松原市中心醫(yī)院

病例分享 一個(gè) 29歲的已婚女性，平時(shí)月經(jīng)正常，0-0-1-0，2 年前孕 13 周引產(chǎn) 1 次。 停經(jīng) 8 周查彩超宮內(nèi)欠規(guī)則孕囊大小 4.66cm×1.82cm×2.40cm，可見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)，胚芽大小0.88×0.51cm，期間無陰道出血等不適。 孕 12 周彩超發(fā)現(xiàn)胚芽長 1.2cm，但無胎心，考慮胚胎停育。這位患者拿著報(bào)告單哭著問：懷孕好好的，怎么突然就胎停了呢？ 的確，心懷期望的準(zhǔn)媽媽突然被告知早已胎死腹中，對(duì)誰來說都是一個(gè)巨大的打擊。出門診的時(shí)候患者較多，沒有更多的時(shí)間面面俱到和患者解釋病情，更多的是和患者交代一下治療方案，就進(jìn)行下一位了，這也讓我意識(shí)到，是時(shí)候讓我的患者明白為什么胚胎會(huì)停育了？ 胚胎停育，醫(yī)學(xué)上叫稽留流產(chǎn)(missed abortion)，又稱過期流產(chǎn)，是指胚胎或胎兒已死亡仍滯留在宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出者，是自然流產(chǎn)的一種特殊類型。這種流產(chǎn)通常發(fā)生在懷孕早期。 因受社會(huì)、環(huán)境因素等多方面的影響，近年來稽留流產(chǎn)的發(fā)病率越來越高，對(duì)患者造成了一定的心理和生理創(chuàng)傷。 是什么導(dǎo)致了胚胎停育？ 1. 染色體異常：最常見的原因，會(huì)導(dǎo)致胚胎不發(fā)育，包括數(shù)量異常和結(jié)構(gòu)異常，其中易位及倒置在流產(chǎn)物的染色體結(jié)構(gòu)異常中最為常見。 2. 生殖器畸形：子宮畸形、子宮的占位性病變?nèi)鐚m腔粘連、子宮腺肌瘤可影響胚胎發(fā)育。子宮內(nèi)膜太薄或太厚會(huì)影響著床。 3. 免疫因素：妊娠宮內(nèi)的胚胎或胎兒實(shí)屬同種異體移植，是父母遺傳物質(zhì)的結(jié)合體，所以和母體不可能完全相同?？股趁庖呖贵w與本病密切相關(guān)。 4. 內(nèi)分泌失調(diào)：包括人絨毛膜促性腺激素、催乳素、孕酮、雌激素、雄激素，甲狀腺素等。 5. 全身性疾病和生殖道感染：孕婦血液、循環(huán)、泌尿系等疾病也可能影響胚胎發(fā)育，感染的病原體主要有以下幾種: TORCH 感染、沙眼衣原體、解脲支原體、人微小病毒 B19、梅毒螺旋體等。 6. 環(huán)境因素：在懷孕早期，胚胎對(duì)藥物和環(huán)境因素的影響極為敏感。過多接觸放射性物質(zhì)和化學(xué)物質(zhì)等有害因素都可導(dǎo)致胚胎的損傷。 另外，過度緊張、焦慮、恐懼、憂傷等精神創(chuàng)傷，以及一些不明確原因均可導(dǎo)致稽留流產(chǎn)。 如何正確判斷胚胎停育 早孕反應(yīng)消失，可能有陰道出血或者腹痛，有的則無任何癥狀。 彩超檢查可以確診，重點(diǎn)查胎囊的大小、形態(tài)、胚芽和原始心管搏動(dòng)。正常妊娠 6 周彩超檢查可見卵黃囊，孕 7 周除了卵黃囊，還可見胚芽和原始心管搏動(dòng)。如果月經(jīng)不規(guī)律，或末次月經(jīng)記不清，以第一次彩超檢查結(jié)果推算末次月經(jīng)。 