桐城市人民醫(yī)院

支原體肺炎（mycoplasma pneumonia）又稱原發(fā)性非典型肺炎、冷凝集陽(yáng)性肺炎，為“非典型肺炎”中的一種，是由支原體（MP）感染引起的、呈間質(zhì)性肺炎及毛細(xì)支氣管炎樣改變，占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%%～40%，肺部病變呈融合性支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎，伴支氣管炎。肺泡有少量炎癥滲出物，并可發(fā)生灶性肺不張、肺實(shí)變和肺氣腫。臨床表現(xiàn)為頑固性劇烈咳嗽的肺部炎癥。MP是兒童時(shí)期肺炎和其他呼吸道感染的重要病原之一。肺炎支原體可引起扁桃體炎、鼻炎、中耳炎、氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎；幼兒多患上呼吸道感染；學(xué)齡兒多患肺炎.本病主要病原為肺炎支原體，屬于柔膜體綱，支原體屬，是介于細(xì)菌和病毒之間的已知能獨(dú)立生活的病原微生物中的最小者，能通過(guò)細(xì)菌濾器。病原體直徑為125～150mm，與黏液病毒的大小相仿，無(wú)細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物天然耐藥。故呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態(tài)，革蘭染色陰性。能耐冰凍。37℃時(shí)只能存活幾小時(shí)。潛伏期2～3周（8～35天）。癥狀輕重不一。大多起病不急，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等癥狀，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。體溫在37℃～41℃，大多數(shù)在39℃左右，可為持續(xù)性或弛張性，或僅有低熱，甚至不發(fā)熱。多數(shù)咳嗽重，初期干咳，繼而有痰（偶含少量血絲），有時(shí)陣咳稍似百日咳。偶見惡心，嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹。一般無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，但嬰兒患者可有喘鳴及呼吸困難。重癥病例可合并胸腔積液、肺不張，或發(fā)生縱隔積氣、氣胸、壞死性肺炎等。少數(shù)病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫，甚至死亡。體征依年齡而異，年長(zhǎng)兒往往缺乏顯著的胸部體征，嬰兒期叩診可有輕度濁音，呼吸音減低，有濕性啰音，有時(shí)可呈梗阻性肺氣腫體征。鐮狀細(xì)胞性貧血患兒并發(fā)此種肺炎時(shí)，癥狀往往加重，可見呼吸困難、胸痛及胸腔積液。自然病程自數(shù)天至2～4周不等，大多數(shù)在8～12日退熱，恢復(fù)期需1～2周。X線陰影完全消失，比癥狀更延長(zhǎng)2～3周之久。偶可見復(fù)發(fā)。約25%的患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)，如皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。大約在起病2天至數(shù)周。1.影像學(xué)檢查X線檢查多表現(xiàn)為單側(cè)病變，大多數(shù)在下葉，有時(shí)僅為肺門陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺浸潤(rùn)，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見，少數(shù)為大葉性實(shí)變影。可見肺不張。往往一處消散而他處有新的浸潤(rùn)發(fā)生。有時(shí)呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺葉實(shí)變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病特征之一。胸部CT檢查可比普通胸片提供更多診斷信息，且有助于與肺結(jié)核等其他肺部疾病的鑒別，但應(yīng)嚴(yán)格掌握CT檢查的適應(yīng)證。2.病原學(xué)檢查（1）分離培養(yǎng)從患兒咽喉、鼻腔、胸水或體液中分離出肺炎支原體是診斷感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)培養(yǎng)需要10～14天，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)早期診斷價(jià)值不大。