房縣人民醫(yī)院

【摘要】 目的探討髕骨軟骨退變分級(jí)對(duì)保留髕骨型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的影響。方法 選擇132例骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，按照Outerbridge分級(jí)分為I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)。比較I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)四組患者間膝前痛情況及KSS評(píng)分、髕骨評(píng)分情況。結(jié)果 I、II、III、IV級(jí)四組患者之間膝前痛程度均較輕，四組患者間膝前痛情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。髕骨軟骨退變I、II、III、IV級(jí)四組患者之間KSS功能評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且四組患者間KSS功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。髕骨軟骨退變I、II、III、IV級(jí)四組患者之間髕骨功能評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且四組患者間髕骨功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 不同髕骨軟骨退變分級(jí)對(duì)保留髕骨型TKA患者膝前痛的發(fā)生無(wú)明顯影響；不同退變分級(jí)對(duì)保留髕骨型TKA的療效無(wú)明顯影響?！娟P(guān)鍵詞】骨關(guān)節(jié)炎；髕骨軟骨退變分級(jí)；全膝關(guān)節(jié)置換；療效Effect ofpatellacartilage degeneration classification on total knee replacementwithretaining patellar model[Abstract] ObjectiveTo study influence of patella cartilage degeneration classification ontotal knee replacement with retaining patellar model.Methods 132 cases ofosteoarthritis patients were selected as the research object, and they were dividedinto class I, class II, class III, class IV according to the Outerbridgeclassification. Anterior knee pain level and KSS score, patella score of patientsbetween the four groups I, II, III and IV level were compared.ResultsAnterior knee pain of patients in I, II, III,IV level between the four groups were lighter than before, and differences of anteriorknee pain condition of patients in four groups with were of no statisticalsignificance (P > 0.05). KSS functional score in patella cartilagedegeneration I, II, III, IV level of patients between four groups wereobviously improved compared with preoperative, and KSS function scorecomparison differences between patients of four groups had no statistical significance(P > 0.05). Patellar function score in patella cartilage degeneration I, II,III, IV level of patients between four groups were obviously improved comparedwith preoperative, and patellar function score comparison differences betweenpatients of four groups had no statistical significance (P > 0.05).ConclusionDifferent patella cartilage degenerationclassification type has no obvious effect on anterior knee pain of retainingpatellar TKA patients; Different degeneration classification has no obviouseffect on curative effect of TKA patients with retaining patellar.