如出現(xiàn)以下情況可考慮胚胎停育： 1. 孕囊直徑 > 25mm，仍未見卵黃囊和/或胚胎者； 2. 無卵黃囊的孕囊 2 周后復(fù)查，有卵黃囊的孕囊 10 天之后復(fù)查超聲仍未見卵黃囊和心管搏動(dòng)，表現(xiàn)為枯萎囊或者空囊； 3. 胚胎長 > 7mm仍未見胎心搏動(dòng)。 胚胎停育如何處理？ 1. 抽血查血常規(guī)和凝血四項(xiàng)。 2. 藥流+清宮術(shù)。由于胚胎已死亡且在宮腔內(nèi)稽留時(shí)間較長，妊娠組織機(jī)化并與子宮壁粘連，會(huì)增加手術(shù)的困難和風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起凝血功能障礙。故目前臨床多在手術(shù)治療前予藥物治療。 常用的藥物有雌激素，如補(bǔ)佳樂，它可提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性。米非司酮、米索前列醇：米非司酮與米索前列醇配伍能起到誘發(fā)宮縮及軟化宮頸的雙重作用，可加快胚胎組織自然排出宮腔。完全流產(chǎn)率達(dá) 37.7～52%，不全流產(chǎn)率達(dá) 58.9～82%。 手術(shù)治療，包括清宮術(shù)、負(fù)壓吸宮術(shù)、宮腔鏡等作為不全流產(chǎn)后的補(bǔ)充治療。 孕前應(yīng)該檢查哪些項(xiàng)目？ 1. 遺傳因素：夫妻雙方染色體及胚胎染色體核型分析。 2. 生殖道解剖結(jié)構(gòu)因素：陰道超聲檢查、子宮輸卵管造影、宮腔鏡檢查。 3. 免疫因素：抗磷脂抗體譜、抗精子抗體、抗核抗體（ANA）、封閉抗體（APLA）等。 4. 生殖內(nèi)分泌因素：性激素 6 項(xiàng)、抗苗勒管激素、甲狀腺功能測(cè)定。 5. 生殖道感染因素：TORCH 檢查、沙眼衣原體、解脲支原體。 6. 凝血功能測(cè)定：D-二聚體（DD）、蛋白 S（PS）、同型半胱氨酸（HCY）。 7. 男方因素：精液檢查。 8. 詢問病史，排除糖尿病、高血壓及遺傳病史，稱體重。查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、血型、乙肝、丙肝、HIV 和 RPR。 如果出現(xiàn)過胚胎停育，建議下次懷孕前做好孕前檢查，有問題及時(shí)處理，防止稽留流產(chǎn)再次出現(xiàn)，以免造成身體的再次損害。 愿每個(gè)孕婦都能孕育健康的寶寶！ （此文轉(zhuǎn)載自丁香園，部分內(nèi)容根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)加以修改）

息肉泛指從黏膜表面生長出來的局限性隆起病變，大腸息肉有腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉和幼年性息肉等。其中腺瘤性息肉是真性腫瘤，屬于癌前病變，增生性息肉和炎性息肉一般不發(fā)生惡變。腺瘤的發(fā)生與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)，由于遺傳的易感性，在環(huán)境中致癌因子的影響下，大腸黏膜腺上皮細(xì)胞增殖，瘤基因活化，染色體丟失，腺瘤開始生長，不典型增生，最后成為癌。即公認(rèn)的所謂腺瘤-癌順序。一 病理大體上腺瘤可分為有蒂、亞蒂和無蒂三類。按WHO分類病理組織學(xué)上有三種類型：管狀腺瘤、管狀絨毛狀和絨毛狀腺瘤。