有兩個(gè)：一是每日排尿量不少于2000ml，為此，每日飲水量至少要2500ml以上；二就是尿比重在1.020以下。當(dāng)然，這種測定方法對于患者來說是有些復(fù)雜，可推薦另外一個(gè)簡單且實(shí)用的方法，就是觀察尿液的顏色，讓尿液的顏色始終保持淡而清亮。此外，飲水量與結(jié)石成分也有一定關(guān)系。普通含鈣結(jié)石可以參照以上的標(biāo)準(zhǔn)，但對于特殊結(jié)石成分，比如胱氨酸結(jié)石患者，飲水量就要大得多，需要3500~4000ml，使尿比重盡量接近1.010。尿酸結(jié)石患者的飲水量介于含鈣結(jié)石和胱氨酸結(jié)石之間，在常態(tài)下每日飲水3000ml。需要注意的是，這個(gè)飲水量應(yīng)該包括我們?nèi)粘ｏ嬍持械娜克郑热缡卟?、湯、主食里面都含有水分。因此，飲水量并不只是單純喝水的總量，而是我們飲食中所有液體的攝入總量。另外，飲水的時(shí)間在傍晚最佳（晚上七點(diǎn)鐘左右），實(shí)驗(yàn)表明，這個(gè)時(shí)間段前后，尿中鈣的排泄量最大。并且人體在深夜至清晨階段尿鈣過飽和度為最高，容易形成結(jié)晶，所以患者最好在睡覺前再飲1杯水，????使尿中成石物質(zhì)的過飽和度降低，防止結(jié)晶形成！總之，讓病人多喝水還是比較有效的辦法。臨床調(diào)查表明，大量飲水可使至少一半的結(jié)石患者控制或延緩復(fù)發(fā)，這個(gè)也叫做“結(jié)石就診效應(yīng)”（stonecliniceffect）。可見它的作用在結(jié)石防治上是第一位的。

關(guān)于結(jié)石的形成，很多醫(yī)生和患者們都會認(rèn)為是水質(zhì)的問題。這是為什么呢？因?yàn)榇蠹以谌粘Ｉ钪薪?jīng)常會看到如果水壺?zé)畷r(shí)間久了，壺內(nèi)就會出現(xiàn)水垢，且水質(zhì)越硬的地區(qū)越易形成。由于這個(gè)水垢看上去很像結(jié)石，于是就引起人們的聯(lián)想，也許是因?yàn)楹攘诉@樣的水而導(dǎo)致結(jié)石形成的。然而，結(jié)石的形成機(jī)制和水垢的形成原理是大相徑庭的。水垢的主要成分是碳酸鈣和碳酸鎂，所謂軟水和硬水的界定就是看水中鈣、鎂等礦物質(zhì)的含量多少。水質(zhì)硬度越高，就表明水中碳酸鈣和碳酸鎂的濃度就越高。全世界經(jīng)過近百年的研究，至今尚未發(fā)現(xiàn)結(jié)石的形成和水質(zhì)有明顯關(guān)聯(lián)。反而在水質(zhì)較硬的地區(qū)，人們不容易得結(jié)石。這主要有兩個(gè)原因：一是水中的鈣可以在腸道中與飲食攝入的草酸結(jié)合，形成不溶性的草酸鈣，隨糞便排出體外，不會導(dǎo)致尿鈣的排泄增加；二是硬水中含有的鎂離子，是一種結(jié)石抑制因子，它可以有效防止含鈣結(jié)石的形成。況且，水中的鈣對于人體是有益無害的，即便是水中的鈣含量再高，相比每天人體的鈣需要量而言，也只是杯水車薪；但有一個(gè)特例，就是硅結(jié)石的形成可能與水質(zhì)有關(guān)，硅結(jié)石以磷石英和石英兩種礦物形式存在，化學(xué)成分是二氧化硅。如果有些井水的硅含量過高，長期飲用，可能會引發(fā)硅結(jié)石。但這種硅結(jié)石比較罕見，與臨床上常見到的草酸鈣、磷酸鈣、尿酸等五大類結(jié)石的形成是沒有什么關(guān)系的。因此，在民間流傳的各種結(jié)石與水質(zhì)的關(guān)系，大都是些誤傳，對此不必過于擔(dān)心！雖然結(jié)石的形成與水質(zhì)關(guān)系不大，但它與飲水量有很大關(guān)系。我們以后再講！