[Key words]Osteoarthritis; Patella cartilage degenerationclassification;Total kneearthroplasty; Curative effect目前臨床對(duì)膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎的治療以全膝關(guān)節(jié)置換（Total knee arthroplasty,TKA）為主[1]，但術(shù)中是否有必要進(jìn)行髕骨的置換仍然存在爭(zhēng)議[2-6]。有研究認(rèn)為TKA術(shù)中置換髕骨可降低膝前痛及復(fù)發(fā)的發(fā)生[7-8]；但也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中髕骨置換可導(dǎo)致術(shù)后髕骨壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率增加[9-10]。有學(xué)者建議根據(jù)不同髕骨軟骨退變分級(jí)來(lái)決定TKA術(shù)中是否進(jìn)行髕骨置換，如建議退變IV級(jí)的患者術(shù)中可置換髕骨以降低膝前痛的發(fā)生并提高臨床療效[11]。本研究對(duì)我院132例接受TKA的骨關(guān)節(jié)炎患者采取Outerbridge分級(jí)，并對(duì)不同分級(jí)患者術(shù)后進(jìn)行為期1年的隨訪，以觀察髕骨軟骨退變分級(jí)對(duì)保留髕骨的TKA患者膝前痛發(fā)生情況及臨床療效的影響。1資料與方法1.1一般資料選擇2008.1-2013.12期間我院骨科收治的接受TKA的132例患者為研究對(duì)象，患者均符合膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]?；颊吣挲g在52-83歲，平均年齡為65.72±5.22歲。132例患者中，57例男性，75例女性，對(duì)132例患者進(jìn)行為期1年的隨訪。本研究獲所有患者知情同意并獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)滿18周歲者；單側(cè)手術(shù)；手術(shù)由同一資深醫(yī)生施行；無(wú)相關(guān)禁忌癥；依從性佳，能完成隨訪者；采用骨水泥固定假體[4]；患者知情同意。1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)存在膝內(nèi)翻或外翻畸形；下腰痛；依從性差；伴有精神類疾病。1.3 治療方法全身麻醉，膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，止血帶下手術(shù)。依次顯露、截骨、韌帶平衡、放置假體、骨水泥固定；切除髕骨周圍骨贅，恢復(fù)髕骨正常的解剖形態(tài)，行髕骨周圍電灼術(shù)。術(shù)畢行“雞尾酒”關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛[6]?？p合傷口，以敷料、棉墊覆蓋，加壓包扎[4]。1.4 膝前痛情況評(píng)判采用視覺(jué)模擬評(píng)分[4]。無(wú)痛：0-2分；輕度痛：3-5分；中度痛：6-8分；重度痛：>8分[4]。1.5 髕骨軟骨退變分級(jí)采用Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)[4]：I級(jí)，軟骨連續(xù)性好，但軟骨表面出現(xiàn)腫脹和軟化；II級(jí)，軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化，受累區(qū)域直徑<1.3>1.3 cm；IV級(jí)，軟骨下骨裸露，無(wú)法與骨關(guān)節(jié)區(qū)分[4]。1.6 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)①隨訪統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)膝前痛情況、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、髕骨評(píng)分。②膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(KSS)和髕骨評(píng)分[4]。