（2）血清學(xué)檢查特異性檢查有：明膠顆粒凝集試驗(yàn)（PA）和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELASA），二者在恢復(fù)期和急性期抗體滴度呈≥4倍增高或減低時(shí)可確診肺炎支原體感染；非特異性檢查有：冷凝集試驗(yàn)（CA），感染時(shí)陽(yáng)性率僅50%，且某些病毒感染可誘導(dǎo)血清冷凝集素產(chǎn)生，僅具參考價(jià)值。診斷要點(diǎn)為：1.持續(xù)劇烈咳嗽，X線所見遠(yuǎn)較體征為顯著。如在年長(zhǎng)兒中同時(shí)發(fā)生數(shù)例，可疑為流行病例，可早期確診。2.白細(xì)胞數(shù)大多正?；蛏栽龈?，血沉多增快，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。3.青、鏈霉素及磺胺藥對(duì)該病無(wú)效。4.血清凝集素（屬IgM型）大多滴度上升至1：32或更高，病情愈重陽(yáng)性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末開始出現(xiàn)，至第3～4周達(dá)高峰，后漸降低，2～4月時(shí)消失。5.血清特異性抗體測(cè)定有診斷價(jià)值，臨床常采用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，間接血凝試驗(yàn)，間接免疫熒光法及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。此外又可用酶聯(lián)吸附試驗(yàn)檢測(cè)抗原。近年國(guó)內(nèi)外應(yīng)用DNA探針及PCR檢測(cè)肺炎支原體DNA診斷有快速、特異性高等優(yōu)點(diǎn)。6.用患者痰液或咽拭洗液培養(yǎng)支原體需時(shí)太久，常要2～3周，因此對(duì)臨床幫助不大。需要與細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎相鑒別。小兒MP肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，采取綜合治療措施。包括一般治療、對(duì)癥治療、抗生素的應(yīng)用、腎上腺皮質(zhì)激素，以及肺外并發(fā)癥的治療等5個(gè)方面。（1）呼吸道隔離由于支原體感染可造成小流行，且患兒病后排支原體的時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)1～2個(gè)月之外。對(duì)患兒或有密切接觸史的小兒，應(yīng)盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。（2）護(hù)理保持室內(nèi)空氣新鮮，供給易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛(wèi)生及呼吸道通暢，經(jīng)常給患兒翻身、拍背、變換體位，促進(jìn)分泌物排出、必要時(shí)可適當(dāng)吸痰，清除黏稠分泌物。（3）氧療對(duì)病情嚴(yán)重有缺氧表現(xiàn)者，或氣道梗阻現(xiàn)象嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)給氧。（1）祛痰目的在于使痰液變稀薄，易于排出，否則易增加細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)。除加強(qiáng)翻身、拍背、霧化、吸痰外，可選用祛痰劑。（2）平喘對(duì)喘憋嚴(yán)重者，可選用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿口服，亦可用舒喘靈吸入等。應(yīng)選用能抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素，包括大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類等。大環(huán)內(nèi)酯類是支原體肺炎的首選抗菌藥物，阿奇霉素為治療首選。對(duì)急性期病情發(fā)展迅速嚴(yán)重的MP肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。如氫化可的松或琥珀酸氫化可的松、地塞米松、強(qiáng)的松等。應(yīng)用激素時(shí)注意排除結(jié)核等感染。

目前中國(guó)矮身材兒童的數(shù)量約4000萬(wàn)，需要治療的患兒大約700萬(wàn)，而每年真正接受治療的患者不到3萬(wàn)人。70%以上的家長(zhǎng)對(duì)矮小癥缺乏足夠的了解，引起矮小的原因有很多，最常見的有全身系統(tǒng)疾?。ǜ文I疾?。?nèi)分泌疾?。ㄔl(fā)性和繼發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏）、染色體疾?。ㄌ剖暇C合征和特納綜合征）以及遺傳代謝疾病等（軟骨發(fā)育不良，Prader-Willi綜合征）。