血液內(nèi)科

性生活是人的正常生理需求，是夫妻生活的重要組成部分，也是人類生存和繁衍的需要，因此血液腫瘤患者同樣可以過(guò)正常人的性生活。 但血液腫瘤患者在疾病尚未得到控制、化療期間以及化療后骨髓抑制期盡量暫緩性生活。因?yàn)檫@段期間患者免疫力低下，部分患者會(huì)合并感染及出血等癥狀。性生活是一個(gè)消耗體力的運(yùn)動(dòng)，這期間的性生活可能會(huì)加重感染和出血，嚴(yán)重的還會(huì)引起生命危險(xiǎn)。 血常規(guī)大致正常的血液腫瘤患者的化療間歇期，長(zhǎng)期口服靶向藥物且疾病處于穩(wěn)定狀態(tài)的慢性血液腫瘤患者可以有適當(dāng)?shù)男陨?，但是需要注意以下三點(diǎn)： （1）量力而行，需要根據(jù)身體情況適度進(jìn)行，不能過(guò)于疲勞。 （2）注意衛(wèi)生，避免感染。 （3）注意合理避孕。應(yīng)用外用避孕工具為佳。

2017年6月，小穎因反復(fù)發(fā)熱一個(gè)月伴有皮疹多次輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院就診，后來(lái)到上海市同濟(jì)醫(yī)院，經(jīng)過(guò)CT引導(dǎo)下行骨盆穿刺活檢術(shù)，確診為“外周T細(xì)胞淋巴瘤”，小穎接受了6個(gè)療程的化療和自體造血干細(xì)胞移植術(shù)，全身病灶完全消失，達(dá)到完全緩解。如今小穎已經(jīng)結(jié)婚，重新過(guò)上了幸福生活。 一提到淋巴瘤，有些患者談瘤色變，覺(jué)得自己得了絕癥，生命黯淡無(wú)光；有些患者相當(dāng)?shù)?，以為是良性病，沒(méi)什么大不了的。那么淋巴瘤到底是一種什么疾病呢？淋巴瘤有哪些癥狀呢？今天我就跟大家一起聊聊淋巴瘤的那些事。 1.到底什么是淋巴瘤？ 淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。淋巴結(jié)在全身廣泛分布，淋巴結(jié)的部位包括：韋氏淋巴環(huán)(扁桃體，舌根，鼻咽)；標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié) (如頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝、股骨)；肝臟和脾臟；腹腔淋巴結(jié)部位(腸系膜、腹膜后)；不太常見(jiàn)的受累淋巴結(jié)(如枕后、耳前、腘窩等)。骨髓也是某些淋巴瘤易侵犯的部位。 2.淋巴瘤都有哪些癥狀呢？什么情況下要引起重視？ 根據(jù)病變累及部位患者可有不同的臨床表現(xiàn)，局部最常見(jiàn)的癥狀為無(wú)痛性進(jìn)行性腫大，頸部或鎖骨上淋巴結(jié)多見(jiàn)，其次為腋下淋巴結(jié)腫大?；颊呖杀憩F(xiàn)為淋巴結(jié)短期內(nèi)進(jìn)行性增大，壓痛不明顯，觸診質(zhì)地較硬，有融合，邊界不清，普通抗感染治療效果不佳等表現(xiàn)。如果淋巴結(jié)腫大明顯，就會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀，如疼痛、咳嗽、胸悶、氣急、腹痛、腹脹、便秘等。 淋巴瘤的全身癥狀，包括發(fā)熱：周期性發(fā)熱，體溫38?C以上，連續(xù)超過(guò)1周，且無(wú)感染原因；體重減輕：可在6個(gè)月內(nèi)減少10%以上；盜汗：夜間或入睡后明顯出汗。這三種癥狀被稱之為B組癥狀。其他還可出現(xiàn)皮膚瘙癢，飲酒后淋巴結(jié)疼痛，皮疹等。 3.淋巴瘤都有哪些類型呢？ 淋巴瘤的類型可謂種類繁多，不同的分類方法又各不相同。根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)主要分為兩大類: 1) 霍奇金淋巴瘤 2) 非霍奇金淋巴瘤 中國(guó)非霍奇金淋巴瘤的比例約為90%?