1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 19軟件，多組間計(jì)量資料執(zhí)行方差分析、分類資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、等級(jí)資料執(zhí)行秩和檢驗(yàn)；P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1不同退變分級(jí)患者年齡、性別構(gòu)成等情況對(duì)比132例TKA患者髕骨軟骨退變分級(jí)情況見(jiàn)表1。132例患者術(shù)中均未出現(xiàn)并發(fā)癥，切口均為一期愈合。髕骨軟骨退變I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)患者年齡、性別等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。表1 不同退變分級(jí)患者的一般資料比較(n，`x±s)注：組間比較，P>0.052.2髕骨軟骨退變I、II、III、IV級(jí)患者隨訪時(shí)膝前痛情況分析32例患者中有5例隨訪時(shí)發(fā)生膝前痛，隨訪發(fā)現(xiàn)，髕骨軟骨退變I、II、III、IV級(jí)四組患者之間膝前痛程度均較輕，四組患者間膝前痛情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。表2不同退變分級(jí)患者隨訪時(shí)膝前痛情況比較(n，例)2.3髕骨軟骨退變I、II、III、IV級(jí)患者術(shù)前、隨訪時(shí)膝前痛情況分析I、II、III、IV級(jí)四組患者術(shù)前KSS功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后末次隨訪結(jié)果顯示，髕骨軟骨退變I、II、III、IV級(jí)四組患者之間KSS功能評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且四組患者間KSS功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。表3不同退變分級(jí)患者KSS功能評(píng)分的比較(`x±s，分)2.4 髕骨軟骨退變I、II、III、IV級(jí)患者術(shù)前、隨訪時(shí)髕骨功能評(píng)分分析I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)四組患者術(shù)前髕骨功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后末次隨訪結(jié)果顯示，髕骨軟骨退變I、II、III、IV級(jí)四組患者之間髕骨功能評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且四組患者間髕骨功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。表4不同退變分級(jí)患者髕骨功能評(píng)分的比較(`x±s，分)3 討論有研究認(rèn)為髕骨軟骨退變分級(jí)對(duì)TKA術(shù)中保留髕骨患者的術(shù)后膝前痛存在一定的影響，因此建議達(dá)到髕骨軟骨退變IV級(jí)的患者術(shù)中可置換髕骨[9]。但本研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)中保留髕骨的退變IV級(jí)患者術(shù)后膝前痛的發(fā)生率（3.1%，1/32）并未明顯增加，且程度較輕，無(wú)重度膝前痛發(fā)生。這和近期部分學(xué)者的觀點(diǎn)一致[6,10-12]，即髕骨軟骨退變IV級(jí)患者TKA術(shù)中未進(jìn)行髕骨置換仍然可保持較低的膝前痛發(fā)生率，不同髕骨軟骨退變分級(jí)對(duì)TKA患者術(shù)后膝前痛的發(fā)生無(wú)明顯影響。原因可能為本研究中所使用的假體較之前的研究有所不同，本研究組術(shù)中使用髕骨友好型旋轉(zhuǎn)活動(dòng)平臺(tái)假體，與非友好型假體不同，該類型假體可保持髕股關(guān)節(jié)的較好匹配，使患者髕股關(guān)節(jié)能較為自如的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而減少髕股關(guān)節(jié)間的接觸應(yīng)力。這也為國(guó)外文獻(xiàn)證實(shí)，Stindel等[10]認(rèn)為TKA術(shù)中選擇合適的假體，可減少膝前痛的發(fā)生及程度。不同髕骨軟骨退變分級(jí)對(duì)TKA術(shù)中保留髕骨患者的臨床療效是否存在影響仍然存在一定的爭(zhēng)議。Marcheggiani等[8]認(rèn)為不同退變分級(jí)對(duì)TKA術(shù)中保留髕骨患者的臨床療效影響較大，因此建議退變IV級(jí)的患者術(shù)中宜置換髕骨，以獲取更理想的治療效果。但更多研究，如Stindel等[10]報(bào)道不同退變分級(jí)對(duì)保留髕骨的TKA患者的治療效果并不產(chǎn)生明顯影響。