普外科

小明（化名）出生以后，一直聰明伶俐,但營養(yǎng)狀況始終欠佳，不怎么長個(gè)子，爸爸媽媽光著急也沒找到辦法，兩歲多的時(shí)候小明突發(fā)嘔血，好在搶救及時(shí)，之后輾轉(zhuǎn)于廣州各大醫(yī)院求治，診斷為門靜脈海綿樣變，由于這種疾病很難治療，在經(jīng)過多方咨詢后，小明做了Rex分流手術(shù)，令人驚喜的是，小明不僅沒有再出血，生長發(fā)育也逐漸恢復(fù)正常，體重增加，營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，升高也慢慢趕上了同齡人，父母甚是欣慰。門靜脈海綿樣變是肝外門靜脈梗阻的舊稱，多為原發(fā)性，新生兒敗血癥、臍部感染和腹腔感染是常見的病因，最終導(dǎo)致門靜脈閉塞引起肝前性門靜脈高壓和周圍側(cè)支靜脈形成，臨床上有以下特點(diǎn)：發(fā)病較早，嬰幼兒期較多，臨床表現(xiàn)以上消化道出血為主，出血量較大，有直接生命威脅；肝功能好，不容易出現(xiàn)肝硬化。對于小兒出現(xiàn)門靜脈高壓癥狀群的，首先考慮門靜脈海綿樣變，診斷上主要根據(jù)彩色超聲，必要時(shí)結(jié)合CT、MR，甚至血管造影。以往對于小兒肝外門靜脈梗阻采用門體分流術(shù)、脾-腎分流術(shù)治療，但術(shù)后肝性腦病發(fā)病率較高。而采用斷流術(shù)復(fù)發(fā)率較高，治療效果亦不佳。因此，傳統(tǒng)分流術(shù)和斷流術(shù)在肝外門靜脈高壓的治療中效果均不理想。分析原因主要是，以上術(shù)式不能從根本上改變肝外門靜脈梗阻的狀態(tài)，僅是對癥治療(緩解門靜脈高壓狀態(tài)，改善上消化道出血狀況和脾功能亢進(jìn)情況)。與傳統(tǒng)分流手術(shù)(門腔分流術(shù)、脾腎分流術(shù)等)相比，Rex手術(shù)能恢復(fù)向肝血流，既避免了肝性腦病的發(fā)生，又改善了肝臟功能，是當(dāng)前治療肝外門靜脈高壓的有效手術(shù)方式。Rex手術(shù)是指通過移植或轉(zhuǎn)位分流血管的方式，將門靜脈系統(tǒng)血液分流入Rex隱窩內(nèi)的門靜脈左支，實(shí)現(xiàn)門靜脈血液分流進(jìn)入肝臟的目的。該手術(shù)將分流血管繞過肝外門靜脈梗阻部位，重建了門靜脈入肝通道，既實(shí)現(xiàn)恢復(fù)入肝血流量、避免肝功能不全的作用，又達(dá)到降低門靜脈高壓、避免上消化道出血的目的。因此，Rex手術(shù)是治療肝外門靜脈高壓的理想手術(shù)方式。傳統(tǒng)Rex手術(shù)通過移植頸內(nèi)靜脈，將其兩端分別與腸系膜上靜脈和Rex隱窩內(nèi)的門靜脈左支相吻合，達(dá)到分流門靜脈系統(tǒng)血液進(jìn)入肝內(nèi)的目的，近年國內(nèi)外同行還不斷對Rex手術(shù)進(jìn)行改良，避免使用頸內(nèi)靜脈做分流血管，而選擇胃網(wǎng)膜右靜脈、腸系膜下靜脈、胃冠狀靜脈、脾靜脈、股靜脈和大隱靜脈等其他創(chuàng)傷更小的方式，取得滿意的效果。本文系劉波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

