甲乳科

近期十院甲乳患者關(guān)愛群里在熱議“我們術(shù)后內(nèi)分泌藥到底吃國產(chǎn)他莫昔芬好？還是吃進(jìn)口法樂通好？”看到大家熱情洋溢的學(xué)習(xí)氛圍，今日就整理歸納一下，絕經(jīng)前乳腺癌患者就抗雌激素類藥物，到底如何選擇？ 他莫昔芬與托瑞米芬的相同與不同對于激素受體ER和/或PR陽性的乳腺癌患者，使用輔助內(nèi)分泌治療能夠降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高總生存率。其中最常用的就是抗雌激素類藥物，這是一類具有抑制或減弱雌激素作用的化合物，常用藥物有他莫昔芬、托瑞米芬、氯米芬及雷洛昔芬等，這些藥物可以選擇性調(diào)節(jié)ER活性，但不同的藥物對不同部位的ER起到不同的作用。而大家熟知的他莫昔芬和托瑞米芬就是可以選擇性抑制乳腺腫瘤細(xì)胞增殖生長的。因此，對于雌激素受體水平高者可獲得較好療效，水平低者則可能無效。 不同之處在于，托瑞米芬（Toremifen，TOR）為他莫昔芬（Tamoxifen，TAM）的衍生物，其結(jié)構(gòu)及作用機(jī)理與他莫昔芬非常相似，對動物和人體腫瘤的抑制活性也類似，甚至高于他莫昔芬，芬蘭產(chǎn)的法樂通于1988年首次上市。下圖為2種藥物的分子結(jié)構(gòu)，唯一區(qū)別是托瑞米芬乙基上的氫被氯取代，從而提高了安全性。 臨床實(shí)踐中如何應(yīng)用選擇？回到最初的問題，如何選擇？既然是臨床實(shí)踐，那么指導(dǎo)患者用藥就必須有理可依、有據(jù)可循。我們先參考下最新的2017版《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》，其中對于絕經(jīng)前乳腺癌患者術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療是這么描述的，有3種選擇，他莫昔芬（TAM）、卵巢功能抑制加他莫昔芬（OFS+TAM）及卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制劑（OFS+AI）。那有沒有提到托瑞米芬呢？有，在下面，第二條，我國日常臨床實(shí)踐中，常見托瑞米芬代替他莫昔芬，但價(jià)值尚待大型臨床研究的確認(rèn)。 再來看一下美國最新的2018版NCCN指南（National Comprehensive Cancer Network ）是如何描述的。與中國《指南》相同，對于絕經(jīng)前乳腺癌患者術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的I類證據(jù)同樣是3種選擇：TAM、OFS+TAM及OFS+AI。另外下面?zhèn)渥⒘藢τ谑褂盟舴业幕颊?，不建議常規(guī)監(jiān)測CYP2D6。（CYP2D6多態(tài)性檢測可以分析決定酶活性的CYP2D6基因型及其相應(yīng)的代謝類型，預(yù)測他莫昔芬的療效，指導(dǎo)他莫昔芬使用劑量或替代用藥）。那有沒有提到托瑞米芬呢？抱歉，沒有。 有沒有支持使用托瑞米芬的依據(jù)？前面提到1988年托瑞米芬就生產(chǎn)上市了，為何30年過去了仍沒有研究來證實(shí)托瑞米芬的安全性優(yōu)勢或劣勢從而寫入指南和規(guī)范呢？主要因?yàn)樵缙谂R床研究數(shù)據(jù)都是他莫昔芬，而托瑞米芬是在他莫昔芬基礎(chǔ)上改進(jìn)的藥物，已經(jīng)有他莫昔芬的研究結(jié)果托瑞米芬就沒有必要重新在做了。但是！還是有相當(dāng)多的臨床數(shù)據(jù)支持托瑞米芬用于乳腺癌患者治療的安全性和有效性的。與他莫西芬相比，托瑞米芬具有不同的藥代動力學(xué)特征和代謝通路，其藥物不良反應(yīng)較小。但他莫昔芬在治療某些特定的患者具有優(yōu)勢。 列舉一些有關(guān)托瑞米芬的臨床研究：1. 針對輔助性托瑞米芬前瞻性研究（共涉及 3709 例女性患者的數(shù)據(jù)）的薈萃分析發(fā)現(xiàn)托瑞米芬和它莫西芬治療組患者總生存或無疾病生存無明顯差異。用于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性患者輔助治療時(shí)效果相似。 2. 在評價(jià)托瑞米芬對比他莫昔芬治療早期乳腺癌有效性和安全性的研究方面，（納入3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，共計(jì)3084例患者）數(shù)據(jù)分析顯示：與他莫昔芬比較，托瑞米芬并不能提高患者的總生存率和無病生存率；在藥物不良反應(yīng)方面，托瑞米芬可以減少陰道流血的發(fā)生，但在肺栓塞、深靜脈血栓、子宮息肉、早期子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生方面，托瑞米芬的作用與他莫昔芬相當(dāng)。結(jié)論托瑞米芬治療早期乳腺癌的有效性與他莫昔芬相當(dāng)，在藥物不良反應(yīng)方面較他莫昔芬輕微。 3.有三項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（分別來自北美、東歐和北歐）評估了 ER+ 或未知的絕經(jīng)后女性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者使用托瑞米芬治療的安全性和有效性。其中兩項(xiàng)試驗(yàn)證明兩個(gè)治療組的所有有效性終點(diǎn)均相似，北歐研究則顯示它莫西芬治療組的 TTP （進(jìn)展時(shí)間）更長。 懶人看最后！寫了那么多，最后小結(jié)一下： 1.他莫昔芬與托瑞米芬兩者藥物結(jié)構(gòu)、作用機(jī)理及不良反應(yīng)譜都是相似的； 2.國內(nèi)外指南推薦絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌患者使用他莫昔芬治療5-10年； 3.對于具有他莫昔芬使用禁忌癥、服用他莫昔芬具有明顯不良反應(yīng)（如子宮內(nèi)膜增厚等），或者CYP2D6基因檢測不推薦使用他莫昔芬的患者，可以選擇托瑞米芬治療，托瑞米芬也有國產(chǎn)、進(jìn)口之分； 4.現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)顯示托瑞米芬治療早期乳腺癌的有效性與他莫昔芬相當(dāng)，在藥物不良反應(yīng)方面較他莫昔芬輕微； 5.選擇使用藥物，取決于多個(gè)方面，包括藥物的治療效果，不良反應(yīng)程度及藥物價(jià)格等多因素，同時(shí)也依賴于患者的疾病分級分期及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估，只有適合自己的才是最好的。

目前經(jīng)口腔腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)可能存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括如下：1. 口唇及下頜部位術(shù)后麻木；2. 口底傷口感染；3. 頸部CO2彌散至高碳酸血癥；4. 術(shù)中神經(jīng)損傷，例如：喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、頦神經(jīng)損傷；5. 術(shù)中、術(shù)后出血；6. 甲狀旁腺損傷，術(shù)后低鈣血癥；7. 術(shù)后甲狀腺功能減低。其中不少并發(fā)癥和手術(shù)者操作技能有關(guān)，而有些則與手術(shù)方式有關(guān)。

經(jīng)口腔腔鏡下甲狀腺腫瘤切除手術(shù)目前主要適用于：1.直徑30mm以下的甲狀腺良性腫瘤；2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；3.甲狀旁腺腺瘤；4.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴有壓迫癥狀患者，僅行峽部切除術(shù)。5.早期甲狀腺惡性腫瘤。