Watanabe等[12]也發(fā)現(xiàn)，對(duì)不同退變分級(jí)的TKA患者術(shù)中采取適宜的假體，患者之間的療效無(wú)顯著差異，均可獲得滿意效果。本研究顯示，對(duì)132例患者進(jìn)行為期1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)四組患者間隨訪時(shí)KSS功能評(píng)分、髕骨評(píng)分均較治療前明顯改善，療效滿意，且四組間比較無(wú)顯著差異。這和之前的一些文獻(xiàn)[6,10-12]報(bào)道結(jié)果相一致。提示不同髕骨軟骨退變分級(jí)對(duì)TKA術(shù)中保留髕骨患者的療效無(wú)明顯影響，TKA患者術(shù)中無(wú)需置換髕骨，仍可獲得較為理想的效果。本研究相較以往研究存在一定的創(chuàng)新之處，但仍然具有一定的不足：隨訪時(shí)間僅為1年，因此不能獲知I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)四組患者長(zhǎng)期的情況及臨床療效；病例數(shù)較少；不是隨機(jī)的病例對(duì)照研究。因此相關(guān)研究結(jié)果仍然需要更為深入的大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。綜上所述，不同髕骨軟骨退變分級(jí)對(duì)保留髕骨型TKA患者膝前痛的發(fā)生無(wú)明顯影響，而不同分級(jí)患者均可獲得較為滿意的療效，不同退變分級(jí)對(duì)保留髕骨型TKA的療效無(wú)明顯影響。參考文獻(xiàn)[1] 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摘要;探討脛骨外支架長(zhǎng)期固定導(dǎo)致脛前動(dòng)脈損傷關(guān)鍵詞;外支架長(zhǎng)期固定損傷脛前動(dòng)脈患者，男，65歲，右脛骨中段橫形骨折外支架固定術(shù)后二十七月，針道滲血一月，院外X線示：骨折線消失，骨折端對(duì)位對(duì)線良好，外固定支架近端向外后側(cè)移位，院外取出外支架時(shí)針道呈噴射狀出血，傷口加壓包扎術(shù)后第四天，右小腿后側(cè)腫痛入住我科，疼痛呈進(jìn)行性加重，形成包塊，膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀，小腿足背外側(cè)感覺(jué)麻木。查體：右小腿中上段后側(cè)明顯腫脹，可觸及6×8cm搏動(dòng)性包塊、質(zhì)軟、皮溫高于健側(cè)，足趾血供良好。X線片示：骨折端骨性愈合，脛骨近端針道后側(cè)有軟組織高密度影。彩超示：脛后動(dòng)脈上段有7×9cm無(wú)回聲區(qū)，其內(nèi)有渦狀血流，頻譜見(jiàn)雙相血流倍號(hào)，提示：右脛前動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。行血腫探查+脛前動(dòng)脈瘺切除術(shù)+健側(cè)小隱靜脈移植術(shù)+脛前靜脈修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)脛骨前肌與拇長(zhǎng)伸肌間隙有160mm凝血塊，外支架上段近端螺釘針道與右脛前動(dòng)脈，血腫腔相通，拇長(zhǎng)伸肌，趾長(zhǎng)伸肌，脛骨前肌炎性水腫，粘連，脛前動(dòng)脈破裂口直徑有0.8cm，毗鄰脛前靜脈破裂口有0.4cm，清除凝血塊，探查腓深神經(jīng)包膜完整，脛前動(dòng)脈切除術(shù)+健側(cè)小隱靜脈移植術(shù)+脛伸靜脈修補(bǔ)術(shù)，比目魚肌深面放置負(fù)壓引流，術(shù)后傷口達(dá)I/甲級(jí)愈合，感覺(jué)及功能良好，病檢提示：陳舊性血管壁破裂出血。討論：本例為脛骨外支架長(zhǎng)期固定，金屬異物電解反應(yīng)形成針道感染，局部炎性反應(yīng)，血管彈性降低，螺釘松動(dòng)向后移位，反復(fù)磨擦刺破脛后動(dòng)脈血管壁，血液外溢于比目魚肌下，局部形成假性動(dòng)脈瘤，血腫壓迫腓深神經(jīng)至足背外側(cè)，足趾感覺(jué)麻木，破裂口較小，脛后動(dòng)脈代償及側(cè)支循環(huán)形成未造成肢體血供降低，但搏動(dòng)性包塊，連續(xù)性震顫，彩超說(shuō)明假性動(dòng)脈瘤（TFA）存在。形成假性動(dòng)脈瘤大部分原因?yàn)闃審梻?、刺傷等，很少有外支架固定物損傷的報(bào)道，對(duì)假性動(dòng)脈瘤的診斷，CTA、MRA、DSA基層醫(yī)院設(shè)備不齊全，彩超檢查尤為重要[1]，，治療上應(yīng)根據(jù)發(fā)生部位對(duì)遠(yuǎn)端造成血供影響選擇不同的方式，保守治療，血管結(jié)扎術(shù)、血管修復(fù)術(shù)、斷端吻合術(shù)、血管移植術(shù)、介入治療[2]。參考文獻(xiàn)郭學(xué)利等，17例四肢創(chuàng)傷性TFA的外科治療，中華創(chuàng)傷雜志，2006.12:891—892.劉英信等，創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤外科治療經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，中華創(chuàng)傷雜志2002，12，118-1199