；羝娼鹆馨土鲈诹馨土龅谋壤s為10%左右，其中約95%為經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，又可分為4種組織學(xué)亞型：①富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型；②結(jié)節(jié)硬化型；③混合細(xì)胞型；④淋巴細(xì)胞消減型。其余5%左右的結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型在我國(guó)少見(jiàn)。 根據(jù)腫瘤細(xì)胞來(lái)源也可分為兩大類： 1) B 細(xì)胞起源 2) T 細(xì)胞/NK 細(xì)胞起源 B細(xì)胞來(lái)源的淋巴瘤中彌漫性大B細(xì)胞瘤和濾泡淋巴瘤多見(jiàn)，淋巴瘤多有CD20抗體的表達(dá)，這也是患者能否應(yīng)用CD20單抗的主要標(biāo)記物。 4.淋巴瘤如何診斷和評(píng)估呢？ 患者出現(xiàn)無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，可到血液或者腫瘤?？七M(jìn)一步排查，除外淋巴瘤。醫(yī)生可根據(jù)患者癥狀，進(jìn)一步開(kāi)具淋巴結(jié)B超和CT等影象學(xué)檢查進(jìn)一步驗(yàn)證診斷，最終的確診需要淋巴結(jié)活檢或者穿刺進(jìn)一步證實(shí)。準(zhǔn)確的病理分型是治療的第一步。 一旦確診為淋巴瘤也不要驚慌，某些類型的淋巴瘤如胃粘膜相關(guān)淋巴瘤，慢性小細(xì)胞淋巴瘤和濾泡淋巴瘤等，病變可進(jìn)展緩慢，僅需要簡(jiǎn)單的治療甚至觀察隨訪。而侵襲性淋巴瘤則需要積極就診，盡快評(píng)估淋巴瘤累及部分確定分期，盡早采取積極的治療措施。 5.淋巴瘤的治療 淋巴瘤的治療一般是涉及化療、放療、免疫治療和造血干細(xì)胞的綜合治療措施。醫(yī)生首先評(píng)估患者的病理類型，分期及預(yù)后因素，采取合適的治療措施?；颊咝枰c醫(yī)生積極交流，配合醫(yī)生制定最佳的治療策略，從而使疾病得到最有益的治療。如果治療措施得當(dāng)，某些類型的淋巴瘤可得到完全緩解及長(zhǎng)期無(wú)病生存，所以對(duì)于淋巴瘤，既不要談瘤色變，也不要毫不在意。早期診斷和治療，是取得成功治療的第一步。

2021年剛剛過(guò)去，回顧2021年國(guó)內(nèi)腫瘤治療，CAR-T的上市一定是一件大事，“120萬(wàn)一針”、“抗癌神藥”，CAR-T驚人的療效和高昂的價(jià)格讓大家對(duì)其治療范圍充滿期待。很多患者也來(lái)咨詢，CAR-T能不能用來(lái)治療肺癌、肝癌等實(shí)體腫瘤？可惜的是，目前國(guó)內(nèi)上市兩款CAR-T產(chǎn)品都是針對(duì)成人復(fù)發(fā)難治彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），全球范圍內(nèi)獲批的適應(yīng)癥也多是血液瘤，在實(shí)體瘤中尚未獲批。實(shí)體實(shí)體瘤——CAR-T治療的困境從發(fā)病人數(shù)上看，血液瘤約占全球惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)的10%左右，而90%都是實(shí)體瘤，比如大家熟悉的胃癌、食管癌、乳腺癌等等[1]。但是，在CAR-T治療方面，目前所有獲批的產(chǎn)品都是面向血液瘤，而實(shí)體瘤遲遲沒(méi)有突破。究竟是什么原因呢？