兒童身高百分位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)值年齡男孩身高標(biāo)準(zhǔn)（厘米）年齡女孩身高標(biāo)準(zhǔn)（厘米）周歲矮小平均值高大周歲矮小平均值高大3.089.796.8104.13.088.695.6102.93.593.4100.6108.13.592.499.4106.84.096.7104.1111.84.095.8103.1110.64.5100.0107.7115.74.599.2106.7114.75.0103.3111.3119.65.0102.3110.2118.45.5106.4114.7123.35.5105.4113.5122.06.0109.1117.7126.66.0108.11136.6125.46.5111.7120.7129.96.5110.6119.4128.67.0114.6124.0133.77.0113.3122.5132.17.5117.4127.1137.27.5116.0125.6135.58.0119.9130.0140.48.0118.5128.5138.78.5122.3132.7143.68.5121.0131.3141.99.0124.6135.4146.59.0123.3134.1145.19.5126.7137.9149.49.5125.7137.0148.510.0128.7140.2152.010.0128.3140.1152.010.5130.7142.6154.910.5131.1143.3155.611.0132.9145.3158.111.0134.2146.6159.211.5135.3148.4161.711.5137.2149.7162.112.0138.1151.9166.012.0140.2152.4164.512.5141.1155.6170.212.5142.9154.6166.313.0145.0159.5174.213.0145.0156.3167.613.5148.8163.0177.213.5146.7157.6168.614.0152.3165.9179.414.0147.9158.6169.314.5155.3168.2181.014.5148.9159.4169.815.0157.5169.8182.015.0149.5159.8170.115.5159.1171.0182.815.5149.9160.1170.316.0159.9171.6183.216.0149.8160.1170.316.5160.5172.1183.516.5149.9160.2170.4遺傳身高男孩成年身高=（父高+母高）÷2（+6.5cm）女孩成年身高=（父高+母高）÷2（-6.5cm）而實(shí)際上，兒童的身高發(fā)育，父母的遺傳占到30%左右，但是70%的后天環(huán)境因素更為重要。雖然身高和遺傳有緊密的關(guān)系，但遺傳給的只是一個(gè)身高的范圍，上下還是有一定的偏差。關(guān)于“晚長(zhǎng)”目前不少人把兒童“矮小”當(dāng)成是“晚長(zhǎng)”，其實(shí)這兩個(gè)名詞所代表的意義并不相同。所謂的“矮小癥”，指的是身高低于同年齡、同性別、同地區(qū)正常健康兒童平均身高的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；而“晚長(zhǎng)”又稱青春期發(fā)育延遲，指的是女孩于14周歲以后、男孩于15周歲以后尚無(wú)完全第二性征出現(xiàn)(男性睪丸增大、女性乳房增大等) ，或女孩18周歲仍無(wú)月經(jīng)初潮。時(shí)代不同了，現(xiàn)在的孩子由于營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和不安全食品、不良信息等，發(fā)育普遍比上一代人早，不能用上一代的發(fā)育時(shí)間來(lái)判斷現(xiàn)在的孩子。判斷是不是“晚長(zhǎng)”要有相應(yīng)的依據(jù)，首先要看父母可有青春發(fā)育延遲史，同時(shí)要詳細(xì)評(píng)估骨齡，看骨齡是落后還是提前才能判斷發(fā)育的早晚。科學(xué)管理身高充足均衡營(yíng)養(yǎng)： 每天要保證喝250-500毫升牛奶；吃1－2個(gè)雞蛋；適量的各種肉類、谷類及水果蔬菜；富含蛋白的均衡飲食；堅(jiān)持體育鍛煉： 有效運(yùn)動(dòng)，心率達(dá)到120－140次/分鐘，勞逸結(jié)合、心情愉快，如跑步、跳躍、踢毽、跳繩、球類、游泳等；保證充足睡眠： 早睡、早起，要有8－10小時(shí)的充分睡眠良好生活環(huán)境：陽(yáng)光、空間、關(guān)愛；多表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，要有一個(gè)愉快的心情。