【摘要】目的研究應(yīng)用吻合小隱靜脈的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣改進(jìn)法修復(fù)小腿下1／3及足踝部軟組織缺損患者19例，重建皮瓣感覺(jué)功能的臨床效果。方法 2002年9月～2008年5月，對(duì)小腿下1／3及足踝部軟組織缺損19例，。均應(yīng)用吻合小隱靜脈腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣改進(jìn)法修復(fù)，切取皮瓣范圍6cm×4cm～16cm×12cm。結(jié)果術(shù)后19例皮瓣全部成活；隨訪8～32個(gè)月,平均24個(gè)月,皮瓣質(zhì)地優(yōu)良,外觀及皮瓣感覺(jué)功能良好，結(jié)論吻合小隱靜脈的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣改進(jìn)法質(zhì)地良好，神經(jīng)重建后可恢復(fù)部分感覺(jué)，血供豐富,靜脈血回流通暢，切取簡(jiǎn)便，成活率高，，是修復(fù)小腿下1／3及足踝部軟組織缺損較為理想的皮瓣。關(guān)鍵詞：小隱靜脈腓腸神經(jīng),皮瓣改進(jìn)法,軟組織缺損【Abstract】ObjectiveTo report the results of reversed sural neurovascularfascio cutaneous island flap in clinical application.Methods From March 2002 toMay 2008，19patients with soft tissuedefects around the heel，malleolus，achilles tendon and the low 1/3 part of anterior tibialwere reconstructed by use of reversed sural neurovascular fascio -cutaneousisland flap，including 20 cases oftraumatic defects，8 cases of chronic ulcer and 4cases of scar tissue.Thesizes of the flaps used ranged from 16cm×12cm to 6cm×4cm.Results The flaps totally survivedin 30 patients，the distal part necrosed andsecondary free-skin graft were further conducted in 2 cases.All soft tissuedefects were repaired and their accompanied bone and tendon exposurehealed.Their appearance and function were satisfactory after an average of ayear follow-up (ranged from 5 to 2 years).Conclusion This kind of flap had reliable bloodsupply and convenient in design and dissesction and had the character ofavoidance of the major arteries.It was satisfactory in repairing the softtissue defects around the heel，malleolus，achilles tendon and the low 1/3 part of anteriortibial.【Keywords】sural nerve；flaps；soft tissuedefect；小腿中下段及足踝部軟組織少，組織伸縮性差，外傷后易造成軟組織缺損，骨骼、肌腱、神經(jīng)外露，脛前及足踝部特有的解剖結(jié)構(gòu)在創(chuàng)傷后易出現(xiàn)脂肪液化、感染及皮膚壞死，骨外露，處理不當(dāng)會(huì)致骨壞死及慢性骨髓炎，此處的軟組織缺損修復(fù)一直是困擾骨科醫(yī)師的難題。1992年Masquelet［1］報(bào)道了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用，為治療此處的組織缺損提供了一種全新的選擇。這類皮瓣質(zhì)地良好，神經(jīng)重建后可恢復(fù)部分感覺(jué)，靜脈血回流通暢，切取簡(jiǎn)便，成活率高，不損傷主要血管等諸多優(yōu)點(diǎn)。