1、實(shí)體瘤靶點(diǎn)復(fù)雜，不好“定位”我們知道，CAR-T的原理就是給T細(xì)胞裝上“導(dǎo)航裝置”CAR，這個(gè)“導(dǎo)航裝置”能夠識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面的特殊抗原“靶點(diǎn)”。CAR-T能否準(zhǔn)確地找出并攻擊腫瘤細(xì)胞，關(guān)鍵看這個(gè)“靶點(diǎn)”選的好不好。好的“靶點(diǎn)”最好只在腫瘤細(xì)胞上表達(dá)，正常細(xì)胞表達(dá)較低甚至不表達(dá)，這樣CAR-T就有針對(duì)性。靶點(diǎn)選得好，不僅會(huì)讓CAR-T識(shí)別腫瘤細(xì)胞的效率大大增強(qiáng)，也會(huì)明顯降低不良反應(yīng)，CAR-T不會(huì)攻擊人體其他正常細(xì)胞。在血液瘤中，CD19是一個(gè)明星靶點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)上市的兩款CAR-T產(chǎn)品都是針對(duì)這個(gè)靶點(diǎn)的。CD19在B細(xì)胞相關(guān)的白血病和淋巴瘤細(xì)胞中表達(dá)很高，但是在正常的B細(xì)胞中表達(dá)較少，因此相關(guān)的CAR-T產(chǎn)品擁有良好的治療效果。但是在實(shí)體瘤中，很難找到標(biāo)志性的抗原作為“靶點(diǎn)”，很多抗原是腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞都表達(dá)的[2]。此外，實(shí)體瘤的異質(zhì)性很強(qiáng)。所謂異質(zhì)性，就是一塊腫瘤組織中，很有可能是由成千上萬(wàn)不一樣的腫瘤細(xì)胞組成的，這些腫瘤細(xì)胞具有不同的抗原和特征[3]。而CAR-T通常只能打擊某一類腫瘤細(xì)胞，因此對(duì)于實(shí)體瘤整體的殺傷效果并不好。2、實(shí)體瘤具有致密的組織結(jié)構(gòu)與分布在全身的血液腫瘤不同，實(shí)體瘤通常是一個(gè)致密的組織，就像是有著層層“防御工事”的軍隊(duì)，CAR-T細(xì)胞只能接觸到外面一層腫瘤細(xì)胞，對(duì)于內(nèi)部的腫瘤細(xì)胞無(wú)能為力。另一方面，?CAR-T細(xì)胞能否大量激活和擴(kuò)增，取決于它能不能充分接觸到具有“靶點(diǎn)”的腫瘤[3]。在實(shí)體瘤的治療中，?CAR-T細(xì)胞只能與外層的腫瘤細(xì)胞接觸，無(wú)法大量激活和擴(kuò)增；而好不容易浸潤(rùn)到腫瘤組織內(nèi)部的CAR-T，也會(huì)因?yàn)槿狈U(kuò)增的環(huán)境，不久就“損兵折將”了。3、復(fù)雜的腫瘤微環(huán)境實(shí)體瘤的內(nèi)部并不單純只有腫瘤細(xì)胞，還有很多種其它類型的細(xì)胞——比如腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞、腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等等[3]。這些細(xì)胞很大一部分都是腫瘤的“幫兇”，它們會(huì)抑制免疫細(xì)胞（如CAR-T細(xì)胞）的功能，還會(huì)幫助腫瘤細(xì)胞快速生長(zhǎng)。因此，就算CAR-T細(xì)胞突破實(shí)體瘤的表面，進(jìn)入到腫瘤內(nèi)部，它們還將面臨生存環(huán)境更加惡劣的“巷戰(zhàn)”，能夠存活并發(fā)揮作用的CAR-T細(xì)胞將少之又少。不過(guò)，隨著科學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，我們也有理由相信，未來(lái)CAR-T一定能突破實(shí)體瘤治療的困局，造福實(shí)體瘤患者。