最近，我院的一篇臨床研究發(fā)表在國際頂尖肝病雜志《hepatology》，內(nèi)容就是干細(xì)胞治療肝硬化的最新結(jié)果，研究結(jié)果令人振奮，為了讓患者進(jìn)一步了解干細(xì)胞治療肝硬化的原理，我們進(jìn)行一下科普。干細(xì)胞移植，被醫(yī)學(xué)界稱之為人類生命的希望之光。干細(xì)胞的應(yīng)用前景源于能分化為其它成熟細(xì)胞、組織和器官。目前，我們用捐獻(xiàn)的器官和組織來替代病變和受損的器官和組織,但不幸的是需要器官和組織移植的病人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過供應(yīng)量,多能干細(xì)胞提供了能更新的替代細(xì)胞和組織，以治療數(shù)不勝數(shù)的疾病,隨著這項(xiàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，將會解決許多醫(yī)學(xué)難題。肝硬化是各種原因所致的肝臟慢性、進(jìn)行性的彌漫性改變。其特點(diǎn)是一種病因或數(shù)種病因反復(fù)、長期損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性和壞死。我國最常見的病因是病毒性肝炎，主要是乙型病毒性肝炎，其次為丙型肝炎。肝硬化病死率非常高，僅靠內(nèi)科保守治療患者的病死率達(dá)70％。重癥肝病的替代治療是臨床治療的重點(diǎn)和關(guān)鍵手段，主要是肝臟移植、人工肝、干細(xì)胞移植治療。然而，盡管肝臟移植為肝衰竭患者提供了近期有效的治療方法，但由于費(fèi)用高，供肝源有限，以及術(shù)后的免疫排斥使得肝移植的廣泛使用受到限制。人工肝是一種靠血漿置換或分子吸附，暫時(shí)“功能替代”的治療手段。相比而言，干細(xì)胞是具有自我更新和分化能力的多功能細(xì)胞。干細(xì)胞作為一類具有自我更新擴(kuò)增和多向分化潛能的細(xì)胞,在一定的條件下可分化為多種功能細(xì)胞。干細(xì)胞移植治療肝硬化的臨床應(yīng)用雖剛剛起步,但有取得良好療效的多篇報(bào)告。多數(shù)患者接受治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn),肝功能改善,并且此方法操作簡單易行,價(jià)格低廉,避免了免疫排斥又不涉及倫理道德等問題。干細(xì)胞治療肝硬化的方法是：首先用專用的分離器采集、分離干細(xì)胞，然后在無菌細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行純化、分離、鑒定和培養(yǎng)，最后通過靜滴或介入的方法，將干細(xì)胞經(jīng)肝動脈或門靜脈輸入到肝臟內(nèi)，當(dāng)干細(xì)胞被移植到患者肝臟組織后，就像種入肝臟的“種子”，在肝臟這塊“田地”里“入鄉(xiāng)隨俗”地分化為肝臟細(xì)胞，以替代因炎癥損傷、病毒損傷，而退變、壞死的肝細(xì)胞，恢復(fù)肝臟功能，達(dá)到治療的目的。臨床的實(shí)驗(yàn)都證實(shí)，干細(xì)胞移植入人體肝臟后，可直接到達(dá)受損的肝臟細(xì)胞部位：這些移植的干細(xì)胞一方面能根據(jù)周圍微環(huán)境分化成新的肝臟功能細(xì)胞；一方面還能夠“催醒”自身肝臟細(xì)胞“再生”；另一方面通過干細(xì)胞分泌的各種細(xì)胞因子，修復(fù)和營養(yǎng)受損的細(xì)胞。三者綜合作用，修復(fù)和替代機(jī)體已經(jīng)發(fā)生病變的細(xì)胞，是患者肝臟功能逐漸得到恢復(fù)。干細(xì)胞技術(shù)是逆轉(zhuǎn)肝硬化、肝腹水的最終途徑之一，被人們譽(yù)為神奇的“活肝術(shù)”。有的臨床研究顯示，肝硬化患者經(jīng)干細(xì)胞移植治療2-4周后，食欲不振、乏力、腹水等癥狀顯著減輕甚至消失；8-12周，干細(xì)胞開始分化，八項(xiàng)關(guān)鍵性生化指標(biāo)可望恢復(fù)；3-6個(gè)月，隨著新的肝細(xì)胞不斷增加，受損肝組織得到修復(fù)，肝功能逐漸恢復(fù)，患者體征可獲全面改善，步入康復(fù)階段。干細(xì)胞治療肝硬化的適應(yīng)癥和禁忌癥：適應(yīng)癥：如乙型肝炎肝硬化，丙型肝炎肝硬化，酒精性、脂肪肝性肝硬化，原發(fā)性膽汁性肝硬化等各類肝硬化、肝腹水。禁忌癥：如高度過敏體質(zhì)者，全身衰竭生命體征不正常，合并心肺腎等重要臟器的功能障礙，凝血功能障礙如血友病者。

2017年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會剛剛公布了樂伐替尼（E7080）與多吉美用于晚期肝癌的臨床數(shù)據(jù)，在有效率和無進(jìn)展生存期兩方面，樂伐替尼完勝多吉美，肝癌的治療有望迎來樂伐替尼時(shí)代。954名患者分為兩組，478位患者使用樂伐替尼，體重大于60kg的每天12mg，體重小于60kg的每天8mg；476位患者使用多吉美，每天兩次，每次400mg。結(jié)果：樂伐替尼有效率24%，中位無進(jìn)展生存期7.4個(gè)月，中位總生存期13.6個(gè)月；多吉美有效率9%，中位無進(jìn)展生存期3.7個(gè)月，中位總生存期12.3個(gè)月，樂伐替尼的療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了多吉美。對于手術(shù)不可切除的中晚期肝癌患者，可以考慮使用樂伐替尼，或者與PD-1聯(lián)合使用。