為什么要做激發(fā)試驗(yàn) 由于生長(zhǎng)激素在體內(nèi)呈峰值分泌，平時(shí)值很低（0～5ng/ml都是正常），主要在夜間深睡眠時(shí)出現(xiàn)分泌高峰（夜間采血孩子可能會(huì)醒，且時(shí)間長(zhǎng)采血次數(shù)需更多，因而不采用），隨機(jī)采血無(wú)法檢測(cè)到峰值水平。它不象甲狀腺激素之類的這些平時(shí)在血液中濃度是基本恒定的激素，隨時(shí)采血就可以檢查。也就是說(shuō)只查平時(shí)值無(wú)法反應(yīng)生長(zhǎng)素是否正常。怎么樣做激發(fā)試驗(yàn)按照生長(zhǎng)素缺乏癥的診療規(guī)范，必須是分別做兩種藥物的生長(zhǎng)素激發(fā)試驗(yàn)（衛(wèi)生部最新《矮小癥臨床路徑》中要求，靜脈用藥方式必選一種）的所有結(jié)果（一般是8或9個(gè)時(shí)間點(diǎn)）都低于10ng/ml，才可以下生長(zhǎng)素缺乏的診斷。我們選擇可樂定（口服）加精氨酸（靜脈）兩種藥物激發(fā)試驗(yàn)。激發(fā)試驗(yàn)采血時(shí)間及次數(shù)：給藥前采血2ml一次測(cè)定基礎(chǔ)生長(zhǎng)激素值，標(biāo)記為可樂定0分鐘，口服可樂定后每半小時(shí)采血2ml一次，分別標(biāo)記為可樂定30、60、90分鐘；口服可樂定90分鐘采血結(jié)束后沖管，直接靜脈輸精氨酸溶液，保證半小時(shí)之內(nèi)輸液結(jié)束。第一滴精氨酸滴入體內(nèi)記時(shí)間，半小時(shí)后采血2ml分別標(biāo)記為精氨酸30、60、90、120分鐘?？蓸范ㄍㄟ^(guò)促進(jìn)生長(zhǎng)激素釋放激素來(lái)刺激垂體生長(zhǎng)素的分泌從而激發(fā)體內(nèi)生長(zhǎng)素的峰值。它也是一種降壓藥，需定時(shí)測(cè)血壓，還有一定的嗜睡作用。但可樂定代謝也較快，我們先做可樂定試驗(yàn)，后做精氨酸試驗(yàn)，全部結(jié)束時(shí)，血壓會(huì)有所回升，但還難以達(dá)到正常。試驗(yàn)過(guò)程中，如果上衛(wèi)生間時(shí)需要有家長(zhǎng)陪同。試驗(yàn)結(jié)束后，起來(lái)稍慢一點(diǎn)，如果頭暈，稍躺一會(huì)兒就可以了，一般不需要特殊處理。精氨酸是氨基酸的一種、高度濃度精氨酸快速靜脈滴注可抑制生長(zhǎng)抑素分泌，解除抑制后可激發(fā)生長(zhǎng)素分泌峰值的出現(xiàn)。氨基酸也是一種重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，加上睡眠，有利于減輕較長(zhǎng)時(shí)間空腹的饑餓感。分別采用口服和靜脈兩種用藥方式，可減少因消化吸收原因影響口服藥迅速起作用的可能。同時(shí)，空腹造成的低血糖也能促進(jìn)生長(zhǎng)素分泌，加上口服可樂定后的促進(jìn)睡眠作用，在幾方面因素的共同作用下，生長(zhǎng)素正常者基本都可正常激發(fā)出分泌峰。采血較多會(huì)不會(huì)對(duì)孩子的身體產(chǎn)生傷害其實(shí)不必?fù)?dān)心，我們采血總量一般不到25ml。人體的脾臟就是用來(lái)破壞成熟紅細(xì)胞，每天破壞30ml左右，且人體的調(diào)節(jié)很完美我們抽了一些血之后，脾臟就會(huì)代償性的少破壞一些注射生長(zhǎng)激素副作用是不是很大談到激素，很多人都害怕。臨床上使用最多的激素是腎上腺皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松、地塞米松等，它的副作用確實(shí)很大。但正常人體內(nèi)有100多種激素，多數(shù)并不象腎上腺皮質(zhì)激素那樣。如糖尿病人一輩子使用胰島素，并不會(huì)影響其他內(nèi)分泌功能，且不使用反而可能立即致命。生長(zhǎng)激素呈峰值分泌、半衰期短，外源性生長(zhǎng)素與峰值重疊，不抑制自身分泌。五代rhGH與人自身的生長(zhǎng)激素的結(jié)構(gòu)相同，特別是補(bǔ)充生長(zhǎng)激素不足時(shí)，至少也有有利于健康的一面。歐洲小兒內(nèi)分泌學(xué)會(huì)經(jīng)過(guò)30多年大量的臨床跟蹤觀察后于1993年宣布：rhGH具有良好的安全性和有效性。美國(guó)、日本等已經(jīng)將rhGH治療矮小癥納入國(guó)民健康計(jì)劃。荷蘭有一組報(bào)道顯示，注射rhGH有利于智力發(fā)育?，F(xiàn)在rhGH還廣泛應(yīng)用于抗衰老、減肥、輔助生殖等領(lǐng)域。當(dāng)然，由于不是自身所分泌，外源性rhGH還是會(huì)有極少量的不良反應(yīng)，但此類不良反應(yīng)也是一過(guò)性的，如偶見注射部位疼痛，發(fā)麻，紅腫等，一般無(wú)需處理，多可自行緩解。個(gè)別患者會(huì)引起水鈉潴留（浮腫、良性顱高壓），關(guān)節(jié)疼痛等，這時(shí)只要減低用藥劑量或稍停一段時(shí)間即會(huì)緩解或消除。應(yīng)用rhGH者，過(guò)去生長(zhǎng)多數(shù)較慢，生長(zhǎng)增快后，甲狀腺素的需要量會(huì)增加，極少數(shù)可能因甲狀腺素未能及時(shí)調(diào)整而出現(xiàn)相對(duì)性甲減（需要短期補(bǔ)充）或調(diào)整過(guò)度（一般不需要用藥）。生長(zhǎng)素本身人抑制糖代謝的作用，偶見血糖偏高現(xiàn)象。