我們自2002年9月～2008年5月應(yīng)用吻合小隱靜脈的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣改進(jìn)法修復(fù)小腿下1／3及足踝部軟組織缺損19例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下；1臨床資料1.1一般資料本組19例，男12例，女7例。年齡18～65歲，平均42歲。車禍傷10例，擠壓傷3例，燒傷3例，慢性潰瘍1例，瘢痕松解術(shù)后2例。均為小腿下1／3及足踝部軟組織缺損。其中8例伴有不同程度的骨及肌腱外露，4例伴有感染。皮瓣均逆行切取，范圍6cm×4cm～16cm×12cm。1.2手術(shù)方法先行清創(chuàng)術(shù)、抗感染等處理，直至創(chuàng)面完全清潔后再行手術(shù)。術(shù)前依據(jù)受區(qū)缺損面積及蒂部所需長(zhǎng)度沿腓腸神經(jīng)行程任意設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣蒂長(zhǎng)度等于皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至軟組織缺損近端的距離。創(chuàng)面設(shè)計(jì)好供區(qū)皮瓣：以腘窩中點(diǎn)至外踝、跟腱中點(diǎn)連線作為皮瓣的軸心線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝上5.0～7.5cm，上界位于腘窩橫紋下約4.0～9.0cm，寬度不超過(guò)小腿內(nèi)外側(cè)中線，在中軸線兩側(cè)依創(chuàng)面區(qū)缺損面積大小設(shè)計(jì)劃出供區(qū)皮瓣，測(cè)量從營(yíng)養(yǎng)血管穿出點(diǎn)至缺損部位最遠(yuǎn)端的距離并依次確定血管蒂的長(zhǎng)度。術(shù)中避免使用止血帶，使用結(jié)扎或電凝止血，先行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、清除失活組織及瘀痕組織，修剪創(chuàng)面皮膚邊緣使之規(guī)則，分別探測(cè)到受區(qū)靜脈及神經(jīng)分支以備用，在皮瓣近端切開皮膚，同時(shí)設(shè)計(jì)一小C形皮瓣，動(dòng)脈穿支應(yīng)在C形皮瓣內(nèi)，切開皮下至深筋膜，深筋膜與皮膚固定數(shù)針，切開皮瓣蒂部皮膚緊貼皮下游離，確定腓腸神經(jīng)小隱靜與營(yíng)養(yǎng)血管包含于蒂內(nèi)，，在神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)血管兩側(cè)保留約3cm左右皮下組織，以確保小隱靜脈神經(jīng)及淺靜脈及伴行血管的完整性，切斷近端皮神經(jīng)，結(jié)扎切斷伴行血管及淺靜脈，于筋膜下掀起皮瓣至踝上5.0～7.5cm處。，皮瓣旋轉(zhuǎn)后，將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面皮膚切開，將C形皮蒂與切口皮緣縫合，采用明道將皮瓣翻轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移至受區(qū)。對(duì)于受區(qū)軟組織缺損面積較大者，設(shè)計(jì)皮瓣先滿足軟組織缺損處有關(guān)節(jié)、骨或跟腱等暴露者，剩余軟組織缺損較少者，取同側(cè)大腿中厚皮片修復(fù)，打包固定，同時(shí)以此中厚皮片修復(fù)供區(qū)缺損。在顯微鏡下將皮瓣內(nèi)的小隱靜脈與受區(qū)皮下靜脈作端端吻合，神經(jīng)端端吻合1.3結(jié)果術(shù)后19例皮瓣全部成活，軟組織缺損均修復(fù)，伴隨骨、肌腱外露均覆蓋，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。小隱靜脈與脛后靜脈端側(cè)吻合10例，與足底內(nèi)側(cè)靜脈端側(cè)吻合6例，與內(nèi)踝前靜脈吻合3例，腓腸神經(jīng)與脛后神經(jīng)端側(cè)縫合11例，與足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)縫合5例，與足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)神經(jīng)縫合3例。術(shù)后19例皮瓣經(jīng)8個(gè)月～32月平均24月隨訪，均有一定程度的感覺(jué)恢復(fù)。外觀良好，術(shù)后20周進(jìn)行感覺(jué)功能評(píng)定，按英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（BMRC）提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行感覺(jué)功能評(píng)定S211例，S2+ 5例，S3例；供體神經(jīng)功能無(wú)明顯影響；其中16例皮瓣質(zhì)量良好，踝關(guān)節(jié)功能良好，3例功能鍛煉不配合及過(guò)早下床行走后皮瓣彈性較差，踝關(guān)節(jié)功能受限。