管狀腺瘤主要由直的腺管狀或稍有分支的組織構(gòu)成(絨毛組織O～25%)。絨毛狀腺瘤則含有指狀的異型上皮(絨毛組織占70%～100%)。介于中間的則為混合型的絨毛管狀腺瘤(含絨毛組織 25%～75%)。管狀腺瘤最常見，占70%～85%;其次為管狀絨毛狀腺瘤，占10%～25%;絨毛狀腺瘤少于5%。腺瘤常有不同程度的不典型增生，可分為輕中重三度。目前傾向?qū)⒁酝Q為原位癌、黏膜內(nèi)癌和灶性癌變包括在重度不典型增生里面。因此對(duì)活檢報(bào)告呈重度不典型增生的腺瘤應(yīng)慎重處理，最好直接和病理醫(yī)生交流。腺瘤癌變與腺瘤大小、絨毛成分和患者年齡相關(guān)。二 臨床表現(xiàn)及診斷大多數(shù)腺瘤無癥狀，常在結(jié)腸鏡檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。有時(shí)腺瘤較大，表面形成潰瘍，可有便血，更大的腺瘤偶可導(dǎo)致腸道梗阻。X線鋇灌腸對(duì)腺瘤的診斷不可靠，據(jù)歐美國家報(bào)道，經(jīng)結(jié)腸鏡證實(shí)的腺瘤僅40%經(jīng)單純鋇灌腸發(fā)現(xiàn)。氣鋇雙重灌腸效果較好，可發(fā)現(xiàn)lcm的腺瘤，但不能做活檢。纖維結(jié)腸鏡可診斷出小于lcm的腺瘤，可活檢及切除。因此是診斷腺瘤最可靠的方法。但仍有15%左右的漏診率，特別在結(jié)腸肝曲和脾曲呈銳角處和回盲瓣處，觀察較難，可能遺漏。以往有結(jié)腸炎癥或手術(shù)者也可能影響觀察。結(jié)腸鏡也有發(fā)生腸穿孔和出血的并發(fā)癥。腸鏡檢查有一定的痛苦，雖在淺麻醉或鎮(zhèn)靜劑下可減少痛苦，可是對(duì)年邁或高危的患者有時(shí)還有一定的危險(xiǎn)。近年來開展的虛擬結(jié)腸鏡，可以發(fā)現(xiàn)較大的結(jié)腸息肉但要求腸道準(zhǔn)備十分滿意，以免受到糞便的影響定期腸鏡檢查已證實(shí)可以降低大腸癌的發(fā)生率。根據(jù)美國全國息肉研究協(xié)作組的報(bào)告，息肉切除后結(jié)腸鏡篩查l422例至少已切除一個(gè)腺瘤的患者，在6000人次以上的隨訪中，僅發(fā)現(xiàn)5例腸癌，與三組正常人群對(duì)比，腸癌發(fā)生率下降達(dá)58%～87%。有力地顯示了定期腸鏡檢查對(duì)于降低大腸癌發(fā)生率的重要性。三 治療由于腺瘤與癌的關(guān)系以及腺瘤切除后可預(yù)防腸癌的發(fā)生，因此，只要發(fā)現(xiàn)了腺瘤就應(yīng)及時(shí)切除。發(fā)現(xiàn)一個(gè)腺瘤的患者同時(shí)有多個(gè)腺瘤的機(jī)會(huì)達(dá)40%～50%。因而全結(jié)腸鏡檢十分必要。有蒂息肉和中等大小的廣基息肉均可電凝切除，病理檢查有無惡性成分。還要進(jìn)一步了解息肉(腺瘤)基底部、血管淋巴管有無癌侵犯。廣基息肉可在其基底部注人生理鹽水后電凝切除。直徑小于0.5cm的小的息肉發(fā)生癌的機(jī)會(huì)不到0.1%，可直接電灼毀損。直徑2cm以上的廣基息肉常含有絨毛成分，具有較高的癌變危險(xiǎn)，切除后容易局部復(fù)發(fā)。即使在鏡下進(jìn)行切除，仍應(yīng)每3～6個(gè)月復(fù)查一次，如有殘留應(yīng)再切除。以后再隨訪3～6個(gè)月，如復(fù)查2～3 次仍見息肉形成，應(yīng)手術(shù)行腸段切除。