2討論2.1應(yīng)用解剖腓腸神經(jīng)由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓淺神經(jīng)交通支在外踝上15cm處匯合而成。皮神經(jīng)有多源而恒定的血液來(lái)源，動(dòng)脈呈階段性分布，相互之間有廣泛的吻合，其近側(cè)部由知名動(dòng)脈發(fā)出伴行動(dòng)脈，外徑粗，蒂長(zhǎng)與神經(jīng)干伴行較長(zhǎng)距離，腓腸神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈來(lái)自腓動(dòng)脈的肌皮支，平均有3支，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓神經(jīng)交通支則由發(fā)自動(dòng)脈肌皮支、脛后動(dòng)脈肌皮支、脛動(dòng)脈的皮支和腓腸內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈等5支動(dòng)脈發(fā)出的動(dòng)脈供血，但其管徑較腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管為細(xì)。Masquelet認(rèn)為［1］：盡管這些小動(dòng)脈本身的供血范圍有限，僅營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的一段，但許多穿支小動(dòng)脈通過(guò)分支的相互吻合，形成縱向的交織血管網(wǎng)，顯著地?cái)U(kuò)大了供血范圍和距離，對(duì)長(zhǎng)段皮神經(jīng)及皮膚進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)。故皮瓣共有4套供血系統(tǒng)：（1）腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管；（2）小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管；（3）腓動(dòng)脈穿支；（4）踝關(guān)節(jié)周圍血管網(wǎng)。因此應(yīng)盡可能保護(hù)好這些供血系統(tǒng)。鐘世鎮(zhèn)等［2］則認(rèn)為：在腓腸神經(jīng)走行中，有兩條縱行的血管網(wǎng)伴行，一條是腓腸神經(jīng)旁的節(jié)段血管形成的鏈狀吻合，另一條是神經(jīng)內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)血管形成的吻合網(wǎng)。每一血管網(wǎng)都發(fā)出分支與相鄰的筋膜血管網(wǎng)形成吻合，這些豐富的血管吻合網(wǎng)，是腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。2.2皮瓣及C形皮蒂的設(shè)計(jì)皮瓣掀起后，其皮膚、皮下脂肪及深筋層還有一定的厚度，具有一定的伸縮性，因此，所取皮瓣面積應(yīng)較缺損區(qū)大10%～15%［3］，才能很好修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣蒂的長(zhǎng)度，應(yīng)等于或略長(zhǎng)于從皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到軟組織缺損近端的距離。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的選擇在皮瓣設(shè)計(jì)中十分重要。保證皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)有豐富的血管吻合，是皮瓣成活的關(guān)鍵。若旋轉(zhuǎn)點(diǎn)太靠近端，皮瓣的切取面積有限，軟組織缺損區(qū)遠(yuǎn)端難以修復(fù)；若皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)太靠遠(yuǎn)端，則皮瓣可能因其蒂部血管吻合支不豐富而導(dǎo)致失敗。C形皮蒂內(nèi)豐富的血管吻合網(wǎng)動(dòng)脈穿支，逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不宜低于外踝上5.0cm。2.3皮瓣切取中注意的問(wèn)題（1）深筋膜層有效的保護(hù)是確保皮瓣成活的關(guān)鍵。皮瓣切取前，先找到腓腸神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)血管及小隱靜脈，切取時(shí)皮瓣邊緣皮膚應(yīng)與深筋膜縫合固定，以免皮膚與深筋膜脫套而影響皮瓣血供。AL-Qattan［4］在腓腸神經(jīng)兩側(cè)還帶上一層肌袖以便更好地保護(hù)位于深筋膜層的肌皮支。（2）皮瓣深筋膜蒂切取的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近，深筋膜蒂的寬度對(duì)皮瓣的血供尤其重要。皮瓣蒂部應(yīng)保持3.0cm左右寬的皮下組織，以保護(hù)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管免受損傷，同時(shí)增加了皮下組織血管對(duì)皮瓣的血供并有利于靜脈回流。（3）皮瓣旋轉(zhuǎn)后蒂部處理逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣要求其蒂部有較大的旋轉(zhuǎn)度，常要達(dá)180°。若皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近帶有較寬的皮蒂，則旋轉(zhuǎn)較困難，或旋轉(zhuǎn)時(shí)浪費(fèi)蒂部長(zhǎng)度太多，致使缺損區(qū)遠(yuǎn)端難以修復(fù)。在與皮瓣相連部的深筋膜蒂上帶一小條C形皮蒂，即不影響蒂部旋轉(zhuǎn)，又能很好地覆蓋旋轉(zhuǎn)后的深筋膜，使深筋膜不至于修復(fù)不好或縫合后壓力過(guò)大影響血運(yùn)。（4）脛前創(chuàng)面可經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移，踝部組織松動(dòng)性小，且皮瓣的逆行轉(zhuǎn)位時(shí)，蒂部容易扭轉(zhuǎn)或折疊而影響血供，借助明道轉(zhuǎn)移可防止暗道通過(guò)時(shí)血管蒂受壓。C形皮蒂可以改善血管蒂皮膚張力2.4皮瓣靜脈回流逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣的靜脈回流，一直是人們關(guān)注的問(wèn)題。影響皮瓣成活的關(guān)鍵因素是皮瓣靜脈回流充分與否，以下方法可以不同程度地改善皮瓣的靜脈回流，對(duì)皮瓣的成活具有積極意義：（1）將皮瓣近端的小隱靜脈與受區(qū)近側(cè)一條向心性回流靜脈吻合；（2）術(shù)后若皮瓣腫脹明顯，可在皮瓣遠(yuǎn)端切開皮膚，對(duì)皮瓣進(jìn)行臨時(shí)性放血；（3）皮瓣縫合時(shí)避免張力過(guò)大，針距可大些，皮瓣下放置引流片，以利于組織液滲出；（4）術(shù)后患肢抬高，利于靜脈、淋巴液回流；減輕皮瓣腫脹2.5小腿及足踝部嚴(yán)重創(chuàng)傷的修復(fù)對(duì)于嚴(yán)重的小腿下1／3及足踝部軟組織缺損或合并有多發(fā)性骨折，缺損范圍大，組織挫傷嚴(yán)重，可先行骨折固定以重建骨支架，部分創(chuàng)面清創(chuàng)植皮以縮小創(chuàng)面，Ⅱ期予皮瓣覆蓋骨、肌腱外露部及充填組織缺損。對(duì)合并有骨缺損，單純以皮瓣、肌皮瓣修復(fù)、術(shù)后功能重建欠滿意。用帶骨的復(fù)合組織瓣修復(fù)并取得了較好的療效［4］。2.6吻合小隱靜脈的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣改進(jìn)法的優(yōu)缺點(diǎn)該皮瓣不犧牲小腿重要血管，靜脈血回流通暢，，尤適于主要血管有傷的情況，C形皮蒂可以保護(hù)血管吻合網(wǎng)動(dòng)脈穿支，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可在一定范圍內(nèi)靈活調(diào)整，皮瓣切取范圍大、安全，皮瓣動(dòng)、靜脈循環(huán)平衡，抗感染能力強(qiáng)。皮瓣在深筋膜下切取，位置表淺，操作簡(jiǎn)單，而且在腓腸神經(jīng)與周圍皮神經(jīng)端側(cè)或端端吻合后，可以恢復(fù)足跟負(fù)重區(qū)的感覺(jué)功能，這對(duì)于站立行走尤為關(guān)鍵。有時(shí)切取較大皮瓣時(shí)蒂部需要適當(dāng)加寬，有時(shí)稍顯臃腫，此外需要犧牲一條皮神經(jīng)，對(duì)足背外側(cè)感覺(jué)有一定影響。［1］ Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of thesensitive supergicial nerves anatomic study and clinical experience in theleg.Plast Reconstr Surg，1992，89：115-117.［2］鐘世鎮(zhèn)，徐永清，周長(zhǎng)滿，等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎(chǔ)及命名［J］.中華顯微外科雜志，1999，22(1)：3739.［3］李軍，徐永清，徐小山，等.逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2004，18(3)：190.［4］王劍利，付興茂，張祚勇，等.用皮瓣與帶血管髂骨組合移植修復(fù)足跟骨及軟組織缺損.中華顯微外科雜志，2001，24（2）：175-176